常用降糖药物使用技巧-最全面最科学课件

1、糖尿病药物调整经验与技巧 王健雍 1、糖尿病药物调整范畴 2、糖尿病药物调整原则3、糖尿病药物调整方案4、糖尿病药物调整监测5、糖尿病药物调整案例沟通要点： 1.1、糖尿病患者药物治疗范畴 1.2、糖尿病药物调整目的 1.3、服务对象人群特征 （保护自己、避免风险） 1、糖尿病药物调整范畴 回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化卒中成为国内首位致死原因2010年中国前三位致死疾病我国每年有260万人死于心血管疾病每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命冠心病是人类的“第一杀手”脑卒中就在你的身边如何做好心脑血管的保护？International Diabetes Federation.

2、 Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013心脑血管保护控制血糖控制血压控制血脂控制生活方式高血脂和心脑血管病的关系心脑血管病危险增高！总胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白(HDL)2型糖尿病的慢性并发症 微血管病变 大血管病变 肾病 （蛋白尿）视网膜病（失明）缺血性心脏病（心肌梗死）脑动脉硬化（中风） 末梢血管病变 (足坏疽)神经病变 （手脚麻木）为什么要重视高血糖的危害？服务对象人群特征城市人群本人较配合家人也能配合指导健康知识掌握良好注意自己身体年龄较小75-80岁空腹12，餐后18肝肾

3、功能尚好基础疾病轻低血糖风险较小未合并严重感染或应激农村人群本人配合差家人不能配合指导健康知识掌握差不注意自己身体年龄较大75-80岁空腹12，餐后18肝肾功能差基础疾病严重低血糖风险较大合并严重感染或应激风险较小风险较大 2.1、用对药、用准药，治必达标 2.2、少用药、不用药，减毒排毒2、糖尿病药物调整原则用对药: 如： 肝脏有问题伤肝的降糖药对损伤的情况合理使用； 肾脏有问题伤肾的降糖药针对损伤的情况合理使用；用准药： 如：降糖药的种类（不同的药物 作用人群、降糖幅度都不一样）； 降糖药的用量（不同的用量 降糖幅度、副作用都不一样）。 治必达标 2.1、用对药、用准药，治必达标少用药、不

4、用药 用对药、用准药是基础，这样才能有效降低血糖的同时，达到少用药，甚至不用药。 减毒排毒2.2、少用药、不用药，减毒排毒糖尿病综合治疗的基础五驾马车血糖监测胰岛素和药物治疗运动治疗糖尿病教育营养治疗驾 辕之 马NGR：日血糖平均波动幅度是1.312.69mmol/L。T2DM：日血糖平均波动幅度是4-8mmol/L。 (贾伟平教授)正常人体根据体重、代谢的区别，胰岛素分泌约40-50单位/24h基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；全天约占总量的50% ，全天几乎保持水平；0.8-1.0单位/小时24小时=20-24单位餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用储存，并抑制肝糖

5、原输出，控制餐后高血糖；每餐剂量占全天总量的10% 20%， 1小时出现胰岛素尖锐峰值； 68单位/次三次=20-24单位降糖药物使用原则：UKPDS的研究结果发现：在初次诊断糖尿病时B细胞的功能只剩下50%了，并以4%-5%/年的速度衰退，10年以后胰岛功能几乎丧失殆尽。 胰岛功能在50-30%磺脲类药物有效胰岛功能30-10%口服药物联合使用，胰岛素补充治疗胰岛功能10%胰岛素替代治疗1、早期联合用药，尽快降低高血糖，并保持达标，2、最大限度地保护B细胞功能并延缓其衰退，3、一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物，4、不提倡使用作用机制相同的两药合用。3.1、常用降糖药物的特性 A、口服

