急性肾衰竭和急性肾损伤讲义

1、急性肾衰竭和急性肾损伤 作者：管向东单位：中山大学附属第一医院第七章 重症监测治疗与复苏第一节 重症监测治疗第二节 心肺脑复苏第三节 急性肾衰竭与急性肾损伤第四节 急性肝衰竭急性肾衰竭与急性肾损伤第三节急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发病率和死亡率一直居高不下，每年百万人口中有20003000人发病，200300人需要肾脏替代治疗；尤其是在ICU，需要肾脏替代治疗的病人达4%5% 按照RIFLE分级，有2/3的ICU病人会发生AKI。Ostermann对4万余名ICU病人进行回顾性分析，发现AKI的发病率达35.8%，其中RIFLE分级为风险、损伤和衰竭的病人死亡

2、率分别为20.9%，45.6%和56.8% 外科学（第9版）一、急性肾损伤流行病学急性肾衰竭( acute renal failure, ARF) 是指短时间（几小时至几天）内发生的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率（ glomerular filtration rate, GFR）下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征 近年来医学界建议将ARF归类于急性肾损伤 外科学（第9版）二、概 念肾的结构1.大出血、大量失液、液体向第三间隙转移、过度利尿等 急性血容量不足2.充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常等 心排出量降低3.严重脓毒症、过

3、敏反应、肝肾综合征等 有效循环血量减少或重分布4.肾血管病变或药物等因素 肾血管阻力增加 肾脏低灌注，肾小球滤过率 急性肾小管坏死外科学（第9版）三、病因和分类（一）肾前性1.大出血、 脓毒性休克、血清过敏反应等 肾缺血2.氨基糖苷类抗生素、重金属、放射显影剂、有机溶剂、生物类毒物等 肾毒性 肾实质性急性病变，急性肾小管坏死最常见外科学（第9版）三、病因和分类（二）肾性1.双侧肾、输尿管以及盆腔肿瘤压迫输尿管 梗阻以上部位的积水2.膀胱内结石、肿瘤，前列腺增生、前列腺肿瘤和尿道狭窄 双侧上尿路积水 尿路梗阻 肾功能急剧下降外科学（第9版）三、病因和分类（三）肾后性少尿或无尿后的714天，如24

4、小时内尿量增加至800ml以上，即为多尿期开始。多尿期早期仍存在氮质血症及水电解质失衡状态，后期血尿素氮、肌酐开始下降，则病情好转 外科学（第9版）四、临床表现（二）多尿期（三）恢复期肾小球滤过功能多在36个月内恢复正常，少数病例可转变为慢性肾功能不全 外科学（第9版）五、实验室检查1.血液检查：血常规检查，动态监测血清酸碱与电解质水平，动态监测血尿素氮、肌酐和肌酐清除率 2. 尿液检查3.AKI早期诊断标记物：Cystatin C 、KIM-1、NGAL、IL-184.肾穿刺活检：通常用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭，如肾小球肾炎、血管炎、过敏性间质性肾炎等 肾功能在48小时内突然减

5、退，肌酐绝对值升高 0.3mg/dl（26.5mol/L），或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/（kgh），持续时间6小时 外科学（第9版）（一）AKI 诊断标准六、诊断及鉴别诊断外科学（第9版）（二） RIFLE分期诊断标准分 级Scr 或GFR尿 量危险期（risk）Scr 增至基础值1.5 或GFR 下降25%0.5ml/（kgh）6h损伤期（injury）Scr 增至基础值2 或GFR 下降50%0.5ml/（kgh）12h衰竭期（failure）Scr 增至基础值3 或GFR 下降75%，或Scr4mg/dl（350mol/L），且急性增加至少0.5mg/dl（44

6、mol/L）0.3ml/（kgh）24h或无尿12h肾功能丧失期（lost）肾功能完全丧失(需要RRT4周）终末肾病期（end）肾功能完全丧失3个月六、诊断及鉴别诊断外科学（第9版）（三） AKIN分期标准分期血清肌酐标准尿量标准1期绝对值升高0.3 mg/dl 或相对升高50%0.5ml/（kgh）（时间6h）2期相对升高200%300% 0.5ml/（kgh）（时间12h）3期相对升高300%或在4.0mg/dl 基础上再急性升高0.5mg/dl少尿0.3ml/（kgh）24h或无尿12h六、诊断及鉴别诊断外科学（第9版）（四） KDIGO的分期标准分期血清肌酐标准尿量标准1期升高0.3

7、mg/dl(26.5mol/L)；增至基础值1.51.9倍尿量0.5 ml/（kgh），持续612h2期增至基础值2.02.9倍尿量0.5 ml/（kgh），持续12h3期升高4.0mg/dl（353.6mol/L）；增值基线3倍及以上；或者启动RRT；或者病人18岁，估计eGFR降低到35ml/（min1.73m2）尿量1.020500350尿钠含量mmol(mEq)/L20尿/血肌酐比值406.5mmol/L或心电图呈高血钾图形时，应紧急实施血液净化治疗 代谢性酸中毒：血碳酸氢盐浓度15mmol/L时，予以补碳酸氢钠 （一）少尿期治疗七、 治 疗外科学（第9版）3.营养支持 如病情允许，肠

8、内营养是首选营养支持途径 对于未接受肾脏替代治疗者，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡 （一）少尿期治疗七、 治 疗肠内营养途径外科学（第9版）4.控制感染 积极处理感染灶 采取各种措施预防导管相关性感染 选择抗生素注意避免肾毒性和含钾制剂，并根据药代动力学和药效学调整用量和用法 （一）少尿期治疗七、 治 疗外科学（第9版）5.肾脏替代治疗： 血液透析、 血液滤过、 连续性肾脏替代治疗、腹膜透析（一）少尿期治疗七、 治 疗透析机腹膜透析示意图外科学（第9版）（二）多尿期治疗1.维持水、电解质和酸碱平衡2.控制氮质血症3.治疗原发病4.防治各种并发症七、 治 疗外科学（第9版）1.维持肾脏灌注压：维持适当心输出量、平均动脉压和血管容量，保证肾灌注 2.避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类抗生素