基层医疗机构专项督查检查表

1、 基层医疗机构医院感染管理督导检查表（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 评分： 检查组长签字： 1.1医疗机构性质 公立 非公立 营利 非营利1.2医疗机构类别 社区卫生服务中心 乡镇卫生院1.3床位设置 编制床位数： 张 实院开放床位数： 张类别检查内容扣分依据实得分1.医院感染管理工作情况(20分)1.1（4分）医院感染管理组织：100张床位以上应设置医院感染委员会和独立医院感染管理部门；100张床位以下，应当制定分管医院感染管理工作的部门及负责人；一项未设置扣4分。 1.2（6分）工作制度与岗位职责：查看医院感染管理相关职责与工作制度，应至少含包含：医

2、院管理专（兼）职人员职责；消毒隔离制度；清洁制度；无菌操作制度；安全注射制度；手卫生制度；抗菌药物使用管理制度；医院感染监测、报告制度；医院感染暴发报告制度；职业安全防护制度；一次性医疗用品安全使用制度；医疗废物管理制度；缺一项扣1分；制度未结合本机构实际，扣1分，扣完为止。 1.3（5分）医院感染督导检查：按照制度和流程定期对各科室实施监督检查、有检查记录；未开展此项工作扣2分；检查记录不齐全，缺乏整改措施或未能体现持续改进，一项不规范扣1 分。1.4（5分）医院感染培训：开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划，培训相关材料齐全，2次/年。本机构专兼职人员接受过上级单位医院感染知识培训，

3、至少1次/年。抽查2名医务人员培训效果，一项不满足，扣1分，扣完为止。2.治疗室、换药室、注射室（20分）2.1 （4分）布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚；无菌物品专柜存放，环境清洁；无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品，标识清楚；无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内使用；抽出药液注明开启日期和时间，开启后放置时间不超过2小时；启封抽吸溶媒注明开启日期和时间，超过24小时不得使用；一项不合格扣 1分，扣完为止。2.2（4分）耐热、耐湿器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌，必须达到医疗机构消毒技术规范要求的处置方式，可重复使用器械、器具及物品（如湿化瓶、呼吸气囊、剪刀、镊子

4、、干罐等、压脉带）的消毒或灭菌应遵循医疗机构消毒技术规范及说明书要求。一项不符合规范扣1分，扣完为止。2.3（4分）使用中消毒剂应有配制时间或起止时间、配制人、配制浓度、浓度监测等；盛放皮肤消毒剂的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加；一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天；一项不规范扣1分，扣完为止。2.4（4分）配备足够手卫生设施（洗手液、手消液、干手设施、六步洗手图），现场查看手卫生依从性，如未能现场查看手卫生可提问1名医护人员，手卫生时机和演示六步洗手法，一项不规范扣1分，扣完为止。2.5（4分）

5、消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件；配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机），使用和监测记录完整，一项不规范扣1分，扣完为止。3.消毒供应室（20分）3.1（4分）分区明确，布局流程合理，标识清楚，无菌物品存放条件符合要求；对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心（室）负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应；一项不规范扣1分，扣完为止。3.2（4分）清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器 ）。一项不符合要求扣1分，扣完为止。3.3（4分）有清洗质量的监测记录；

6、现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查人流包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求；查看器械表面及关节、齿牙处光洁有无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。一项不符合要求扣1分，扣完为止。3.4（4分）定期对设备进行性能监测，按照要求进行物理、化学及生物监测。一项不符合要求扣1分，扣完为止。3.5（4分）运送物品的车辆/器具符合要求；配有口罩、帽子、手套，防水围裙、专用鞋、护目镜或面罩等防护用品；缺一项扣1分，扣完为止。4.产房/人流室（20分）4.1（4分）人流室单独设立，面积大于20m，进入更衣换鞋；一项不符合要求，扣2

7、分，扣完为止。4.2（4分）定期进行空气、物表消毒，有记录和监测，配备洗手设施；洗手池不应与预处理水池共用；一项不规范扣1分，扣完为止。4.3（4分）无菌物品专柜存放，环境清洁；严格执行无菌技术操作，诊疗用品一人一换一消毒或灭菌，产床上的所有织物应“一人一换”；一项不规范，扣1分，扣完为止。4.4（4分） 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所有物品做好标识，单独处理。人流术后/分娩后，应严格进行终末消毒，查看记录，一项不符合规范扣1分。4.5（4分） 胎盘处置去向明确，“感染性胎盘”由医院集中处置并记录；成型死婴、死胎

8、按照殡葬管理要求规范处置。一项不符合要求扣1分，扣完为止。5.医疗废物管理（20分）5.1（4分）建立医疗废物管理领导小组,有专人管理；建立符合医疗机构实际的医疗废物相关制度和流程；一项不符合要求扣1分。5.2 （4分）医疗废物严格分类，使用专用容器和包装袋、利器盒盛装；收集后置于医疗废物暂存点，与医疗废物集中处置单位进行交接、登记，登记单至少保存3年。一项不符合要求扣2分。5.3（4分）医疗废物由有资质的机构进行统一回收集中处置，查看资质机构相关证明（合同/交接凭证）；如无集中处置机构，注射器、输液器应消毒、毁形后集中填埋（2分），一项不符合要求扣1分，扣完为止。5.4（4分）医疗废物转运车应当防渗漏、防遗撒、无锐利边