6、降糖药 B、胰岛素 C、中成药 早期用药312联合用药及时调整口服降糖药物的使用原则糖尿病口服药发展史最早的降糖药1956 年第一代磺脲类降糖药甲苯磺丁脲（D860、甲磺宁）问世双胍类降糖药针对磺脲类药物低血糖的问题20 世纪50 年代末甲丁双胍、苯乙双胍（降糖灵）。苯乙双胍因易发生致死性很高的乳酸性酸中毒而被许多国家禁止使用。 目前降糖药 二甲双胍 第二代磺脲类降糖药： 格列苯脲 第三代磺脲类降糖药： 格列美脲 糖苷酶抑制剂： 阿卡波糖，伏格列波糖 噻唑烷二酮类： 罗格列酮 复合制剂： 二甲双胍和罗格列酮的复合制剂未来的降糖药口服胰岛素二肽基肽酶-IV 抑制剂钠葡萄糖转运子-2 抑制剂长效白

7、介素1拮抗剂葡萄糖激酶激活剂降糖药分类降血糖药：可引起低血糖磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素抗高血糖药物：单独应用不引起低血糖双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）新型降糖药GLP-1类似物DPP-IV 抑制剂胰淀粉样多肽类似物 口服降糖药物的作用位点葡萄糖 胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂双胍类噻唑烷二酮类药物胰岛素促泌剂发展历程第一代SU第二代SU第三代SU20世纪50年代开始用于临床 20世纪60年代开始用于临床 20世纪90年代初期用于临床

8、 20世纪90年代后期开始用于临床 甲苯磺丁脲氯磺丙脲 格列本脲、格列齐特 格列吡嗪、格列喹酮格列美脲非SU胰岛素促泌剂 瑞格列奈 那格列奈磺脲类是降糖效力最强的口服降糖药物口服降糖药A1c下降幅度（） 磺脲类1-2 二甲双胍1-2 噻唑烷二酮类1-1.5 -糖苷酶抑制剂0.5-0.8 格列奈类1-1.5口服降糖药降糖效力比较（2008 ADA/EASD共识更新版）磺脲类的降糖效力最强中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.磺脲类药物可与多种降糖药物联合磺脲类-糖苷酶抑制剂二甲双胍噻唑烷二酮类胰岛素*格列美脲（亚莫利）是被FDA批准的可与胰岛素联合的磺脲类药物磺脲类药物的疑问？

9、磺脲类药物失效口服降糖药物的作用需要胰岛功能的存在B细胞功能障碍30%，是原发和继发失效的主要原因补充外源性胰岛素是糖尿病治疗的重要手段原发性药物失效：在使用口服药治疗的第一个月内，无法达到满意的血糖控制(FPG 14mmol/L)，或称为口服药无效。继发性药物失效：口服药治疗一年以上，曾经能有效控制血糖， 最近2-3个月内，口服药已使用到次大日剂量但仍不能有效控制血糖，即空腹血糖 7.8mmol/L格列本脲格列本脲为第二代磺脲类的第一个品种。价格低廉趋于淘汰。半衰期长，口服后与B细胞结合后缓慢释放，持续作用时间长。与其他磺脲类药物比降糖效果较强。严重低血糖发生率高。有胃肠道反应。可使体重中度

10、增加。消渴丸方解君黄芪、地黄滋肾养阴，益气生津止渴臣山药、葛根益肺脾、补肺肾、升阳生津佐天花粉、玉米须去上中焦之烦渴，利水消肿使南五味子敛肺阴固肾生津，生津安神敛汗共奏滋肾养阴、益气生津之功效适用于2型糖尿病 气阴两虚型:症见：口渴喜饮、多尿、多食易饥、消瘦、体倦乏力、气短懒言等5丸起服，逐步加量，最大用量不超过30丸/日(早+中)有效降糖，安全达标中西结合，标本兼治效优价廉，经济实惠每10丸消渴丸含格列本脲2.5mg，可以从小剂量5丸起服，根据血糖逐丸增加用量与格列本脲相比，疗效好，不良反应率低延缓西药继发性失效，明显改善 “三多一少”及疲乏等症状年平均治疗费用900元18元/瓶 180粒/

11、瓶 3-5元/天消渴丸的临床特点滴定调节，灵活应用格列本脲 消渴丸 （含格列本脲）备注规格含量 2.5mg/片2.5mg/10丸，0.25mg/丸 每丸消渴丸所含格列本脲相当于每片格列本脲的十分之一每次剂量 1-2片/次，2.5-5mg /次5-10丸/次，1.25-2.5mg/次 消渴丸每次用量中所含的格列本脲相当于格列本脲片的一半最大用量6片/天，15mg/d30丸/天，7.5mg/d消渴丸每天最大用药剂量中所含格列本脲相当于格列苯脲片的一半，更加安全可靠每次可调量0.5片，1.25mg1丸，0.25mg消渴丸的调节精度提高5倍，使用更安全消渴丸与格列本脲比较格列吡嗪格列吡嗪 美吡达 5毫

