1药历20份教学15hzj广州市妇女儿童医疗中心

1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：肾内科床号：20 床药历：HZJ2017101215创建人：女2 月住院号10040211入院时间：2017 年 10 月 12 日出院时间： 2017 年 10 月 28 日籍贯：省广州市民族：家庭：联系地址：省广州市越秀区东山街道明月二路 23 号身高（cm）58体重（kg）6.4体重指数（kg/m2）20血型B血压（mmHg）88/48体表面积（m2）0.32主 诉：发现右肾积水 20 。现病史：患儿于 09.16 外院查泌 彩超示：右肾积液，右侧输尿管上段扩张， 壁段囊肿。左侧输尿管未见明显扩张。9.24 我院查尿白细胞：500（+）/ul 尿沉

2、渣白细胞：2161.50 个/ul 予头孢呋辛钠抗 治疗。9.28 我院门诊复查尿白细胞：500（+）/ul 尿沉渣白细胞：356.40 个/ul 予头孢混悬剂治疗。9.30 患儿出现发热，热峰 39，口服退热药降至正常，、寒战，予以头孢曲松钠抗感染治疗。之后患儿多次复查尿白细胞均为 500（+）/ul，尿沉渣白细胞波动在 400-8157.60 个/ul 之间。血常规：白细胞 C 反应蛋白轻度升高。有反复发热，先后予以头孢曲松钠、头孢混悬剂、头孢泊肟酯干混悬剂治疗。患儿尿持续异常，病情反复，今日至我院门诊就诊，收入院治疗。患儿自发病以来精神、反应正常，无咳嗽，无咳痰，无、腹泻，胃纳可，大便正

3、常，尿量一般。查 体：T 36.8 P 132 次/分 R 28 次/分 BP 88/48mmHg 体重 6.4kg。发育正常，营养中等，精神、反应好。全身无水肿，皮肤温度正常，无皮疹，无瘀点及瘀斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性 ，心律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。腹膨隆、稍胀，无压痛，无反跳痛，双侧上中输尿管点无压痛，双肾区无叩痛，移动性浊音 。肠 正常。四肢肌力级，肌张力正常。生理反射存在，病理征 。： 2017.09.30 我院泌 彩超：右肾盂积水扩张。右巨输尿管（返流梗阻型），并输尿管末端囊肿。左肾未见明显异常。2017.10.111、门诊血常规：白细胞 13.8109/L，血红蛋白：95

4、g/L 血小板：648109/L，中性粒细胞百分比 42%。C 反应蛋白 2.6 mg/L。2、尿液分析：1.010 白细胞：500（+）/ul 潜血：50（+)/ul 尿沉渣：白细胞 1593.90 个/ul。2017.10.07 胸片示：双肺纹理增粗。既往病史：无。既往用药史：药物名称剂量用法频次起止时间头孢呋辛酯颗粒0.125gpobid2017.09.24-2017.09.28头孢混悬剂62.5mgpotid2017.09.28-2017.10.01头孢泊肟酯干混悬剂30mgpoqid2017.10.03-2017.10.06注射用头孢曲松钠0.9%氯化钠注射液50mg/kg50mli

5、v.dripqd2017.10.01-2017.10.032017.10.07-2017.10.11史：父母均体健，非近亲结婚，中无地中海贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症等遗传病史，无肝炎、结核等传染病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院：1、泌2、肾盂扩张，右肾盂积水扩张 3、输尿管囊肿，右输尿管返流梗阻型，并输尿管末端囊肿出院: 1、泌2、肾盂扩张，右肾盂积水扩张 3、输尿管囊肿，右输尿管返流梗阻型，并输尿管末端囊肿初始治疗方案（2017 年 10 月 12 日）初始治疗方案分析：患儿因发现右肾积水 20入院，为 1、泌2、肾盂扩张，右肾盂积水药物名称剂量用法

