肺霉菌病MSCT诊断讲义

1、肺霉菌病MSCT诊断2008 7 302008 7 142008 7 242008 8 5SLE患者变化快实变 +中心低密度+晕征空洞霉菌 哪种霉菌？随着使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂使用的增加，接受放、化疗治疗的肿瘤患者及老年患者的增多，侵入性操作增多，医院内霉菌感染有增加趋势，其中肺霉菌感染病例在日常诊断中受到了关注。 霉菌侵入肺组织后，在不同时期有不同的病理表现，所以在CT上也形成不同的表现。由于CT密度分辨率较高，能很好观察病变的细微之处，对临床诊断有较大的帮助。但是最后的诊断仍需结合临床资料，痰培养和纤维支气管镜及病理学检查。致病菌有 着色霉菌属: 如曲霉菌 ，新型隐球菌 ，

2、放线菌 ;念珠菌属:如白色念珠菌 ，毛霉菌 ，球孢子菌； 肺曲霉菌病 病理：曲霉菌侵袭并破坏肺小血管和/或支气管而引起的出血性肺梗塞。 早期CT表现：结节+加晕征（halo sign）+楔形实变。也可只有结节+晕征（halo sign）肺曲霉菌病 绕有晕征的结节影：晕征在CT图象上表现为围绕结节周围的略低于结节而又高于实变密度的环行带状区，不典型时表现周围模糊毛糙。其病理基础是出血性肺梗塞引起结节中心的凝固性坏死，相邻肺泡出血使结节周围可见出血性边缘。肺曲霉菌病楔型实变影：表现以胸膜面为基底的节段性实变影，边缘模糊，与栓塞性肺梗塞相似，其病理基础为出血性。也有分为：寄生性曲霉菌病，侵袭性曲霉菌

3、病，过敏性支气管曲霉菌病，以及慢性坏死性曲霉菌病。寄生性肺曲霉菌病典型表现：肺空洞或空腔内球形内容物（菌丝形成游离状态的曲菌球）伴有“空气新月征”（曲菌球与空腔壁形成的新月状或环行透亮影），可钙化，密度可均匀，可活动，改变体位可见内容物位置改变，也可粘连，改变体位位置则不变）邻近胸膜肥厚是本病最早期的表现。侵袭性肺曲霉菌病吸入或血型播散多发生于免疫缺陷患者，尤其容易发生在白血病和淋巴瘤患者。属于机遇性感染。主要病理改变为炎症，侵犯血管时可引起血栓形成或出血性肺梗塞。也可发生肺脓疡，慢性可发生肉芽肿。CT影像表现支气管肺炎样改变。空气半月征-结节状浸润周围新月状或环形空洞。结节加周围晕征变态反应

4、性支气管肺炎抗原引起。嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成支气管壁炎症，增厚，扩张或黏液栓。过敏性支气管炎(曲菌所致)CT主要表现：支气管扩张/或黏液阻塞，肺外带实变或毛玻璃样改变,肺膨胀不全。 病例12006 11 确诊为B细胞白血病2007 1 肺正常 2008 1因发热行CT检查（咳出物） 见大量炎细胞坏死，伴查见霉菌。晕征新月征2007 1 肺CT显示肺正常2008 1 右肺上叶可见大片状密度增高影，边缘模糊，其内可见支气管气像，病灶内见多发空洞； 右肺中叶及右肺下叶可见多发结节状密度增高影，其内可见空洞影，部分空洞内见结节状密度增高影，呈空气半月征。2008 1 纵隔窗所见 右肺上叶可

5、见大片状密度增高影，边缘模糊，其内可见支气管气像，病灶内见多发空洞； 结节中间坏死新月征病理显示:肺坏死，脓肿及巨细胞肉芽肿形成病例2病例2新月征纵隔窗 所见,空洞,霉菌球以及新月征（右上肺）支气管慢性炎症伴支气管扩张症。 真菌感染伴坏死，脓肿及巨细胞肉芽肿形成。 特殊染色：PAS及六胺银染色查见真菌（考虑曲菌）。 免疫组化：CK（-），CD68巨细胞（+）。病理所见双肺多发结节灶伴空洞形成，空洞内可一结节影，考虑结核空洞合并曲霉菌感染曲菌球+新月征病例4 曲菌球+新月征位于前方可能为粘连所致病例5曲菌球（粘连于上壁）+新月征（位于后方）病例6病例8 （175450） 男 84 反复咳嗽咳痰5

6、年诊断慢性阻塞性肺病,伴肺感染(真菌+细菌) 胸膜活检见霉菌丝检验科:白色假丝酵母样真菌2mm层厚显示多发小支气管扩张高分辨CT所见支气管扩张 支气管壁炎症，增厚，扩张或黏液栓过敏性支气管炎(曲菌所致？同上病例 :多形态影像征象结节及周围条索影 ，支扩,毛玻璃影伴有局限性胸膜粘连，增厚结节胸膜粘连支扩肺隐球菌病为新型隐球菌感染引起。多为吸入。病理改变早期为胶样病变,晚期为肉芽肿形成,以及纤维界缔组织病变。炎症可自行吸收或形成肉芽肿，可有干酪或非干酪性坏死。肺门，纵隔以及胸膜均可受累。可同时侵犯脑和脑膜。CT表现 孤立性或多发性肺结节或肿块(肺球形梗死,脓肿坏死),结节周围也可以出现晕征、空洞、

