妇幼保健院级医院医院感染专项检查标准

1、 妇幼保健院医院感染专项检查标准检查单位： 检查时间： 实得分： 专家组组长签名: 重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分医院感染管理管理能力，院感科（20分）1.1（5分）查看医院感染监测制度、医院感染上报流程及落实情况（2分）；是否出现聚集性事件，通过时间、空间分布寻找聚集暴发迹象（1分）；出现聚集事件是否有完整的调查报告，可查看既往文件（2分）。1.2（5分）抽查5份上报院感病例，错报1例扣1分。1.3（10分）抽查50份病历，检查是否有医院感染病例漏报，漏报率80%以上此项不得分，漏报率60%-80%扣8分；漏报率40%-60%，扣6分；漏报率20%-40%，扣4分；漏报率10%-

2、20%，扣2分；漏报率低于10%不扣分。消毒供应中心医院感染管理（20分）2.1（4分）是否采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心（室）负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。一项不符合要求扣2分，扣完为止。2.2（4分）清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器 ）。一项不符合要求扣1分，扣完为止。2.3（4分）消毒供应中心（室）对临床科室关于灭菌物品的意见有调查、反馈、落实，并有记录。一项不符合扣1分，扣完为止。2.4（4分）现场抽查大、中、小手术器械包各

3、1件（人流包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求；查看器械表面及关节、齿牙处光洁有无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。一项不符合要求扣1分，扣完为止。2.5（4分）配有足够的防护用品（口罩、帽子、手套，防水围裙、护目镜等），现场查看清洗消毒人员的个人防护与使用方法是否正确。一项不符合扣1分，扣完为止。人流室医院感染管理（20分）3.1（4分）布局流程应遵循洁污分开的原则，相对独立，标识清楚，通风良好。一项不符合要求扣1分，扣完为止。3.2（4分）人流室单独设立，面积大于20平米，进入更衣换鞋。一项不符合扣1分，一项不符合扣1分，扣

4、完为止。3.3（4分）手术间有空气消毒设备，定期进行环境卫生学监测并有记录。有外科洗手设备；医护人员掌握外科洗手、手术部位消毒等操作。3.4（4分）无菌物品管理规范， 严格执行无菌技术操作、诊疗用品一人一换一消毒或灭菌。一项不符合要求扣1分，扣完为止。3.5（4分） 吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范，绒毛按医废处置。一项不符合要求扣1分，扣完为止。产房医院感染管理（20分）4.1（4分）有相对独立的产房区域，布局合理符合院感要求，一间分娩间内产床不能超过2张。一项不符合要求扣1分，扣完为止。4.2（4分）严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，无菌物品及一次性无菌

5、物品管理规范，一项不符合要求扣1分，扣完为止。4.3（4分）对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩。一项不符合要求扣1分，扣完为止。4.4（4分）产科病房设母婴同室、新生儿室、婴儿洗澡间，建筑布局符合院感要求。一项不符合要求扣1分，扣完为止。4.5（4分）有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实。一项不符合要求扣1分，扣完为止。新生儿病房医院感染管理（20分）5.1（4分）相对独立的区域，与普通儿科病房分隔。布局合理，各区域划分明确，标识清楚；设置有隔离病室，有符合医院感染管理规范的治疗区、配奶区、沐浴区等。无陪护病区每床净使用面积不少于3m2，床间距不

6、小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。一项不符合扣1分，扣完为止。 5.2（4分）科室制定有符合本部门工作实际的医院感染防控制度，临床医院感染管理小组职责明确，开展工作并有记录备查。一项不符合扣1分，扣完为止。5.3（4分）了解本院新生儿科医院感染特点，定期分析本部门院内感染变化情况，并有整改措施和效果评价。一项不符合要求，扣2分，扣完为止。 5.4（4分）无菌物品专柜放置，灭菌器械包外信息齐全（标明灭菌日期，有效期内使用)，一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用；可重复使用器械、器具及物品（如湿化瓶、喉镜、呼吸气囊、奶瓶、暖箱等）的消毒或灭菌应遵

7、循医疗机构消毒技术规范及说明书要求。一项不符合规范扣1分，扣完为止。 5.5（4分）定期开展环境卫生学监测，抽查空气、物表、医务人员手、奶瓶、奶嘴、暖箱等物品的清洗与消毒是否合格；监测结果不合格时，应分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患儿，并将在院患儿转出。一项不符合扣1分，扣完为止。医疗废物管理（20分）5.1（4分）病房医疗废物分类放置，标识清楚，包装正确；病房医疗废物转运登记及时、完整；一项不合格扣1分，扣完为止。5.2（4分）医疗废物由有资质的机构进行统一回收集中处置，查看资质机构相关证明（合同/交接凭证）；如无集中处置机构，注射器、输液器应消毒、毁形后集中填埋（2分）一项不符合要求扣1分，扣完为止。5.3（4分）胎盘处置去向明确，“感染性胎盘”由医院集中处置并记录；成型死婴、死胎按照殡葬管理要求规范处置。一项不符合要求扣1分，扣完为止。5.4（4分）医疗废物转运车应当防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁；转运人员配备有个人防护用品。一