12、克/片吸收迅速、生物利用完全，为速效、短效制剂。降糖效果较强。应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟。格列吡嗪分散片 迪沙、元坦 5毫克/片餐后降糖效果更好格列吡嗪控释片 瑞易宁 10毫克/片是较特殊的胃肠道控释系统设计的控释片。每日一次，剂量为1020mg,可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平格列喹酮迅速吸收，降餐后效果好。口服后2-3小时出现血药峰值，属短效。主要由肝脏代谢，5%肾脏排泄。对轻度肾功能损害患者可考虑应用格列奇特格列齐特 30毫克/片 40毫克/片 80毫克/片为中效磺脲类降糖类药在血中持续作用时间可达10-15小时对大多数患者，一日服用2次即可 格列齐特缓释片格列美脲口服后

13、1小时浓度明显上升，2-3小时达峰值，但其降糖作用在24小时仍然存在。在肝脏代谢，其代谢产物通过肾脏排泄。每日一次给药，剂量范围18mg。低血糖发生率低于格列本脲。亚莫利：独特双重药理作用Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573 - Gitlin, et al. Ann Intern Med. 1998;129:36-38 - Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th

14、ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537 - De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549 - Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334:574-579Medical Manage

15、ment of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Goldberg, et al. Diabetes Care 21:1897-19031% 2% + + HbA1c降低 作用于胰岛素抵抗 作用于胰岛素分泌 1% 2%传统磺脲类药物 0/+ + 1% 2%双胍类 + 00.9 1.7%格列奈类 0 + 0.5% 1.3%格列酮类 + 0 0.5% 1%-糖苷酶抑制剂 0 0亚莫利MATTHEW C. RIDDLE. Diabetes Care. 2008;31

16、(2):S125-130.患者可接受高剂量的格列美脲治疗1005002 4 8 HbA1C降低最大效应的比例（%）低血糖剂量（mg/天） 4mg/天可达到最大降糖效应，而不提高低血糖风险Kawamori R,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79(1):97-102. 联合胰岛素亚莫利3mg/天(早晨)+ 甘精胰岛素(睡前)初始剂量6IU/天，并滴定至FPG 72-100mg/dL治疗无严重不良事件, 无严重低血糖报告 1、平稳降糖 2、不显著增加体重3、不增加胰岛素用量4、低血糖风险低亚莫利+ 甘精胰岛素=“一针一片”起效更快、作用时间更长每天服用一次

17、在较小的剂量下起到相同的降糖效果在相同剂量下较少刺激胰岛素分泌心血管副作用少，致动脉粥样硬化的可能性小胰岛素分泌相对较少在脂肪和肌肉细胞中具有模拟胰岛素的作用与-细胞上SUR的不同位点结合可不通过胰岛素受体使IRS1磷酸化，从而使信号下传SUR选择性更强亚莫利在治疗上优于第二代磺脲类亚莫利药代动力学特点：半衰期长、结合快、解离快亚莫利临床特点：快速起效的长效降糖药诺和龙1、口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值半衰期 1h，作用维持时间34小时模拟胰岛素的生理性分泌；2、 进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性小；3、 小于8%经肾脏排泄，主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用 的产物

18、由胆汁排出药物不会蓄积；4、 诺和龙无“肾功能不全” 的药物禁忌症 ， 老年及“轻度肾功能不全”的2型糖尿病患者仍可应用。诺和龙服药后时间(分钟)0100200瑞 格 列 奈 浓度 (ng/ml)2520151050300400起效时间：030分钟达峰时间：1小时半衰期：约1小时4-6小时被清除8经肾排出（诺和龙 ）不同的胰岛素促泌剂的清除途径1诺和龙基本不经肾脏排泄，肾功能不全不会造成药物在体内蓄积 2 1.中国药品手册年刊第八、九版，药品信息手册2003版 2. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152.双胍类二甲双胍作为一线治疗药物并贯穿治疗全程。种类