6、频次起止时间注射用头孢曲松钠0.9%氯化钠注射液65mg/kg50mliv.dripqd2017.10.12-2017.10.14扩张 3、输尿管囊肿，右输尿管返流梗阻型，并输尿管末端囊肿。要点如下：1、患儿近期有反复发热，多次复查尿白细胞均为 500（+）/ul，尿沉渣白细胞波动在 400-8157.60个/ul 之间。2、09.30 我院泌彩超：右肾盂积水扩张。右巨输尿管（返流梗阻型），并输尿管末端囊肿。入院后予以完善血常规，尿常规，尿培养，免疫功能、凝血功能、肝、肾功能等检查。予注射用头孢曲松钠 60mg/kg qd 抗治疗。患儿 20 天前在外院检查，发现右肾积水。后多次到我院门诊查尿

7、常规示尿白细胞在 400-8157.60 个/ul 之间，门诊予以口服头孢呋辛酯颗粒、头孢 混悬剂、头孢泊肟酯干混悬剂及静脉注射头孢曲松治疗后查尿白细胞无减少，且患儿有反复发热。患儿门诊予以抗菌药物治疗病情无好转，分析其原因可能为：1、患儿存在泌尿系统结构异常而导致治疗效果不佳。2、患儿在抗 的治疗中抗菌药物选用的都是二、三头孢菌素，引起患儿泌尿系统 的病原菌（肠球菌、耐药肠球菌等）对头孢类抗生素耐药而导致治疗效果不佳。根据泌尿系 标准，患儿有 的表现，但要确诊泌 还需进行尿培养。注射用头孢曲松钠在体内不被分解代谢，紧被肠道内菌株转变为无活性的代谢产物而代谢。有 40%-50%的头孢曲松以原型

8、 于胆汁中，50%-60%以原型 在尿液中。头孢曲松钠对菌有很高的抗菌活性，对上、下 有较好的疗效。患儿入院后暂时予以头孢曲松钠 60mg/kg qd 抗 治疗合理。治疗 24 小时后复查尿常规评估治疗疗效。疗效不佳时考虑更改治疗方案。初始药物治疗监护计划1、 疗效监护每天监测患儿体温、尿量、颜色及尿白细胞变化情况。2、不良反应监护监测患儿是否有、腹泻等胃肠道的不良反应。监测患儿是否有瘙痒、皮疹等不良反应。 (3)监测肝肾功能、电解质等指标。3、用药教育告诉家属每天部，保持清洁。多饮水。4、依从性评估每天治疗药物通过护士静脉给药，用药依从性佳。其它主要治疗药物：药物名称剂量用法频次起止时间注射

9、用哌拉西林他唑巴钠坦0.9%氯化钠注射液90mg/kg100mliv.dripq8h2017.10.14-2017.10.5%碳酸氢钠注射液5%葡萄糖注射液10ml100mliv.dripqd2017.10.16-2017.10.18药 物 治 疗 日 志2017 年 10 月 12 日（入院第 1 天）患儿因发现右肾积水 20入院，为 1、泌2、肾盂扩张，右肾盂积水扩张 3、输尿管囊肿，右输尿管返流梗阻型，并输尿管末端囊肿。要点如下：1、患儿近期有反复发热，多次复查尿白细胞均为 500（+）/ul，尿沉渣白细胞波动在 400-8157.60个/ul 之间。2、09.30 我院泌彩超：右肾盂积

10、水扩张。右巨输尿管（返流梗阻型），并输尿管末端囊肿。入院后予以完善血常规，尿常规，尿培养，免疫功能、凝血功能、肝、肾功能等检查。予以注射用头孢曲松钠 60mg/kg qd 抗治疗。2017 年 10 月 13 日（入院第 2 天）主 诉：患儿无发热，无咳嗽，无腹痛、腹泻，小便色黄，无排血尿，排小便时无哭闹，大便正常。体格检查：体温 36.8，呼吸 30 次/分，心率 132 次/分，发育正常，营养中等，精神、反应好。皮肤温度正常,无皮疹，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，无腹胀， 未见红肿。四肢肌张力正常，肌力正常。：2017.10.121、血常规：白细