7、空气新月征比较曲菌病少见，部分病灶还可以显示为“鸟巢征”（病灶内的坏死灶）。 单叶段或多叶段实变(大血管血栓形成后引起的出血性肺炎,或肺梗死出血)伴中心低密度灶;支气管炎不常见。比较少出现钙化和干酪性坏死。实变(大血管血栓形成后引起的出血性肺炎,或肺梗死出血)伴中心低密度灶肺窗 多发结节 、空洞均位于胸膜下。病例1胸膜下纵隔窗 多发结节 、空洞均位于胸膜下。病例1（肺穿刺活检）慢性肉芽肿性炎症，结合组织化学染色结果PAS（+）、抗酸（-），考虑霉菌感染（隐球菌） 病例2 男 72（左上肺穿刺活检组织）炎性肉芽，真菌感染， 隐球菌病。特殊染色：PAS（+），Grocott环六亚甲基四胺（+）裂隙

8、征病例3 （右肺下叶背段）慢性肉芽肿性炎症，真菌感染（隐球菌病）。 特殊染色：PAS（+），环六亚甲基四胺银染色（+），抗酸染色（-）结节 晕薄层肺放线菌病 病理： 慢性化脓性炎症，及肉芽肿形成。可累及胸膜引起脓胸，或胸壁受累形成瘘管。影像两肺多发小片影，下肺多见 ，也可大片实变， 可见小空洞影 ，肉芽肿形成结节或肿块 ，肺门纵隔淋巴结增大。下肺 肿块样密度增高影，伴局部胸膜增厚下肺 肿块样密度增高影，伴局部胸膜增厚病灶内并见点状钙化影 病理见：（右下肺）支气管扩张伴有间质性肺炎及查见霉菌（放线菌 ）感染，微脓肿形成。 特殊染色：PAS（+）。放线菌243917放射菌（右中肺穿刺）霉菌病（放线

9、菌可能）伴肺泡间隔增宽，纤维组织增生，多量淋巴、浆细胞浸润。组织化学染色结果：PAS、六胺银：阳性。念珠菌属:如白色念珠菌 ，毛霉菌 ，球孢子菌白色念珠菌属主要为白色念珠菌，为存在于正常人口腔、呼吸道的菌。血源感染时可以出现粟粒大小，中心有坏死的结节，急性炎症等改变。如为气源性，则为支气管炎表现。 影像表现多发,边界清楚的结节(结节为血栓所致血管壁凝固性坏死)，周围伴有晕征”,(晕征是梗塞周围的水肿和出血), 可伴有“树芽征” （充满炎症渗出的细支气管），实变,磨玻璃样改变(肺泡出血、渗出及肺泡水肿、弥漫性肺泡间隔和透明膜增厚), 空洞、空气新月征和淋巴结肿大比较罕见。肺毛霉菌病比较少见。属于

10、机遇性感染。病理上具有侵犯血管和淋巴管引起血栓形成，梗塞和组织坏死的倾向。还可出现肺出血，水肿，炎性渗出。 病例1肿块样密度增高影，形态不规则，内见含气的空泡征边缘长毛刺穿刺活检（右肺）肺毛霉菌病伴淋巴间质性肺炎病例1纵隔窗肿块样密度增高影，形态不规则 芽孢真菌性肺炎 芽孢真菌性肺炎 ，肺表现局部境界不清晰的斑片状或小结节，或弥漫性肺改变 。弥漫肺病变可以快速进展，血型的粟粒播散可导致ARDS发生。 纤维化纵隔炎症，咽喉支气管内侵犯也见报道。感染可自限或慢性或进展。 病例1平扫右上肺散在斑片状及结节状密度增高影， 密度不均，边缘模糊，病灶近胸膜下，伴局限胸膜反应性增厚， 结节平扫CT值约60H

11、U，增强后轻度强化动脉期CT值约90HU，实质期CT值约70HU，延迟后CT值约70HU； 病例1增强后处理病例1陈XX（ 肺穿刺活检组织）慢性肉芽肿性炎症，考虑真菌感染（ 球孢子菌）。 特殊染色：病原体PAS（+），6-氨银（+）。钙化形态不规则的团块状（右肺）慢性真菌性肉芽肿性炎症，考虑球孢子菌病。免疫组化染色结果： PAS、六胺银：阳性。 抗酸染色：阴性。病例2 陈XX / 手术/病理（左下肺）肉芽肿性炎症伴真菌感染（球孢子菌）。 特殊染色：六胺银（+），PAS（+），抗酸染色（-）。病例3实变征象加胸膜肥厚斜裂向前外膨隆不规则肿块状远离病灶的胸膜增厚后处理图见内有肺空洞低密度，胸膜粘连