19、二甲双胍苯乙双胍属于抗高血糖药减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌苯乙双胍（降糖灵）欧美国家已被淘汰，仅少数亚洲国家在使用（包括中国），价格低廉。每日剂量不超过100mg，易发生乳酸性酸中毒，老年患者每日剂量不超过75mg为宜二甲双胍 对血糖的控制主要由于对空腹血糖的降低，对餐后高血糖的降低作用不明显 轻度改善高甘油三脂血症，稍降低LDL胆固醇及升 高HDL胆固醇 不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度 降低食欲有关肝脏骨骼肌脂肪细胞胰岛素敏感性下降高胰岛素血症维持正常葡萄糖代谢糖尿病治疗分泌增加改善改善代偿失代偿二

20、甲双胍二甲双胍（格华止）对糖尿病患者的降糖机制(1992) Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care, 15, 318-368; Insulin resistance versus insulin deficiency in non-insulin-dependent diabetes mellitus: problem and prospects. Endocrine Reviews, 19, 477-490二甲双胍潜在的血管保护机制肥胖胰岛素抵抗纤溶系统脂质斑块沉积血脂代谢改善氧化应激炎性反应内皮细胞功能改善终末糖基

21、化高血糖（糖毒性）毛细血管微循环改善大血管病变机制微血管病变机制二甲双胍剂型： 盐酸 肠溶 缓释剂量： 250 500 850Mg服用方法：饭前 饭中 饭后 睡前用量：500毫克每次，1500-2500毫克每天二甲双胍副作用： 消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人 缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在维生素 B12吸收不良二甲双胍禁忌症肾功能下降：肌酐清除率60ml/min， 或血肌酐1.5mg/dl需要药物治疗的充血性心力衰竭患者年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏

22、疾患长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂期间纪立农教授：二甲双胍2000 mg/d可发挥很好的降糖作用中国临床医生处方二甲双胍的剂量较低，通常为10001500 mg/d 。但是，大量临床研究和临床经验都提示2型糖尿病患者使用到 2000 mg/d，可发挥很好的降糖作用。 双胍类药物最主要的副作用是胃肠道反应，患者在使用一两周后可以适应。临床医生在处方时可从低剂量开始，在患者可以耐受的情况下，逐渐递增到最佳剂量2000 mg/d，以使患者血糖达标并得到长期良好控制。郭晓蕙教授：只要能确保老年糖尿病患者肾小球滤过功能正常，就可一直安全应用二甲双胍随着年龄的增加，人体肾功能

23、会有所下降，故老年患者中合并慢性肾功能不全的患者比例增多。二甲双胍用于老年患者的唯一顾虑是肾功能不全，而并非是年龄。因此，对老年2型糖尿病患者而言，若无肾功能下降，使用二甲双胍是没有任何顾虑的。 也不排除部分老年患者起始应用二甲双胍时肾功能良好，无乳酸堆积，但在使用过程中出现其他问题（如感冒发热、肺炎等）使其心肾功能急剧变化，此时我们就需要注意监测患者肾功能变化情况。一旦患者肾功能出现明显变化，肾小球滤过功能晚餐前午餐前的用量来分配。1、早餐前体内拮抗胰岛素激素分泌多，胰岛素用量宜大些；2、短效胰岛素作用高峰时间2-4小时，因此午餐前用量小；3、睡前不再用胰岛素的，晚餐前用量要比午餐前要用量大

24、。4、睡前加用胰岛素的，则晚餐前要减少，而睡前的更少， 以防夜间低血糖。 胰岛素剂量调整血糖值mmol/l 餐前胰岛素增量 200，持续 48小时者可确诊为胰岛素抗药性 。不等同于胰岛素抵抗。（六）胰岛素水肿： 糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞外液减 少，一旦接受胰岛素治疗，血糖控制后46日内，体 内水钠潴留。出现颜面与四肢水肿，一般数日内可自 行吸收 （七）屈光不正： 胰岛素治疗后血糖迅速下降，引起眼晶体、玻璃体渗 透压改变，晶体内 水份外溢而视物模糊，屈光率下 降，一般24周自愈（远视近视）（八）体重增加： 尤以老年2型糖尿病人多见。在注射胰岛素后引起腹 部肥胖，为高胰岛素血症的表现