11、胞 13109/L,中性粒细胞百分比 29%，淋巴细胞百分比 59%，C 反应蛋白 2.6mg/L。2、尿液分析：1.005 白细胞：500（+）/ul 尿沉渣：白细胞 2508 个/ul。3、生化检查：丙氨酸氨基转移酶 35 U/L，天门冬氨酸氨基转氨酶 32 U/L，总蛋白 66.9g/L，白蛋白 40.6 g/L，肌酐 18 umol/L，总胆固醇 3.74 umol/L。4、电解质分析：钠 136.2 mmol/L,钾 5.01 mmol/L,尿素 2.30mmol/L治疗经过：继续原方案治疗。分析与监护：患儿无发热，无咳嗽，精神、反应好。查炎症指标、肝肾功能无明显异常，尿液分析有大量

12、白细胞。继续予以头孢曲松钠抗治疗，完善泌 畸形检查，追踪尿培养结果。若培养结果阳性或尿白细胞无缓解，考虑调整治疗方案。2017 年 10 月 14 日（入院第 3 天）主 诉：患儿无发热，无咳嗽，无腹痛、腹泻，无排小便时哭闹，小便色黄，无排血尿，大便正常。体格检查：体温 36.6，心率 124 次/分，呼吸 32 次/分，发育正常，营养中等，精神、反应好。皮肤温度正常,无皮疹，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，无腹胀， 未见红肿。四肢肌张力正常，肌力正常。：2017.10.131、门诊 10.10 尿培养：粪肠球菌，菌落数104CFU/ml，对克林霉素、

13、红霉素耐药，对氨苄西林、呋喃妥因、万古霉素敏感。2、泌尿系水成像组合 MRU：右侧重肾畸形，上位肾积水，输尿管全程迂曲扩张，未除外有重复输尿管畸形。左肾及输尿管及未见明显异常。治疗经过：停用注射用头孢曲松钠钠，加用注射用哌拉西林他唑钠 90mg/kg q8h 治疗。分析与监护：患儿入院前有反复发热，尿白细胞高。泌尿系水成像组合 MRU：右侧重肾畸形，上位肾积水，输尿管全程迂曲扩张，未除外有重复输尿管畸形。尿培养为粪肠球菌对氨苄西林、呋喃妥因及万古霉素敏感。患儿复杂性成立。根据儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(七)：泌尿系治疗指南中段洁净尿培养菌落数104CFU/ml 时，培养出细菌可能为致病菌。结

14、合患儿在门诊予以头孢菌素抗治疗效果不佳，故考虑尿培养出的粪肠球菌为致病菌。对复杂性上的抗治疗应选择能在血中达到有效治疗浓度的抗菌药物，给予剂量范围的高限静脉给药，且患儿病程较长，不能排除存在混合型，故应选择光谱的抗菌药物。哌拉西林他唑对肠球菌、大多数肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，在血、尿液中多含有较高的浓度。根据中国国家处方集.儿童版对 1 月-12 岁儿童的给药剂量为 90mg/kg q6h或 q8h。故患儿选用注射用哌拉西林他唑钠 90mg/kg q8h 治疗合理。注意监测患儿首次用药后是否有皮肤瘙痒、皮疹，、腹泻等不良反应的发生。治疗24-48 小时后复查，尿常规及尿培养评

15、估治疗疗效。2017 年 10 月 16 日（入院第 4 天）主 诉：患儿无发热，无咳嗽，无腹痛、腹泻，无排小便时哭闹，小便色黄，无排血尿，大便正常。体格检查：体温 36.9，心率 128 次/分，呼吸 30 次/分，发育正常，营养中等，精神、反应好。皮肤温度正常,无皮疹，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，无腹胀， 未见红肿。四肢肌张力正常，肌力正常。：2017.10.161、10.14 尿培养：大肠（ESBL+），菌路数105CFU，对头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南耐药，对哌拉西林他唑、亚胺培南、阿星敏感。2、尿液分析：1.005 白细胞：500（+）/u