12、07 7（左下肺穿刺活检）慢性肉芽肿性炎症，考虑真菌感染（球孢子菌感染）。 特殊染色：PAS（+）。多处点状钙化病例冻后及冻余石蜡报告：（右肺中叶结节）真菌感染性肉芽肿（球孢子菌病）。 特殊染色：PAS（+），六胺银染色（+），粘液卡红（+）。增强后结节强化组织胞浆菌病 国内少见。主要侵犯网状内皮系统，病理 开始为组织增生，中心干酪样坏死，周围肉芽。最后纤维化或钙化。 影像表现有三型：肺炎型 ：斑片状阴影或实变阴影；进展型 ： 肺内结节性病灶，类似于结核球，球形病灶呈特征性的分层结构伴中心龃齿样缺损。并有钙化沉积于各层与中心部位。粟粒型表现 类似粟粒型肺结核，但病灶更大，愈合后可产生“霰弹样”

13、钙化。男 33 AIDS患者 类似粟粒型肺结核，但病灶更大，没有典型的粟粒型肺结核均匀分布男 33 AIDS患者 类似粟粒型肺结核，但病灶更大，青霉菌感染马尔尼菲青霉菌病是由于马尔尼菲青霉菌感染所引起少见深部真菌病 。 常继发于艾滋病，极易误诊。大多数青霉菌不致病，仅为马尔尼菲青霉菌可引起人类播散性和进行性感染，即马尔尼菲青霉菌病。 主要累及肺、肝、淋巴结、皮肤、骨髓肾、脾等易引起菌血症。临床表现缺乏特征性，易与其它机遇性感染（如组织胞浆菌、肺结核）相混淆。影像学表现有许多迥异之处，常造成诊断上困难和治疗的延误。确诊主要依据标本中分离出马尔尼菲青霉菌。肺部多发小结节状影结节伴空洞形成纵隔淋巴结

14、肿大 纵隔内淋巴结肿大者多见。 病灶亦分布多位于背侧及肺底部，考虑马尔尼菲青霉菌病原菌与体位和血流灌注有关。 AIDS合并青霉菌感染病例1病例1青霉菌感染病例2小结肺部是真菌感染的好发部位。有作者提出肺部霉菌感染的诊断标准：使用抗菌素、肾上腺皮质激素或抗肿瘤药物治疗过程中，出现肺部感染的临床症状，X线显示肺部阴影，痰霉菌培养阳性，经抗霉菌治疗后临床症状及体征消失或好转者。小结肺部霉菌感染鉴别诊断主要应与结核、肺癌、炎性假瘤鉴别,尤其当结节灶伴坏死时。粟粒性病变应与粟粒结核鉴别。有些病例最后需要穿刺活检查获得病例诊断，甚至连病理诊断都有一定限度。 ， 祝会议圆满成功！ 间质性肺炎88117男25

15、 右肺上叶可见斑片、索条结节状密度增高影，边缘尚清，其内可见透亮空洞影，空洞内可见一结节样高密度影，CT值为41Hu，大小为2cmX1cm， 右肺下叶背段现可见小片状密度增高影，边缘模糊； （肺穿刺活检组织）慢性肉芽肿性炎症，结核不能排除，请结合临床诊断。慢性肉芽肿性炎症 郑XX女52（左下肺叶后基底段）轻度间质性肺炎，送检物中见少量真菌孢子（六胺银法染色呈棕黑色，PAS法染色呈紫红色）。06 1107 7吴XX男39（左肺穿刺组织）镜下见肺泡腔见多量炎性渗出物（纤维蛋白及中性粒细胞），肺泡腔弥漫实变，肺泡上皮增生，符合肺炎改变（大叶性肺炎可能性大）。右上肺可见少许索条状高密度影，边缘清楚；左

16、肺下叶背段及后段可见斑片状、斑点状高密度影，边缘较模糊，余肺未见明显实质性病变，气管及各叶段支气管腔通畅，纵隔内未见明显肿大的淋巴结，无胸水征。大叶性肺炎06 206 606 206 606 1210D蔡XX男70（左肺）穿刺组织镜下肺间质增宽并见慢性炎症细胞浸润及纤维化，肺泡腔内见纤维素、巨噬细胞，肺泡上皮增生，符合间质性肺炎。间质性肺炎磨玻璃影治疗后半年164066张XX女43（肺穿刺组织）肺泡壁增宽，肺间质中见慢性炎症细胞浸润，肺泡腔见噬细胞，符合间质性肺炎。间质性肺炎07 607 1林振善男58（右肺穿刺活检组织）肉芽肿性炎症伴间质性肺炎，请结合临床。（右肺）肺毛霉菌病伴淋巴间质性肺炎2月后毛霉菌性肺炎 肺科医院提供2006 7肺透亮度增强，可见多发肺大泡影；双肺可见散在片状、斑片状密度增高影，边缘模糊，以右肺上叶、右肺中叶、左肺上叶舌段及左肺下叶明显，右中肺可见支气管气像，气管、支气管通畅，纵隔内可见多发淋巴结影，部分直径大于1cm，双侧胸膜可见局限性增厚，未见胸水征，主动脉及冠状动脉可见钙化影，扫及右膈面抬高，胆