25、，可改用纯化胰岛素 或加服口服降糖药，以减少胰岛素量胰岛素治疗中特殊现象黎明现象是生理反应，由于午夜后和清晨升高血糖的激素（反调节激素）分泌增多，而糖尿病病人胰岛素的分泌不足或完全缺乏，不能使升高的血糖下降，因而清晨空腹血糖升高，称为“黎明现象”。 Somogyi现象是由于胰岛素用量过大引起，经常在午夜后凌晨2-4时发生明显或不明显的低血糖，引起反调节激素的分泌增多，导致清晨血糖升高苏木杰现象与黎明现象： 10PM 12PM 2AM 4AM 6AM 8AM推荐的胰岛素注射部位短效：腹部中、长效：大腿预混：早晨：腹部晚上：大腿如您使用胰岛素笔，为操作方便，建议选择腹部及大腿外侧122122注射部

26、位的轮换每次注射的间距应在2.5cm以上123123同一部位多次注射的弊端皮下脂肪硬结影响美观引起对注射的恐惧或抵抗容易导致不正确的注射方法影响胰岛素的吸收可引起局部皮疹、硬结，影响美观，引起不适症状。124注射胰岛素捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大125125胰岛素注射胰岛素的正确注射位置表皮注射的胰岛素皮下脂肪肌肉层126126如何判断注射是否在皮下皮下脂肪层中，神经末梢分布较少，毛细血管分布较少。故：较少痛楚：即使是轻轻摆动针管较少渗血：基本无出血或渗血 反之可能

27、注射较深！127不恰当注射的危害 至少3-4次注射后应更换针头提倡每次注射应更换针头，否则将出现以下危害胰岛素漏出气泡产生改变胰岛素浓度堵塞针尖针尖断裂注射剂量不准疼痛出血硬结肿块。1283. 2、糖尿病患者治疗方案选择 A、糖尿病药物治疗选择流程 B、糖尿病治疗方案选择因素 年龄、病史、生活方式、饮食、运动、体重、血糖控制指标、整 体代谢紊乱情况、胰岛功能残存、胰岛素抵抗、急慢性并发症、 有无感染、有无应激状态、有无基础疾病、前期药物反应、有无 其他药物干扰、经济、文化水平、依从性。降糖药物的选择与使用超重型消瘦型二甲双胍磺脲类二甲双胍+磺脲类/糖苷酶类磺脲类/非磺脲类+二甲双胍/糖苷酶类二

28、甲双胍+磺脲类/非磺脲类+糖苷酶类/胰岛素增敏剂胰岛素20单位/天 1-2次注射+二甲双胍/糖苷酶类/增敏剂胰岛素40单位/天 3-4次每天+二甲双胍/糖苷酶类/增敏剂单药治疗HbAlc7%两种药物治疗HbAlc7%三种药物治疗HbAlc7%RI补充治疗RI替代治疗HbAlc9%（BMI24 kg/m2）2014 CDS干预HbA1C降低（）生活方式1-2二甲双胍1.5胰岛素1.5-2.5磺脲类1.5TZDs0.5-1.4糖苷酶抑制剂0.5-0.8Exenatide（GLP1类似物）0.5-1.0格列奈类1-1.5Pramlintide（胰淀粉样多肽类似物 ）0.5-1.0A consensu

29、s statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972降糖疗效比较干预低血糖体重增加水肿胃肠道反应乳酸性酸中毒肝毒性价格贵经验少二甲双胍胰岛素磺脲类TZDs糖苷酶抑制剂艾塞那肽（百泌达）格列奈类普兰林肽各种降糖药的安全性和经济性A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972Exenatide：GLP1类似物Pramlintide：胰淀粉样多肽类似