16、l 尿沉渣：白细胞 356 个/ul。治疗经过：加用5%碳酸氢钠注射液10ml+5%葡萄糖注射液100ml治疗，余继续原方案治疗。 分析与监护：患儿无发热、无排小便时哭闹，清洁中段尿培养：大肠（ESBL+），菌路数105CFU，对哌拉西林他唑 敏感。复查尿常规：尿白细胞较前明显减少，提示治疗有效。故继续注射用哌拉西林他唑钠抗治疗。在内科学.第 8版中对刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠 1g tid，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长。避免形成血凝块。但在各相关指南中均未感染应用碳酸氢钠的治疗。患儿无刺激征，无血尿，故应用碳酸氢钠注射液的合理性有待商榷。5%葡萄糖注射液的 PH 值在 3.2-

17、5.5 之间，5%碳酸氢钠为碱性药物，用 5%葡萄糖注射液做溶媒会发生相互作用，使碳酸氢根离子分解，降低作用。但根据临床静脉用药配伍手册中碳酸氢钠可用 5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液稀释后滴注。且有相关的研究证明 5%碳酸氢钠注射液分别与 5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液配伍使用其稳定性及不良反应无明显改变。但为了安全起见,建议配伍溶液最好选用 0.9%氯化钠注射液稀释，在用 5%葡萄糖注射液稀释时应临用前配制并尽快使用。监测患儿用药后是否有肌肉痉挛、疼痛等不良反应的发生。2017 年 10 月 19 日（入院第 7 天）主 诉：患儿无发

18、热，无咳嗽，无腹痛、腹泻，无排小便时哭闹，小便色黄，无排血尿，大便正常。体格检查：体温 36.8，心率 126 次/分，呼吸 26 次/分，发育正常，营养中等，精神、反应好。皮肤温度正常,无皮疹，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，无腹胀， 未见红肿。四肢肌张力正常，肌力正常。：2017.10.16 尿液分析： ：1.005 白细胞：75（+）/ul 尿沉渣：白细胞 21.78个/ul。治疗经过：停用 5%碳酸氢钠注射液 10ml+5%葡萄糖注射液 100ml 治疗，余治疗同前。分析与监护：患儿无发热，无咳嗽，无腹痛、腹泻，尿液分析，尿白细胞明显减少，抗治

19、疗有效。患儿临床表现好转，停用碳酸氢钠注射液。监测患儿尿白细胞变化情况，复查尿培养。治疗期间无不良反应发生。2017 年 10 月 21 日（入院第 9 天）主 诉：患儿无发热，无咳嗽，无腹痛、腹泻，无排小便时哭闹，小便色黄，无排血尿，大便正常。体格检查：体温 36.8，心率 130 次/分，呼吸 32 次/分，发育正常，营养中等，精神、反应好。皮肤温度正常,无皮疹，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，无腹胀， 未见红肿。四肢肌张力正常，肌力正常。：2017.10.21 尿液分析： ：1.006 白细胞：75（+）/ul 尿沉渣：白细胞 11.22个/ul

20、。治疗经过：继续原方案治疗。分析与监护：根据与治疗中国共识（2015 版）复杂性指出复杂性上抗治疗疗程为 10-14 天，患儿尿白细胞较前有减少，抗治疗有效。继续原方案治疗。继续监测患儿尿白细胞变化情况，追踪尿培养结果。治疗期间无不良反应发生。2017 年 10 月 23 日（入院第 11 天）主 诉：患儿无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻，无排小便时哭闹，无排血尿，大便正常，小便色黄。体格检查：体温 37，呼吸 30 次/分，心率 126 次/分，发育正常，营养中等，精神、反应好，皮肤粘膜未见苍白、 ，皮肤弹性良好，皮肤温度正常,无皮疹，无新鲜皮下 点，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

21、心律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，无腹胀， 未见红肿。：2017.10.20 尿培养2017.10.22 造影检查：右侧 输尿管反流；右侧输尿管末端囊肿并异位开口；未除外右侧重复输尿管畸形。治疗经过：继续原方案治疗分析与监护：患儿临床表现无特殊，尿培养，造影检查提示有输尿管反流，尿路畸形。根据与治疗中国共识（2015 版）复杂性中对、肿瘤、狭窄、性畸形或神经源性等复杂性应积极术治疗。具有的高危、术前尿培养阳性、负荷较大、积水梗阻明显者，应从术前 13至 12 周抗 治疗。故根据患儿的检查结果，请外科会诊，是否考虑手术。手术前继续前方案治疗，治疗过程中无不良反应发生。2017 年 10 月 26

22、 日（入院第 14 天）主 诉：患儿无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻，无排小便时哭闹，无排血尿，大便正常，小便色黄。体格检查：体温 36.7，呼吸 30 次/分，心率 125 次/分，发育正常，营养中等，精神、反应好，皮肤粘膜未见苍白、 ，皮肤弹性良好，皮肤温度正常,无皮疹，无新鲜皮下 点，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，无腹胀， 未见红肿。：2017.10.231、尿液分析：1.006 白细胞。尿沉渣：白细胞 6.42 个/ul。2、尿培养。治疗经过：继续原方案治疗。分析与监护：患儿尿无异常，尿培养。外科会诊结果：需进行手术治疗，等待床位于外科治疗。

23、2017 年 10 月 28 日（入院第 16 天，出院日）主 诉： 患儿无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻，无排小便时哭闹，无排血尿，大便正常，小便色黄。体格检查：体温 36.8，呼吸 28 次/分，心率 128 次/分，发育正常，营养中等，精神、反应好，皮肤粘膜未见苍白、 ，皮肤弹性良好，皮肤温度正常,无皮疹，无新鲜皮下 点，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，无腹胀， 未见红肿。：无治疗经过：患儿无发热，无咳嗽，临床表现好，尿白细胞正常，两次尿培养，近期在等候外科住院手术治疗，为避免院内风险，今日予以带药出院。出院带药：阿莫西林克拉维酸钾分散片 76m

24、g po bid药 物 治 疗 总 结1、完整治疗过程的总结性分析意见患儿因发现右肾积水 20入院，为 1、泌2、肾盂扩张，右肾盂积水扩张 3、输尿管囊肿，右输尿管返流梗阻型，并输尿管末端囊肿。结合门诊尿常规及 B 超检查患儿明确。入院后予以完善血常规，尿常规，尿培养，肝、肾功能等检查。注射用头孢曲松钠 60mg/kg qd 抗治疗。入院第 3 天，复查尿常规尿沉渣：白细胞 2508 个/ul。门诊尿培养 ：粪肠球菌，菌落数104CFU/ml，对克林霉素、红霉素耐药，对氨苄西林、呋喃妥因、万古霉素敏感。泌尿系水成像组合 MRU：右侧重肾畸形，上位肾积水，输尿管全程迂曲扩张，未除外有重复输尿管畸

25、形。左肾及输尿管及 未见明显异常。根据药敏结果，改用哌拉西林他唑 钠 90mg/kg q8h 治疗。入院第 4 天，尿 ：白细胞 500（+）/ul 尿沉渣 白细胞 356个/ul。尿培养 ：大肠 （ESBL+），菌路数105CFU，对头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南耐药，对哌拉西林他唑 、亚胺培南敏感。根据看患儿尿培养结果及尿常规复查提示治疗有效，继续哌拉西林他唑钠 90mg/kg q8h 治疗，加用 5%碳酸氢钠注射液治疗。入院第 7 天，复查白细胞：75（+）/ul 尿沉渣：白细胞 21.78 个/ul。提示抗治疗有效，继续抗治疗。入院第 11 天，复查尿白细胞正常，尿培养。造影检查：右侧输尿管反流，氢外科会诊是否手术治疗，手术前继续前方案抗治疗。入院第 16天，患儿无发热，无咳嗽，临床表现好，复查尿白细胞正常，两次尿培养 ，近期在等候外科住院手术治疗，为避免院内风险，今日予以带药出院。出院带药为：阿莫西林克拉维酸钾分散片 76mg po bid。患儿整个住院治疗过程中无不良反应发生。2、临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结或体会此病例中患儿为复杂性。通过参与该患儿药物治疗的过程及药历的书写，学习到了的临床表现特点，尿常规、尿培养的结果的解读。经验性抗治疗及目标抗治疗药物的选择。根据国内复杂性 的病原菌特