30、物 注意事项TZD双胍类磺脲类非磺脲类促泌剂胰岛素糖苷酶抑制剂心衰禁忌心血管疾病慎用肝功能不全慎用肾功能异常慎用老年患者慎用单独使用可致低血糖不能与血管内含碘造影剂合用 各种降糖药的安全性和经济性根据糖代谢情况选择药物 代谢状态降糖药餐后高血糖糖苷酶抑制剂、短效磺脲类、格列奈类、短效常规胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖双胍类、长效磺脲类、格列奈类、长效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗双胍类、格列奈类、 糖苷酶抑制剂胰岛素缺乏磺脲类、格列奈类、胰岛素ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.根据体重、脏器功能情况选择降糖药轻中度2型糖尿病的一线治疗饮食运动控制不佳胰岛素

31、抵抗胰岛素缺乏肥胖消瘦或消瘦但有临床证据显示胰岛素抵抗正常肝功能异常肝功能正常肝功能异常肾功能正常肾功能和心功能异常心功能、心衰糖苷酶类、TZDs或格列奈类糖苷酶类、双胍类糖苷酶类、格列奈类、磺脲类糖苷酶抑制剂、格列奈类、磺脲类异常心功能、心衰正常肾功能和心功能异常肾功能糖苷酶类、格列奈类、磺脲类任何药物糖苷酶类、TZDs或格列奈类注：均为轻中度功能障碍2型糖尿病联合降糖疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖起病阶段血糖即较高，HbA1c 7.5 %联合应用作用机制不同的药物发挥不同类型药物的优点避免/减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效和安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物

32、 3.3、糖尿病药物联用 A、口服药物联用 磺脲类/非磺脲类+双胍类、 （如：美吡达+二甲双胍） 常规配伍，对空腹餐后降糖效果更明显，经济性好。 磺脲类/非磺脲类+-糖苷酶类、（如：诺和龙+拜糖平） 适宜亚洲人生活习惯，对餐后效果较好，肝肾损伤轻微。 双胍类+-糖苷酶类、 （如：二甲双胍+倍欣） 不增加或减轻体重，适宜超重人群，对空腹效果略差。 双胍类+胰岛素增敏剂、 （如；二甲双胍+太罗） 适宜确定的胰岛素抵抗、代谢综合症患者、糖脂代谢紊乱患者。 磺脲类/非磺脲类+增敏剂 （如：格列美脲+吡格列酮） 胰岛素分泌不足并有明确的胰岛素抵抗患者。B、胰岛素联用 超长效胰岛素+超短效胰岛素 （如：来

33、得时+门冬） 较安全、适宜常规方案效果差，血糖波动较大，低血糖高危患者。依从性差。 超长效胰岛素+短效胰岛素 （如：诺和平+诺和灵R） 相对经济性好，适合空腹或基础血糖不稳定的患者。 短效预混胰岛素多次注射 （如：诺和灵50R2） 使用方便、适合血糖相对稳定、注射方案剂量较为固定的患者。 超短效胰岛素多次注射 （如：门冬3） 适宜单纯餐后高，餐后波动不稳、自身分泌较差，或口服药不耐受的患者 短效胰岛素+中效胰岛素 （如：诺和灵R+诺和灵N） 抽取比例灵活，适合血糖不稳定需随时调整用量，但希望注射次数较少患者 C、胰岛素+口服药联用 超长效胰岛素+磺脲类/非磺脲类/双胍类/-糖苷酶类 （如：来得

34、时+诺和龙/格华止） 适宜空腹血糖、基础血糖较高或不稳定，常规口服药物效果较差， 或常规口服药物剂量较大，空腹及餐后控制不佳。 短效预混胰岛素+双胍类/-糖苷酶类 （如：诺和灵50R+拜糖平） 预混胰岛素注射中，药效不能充分覆盖的个别餐次的补充治疗， 或饮食摄入过多后的补充治疗，或为较少胰岛素用量的补充治疗。 胰岛素+增敏剂 （如：胰岛素+太罗） 适合内源性分泌不足、胰岛素缺乏需注射补充、替代，但又有明确的胰岛素 抵抗指针、或代谢综合征；胰岛素用量较大；或短期内明显增加的患者。D、新型药物与常规药物联用 （如：西格列汀+二甲双胍） 常规口服药物及胰岛素联用疗效较差， 或希望减少胰岛素用量、减轻

35、饥饿感、减轻或控制体重 或希望改善胰岛素抵抗，改善多种代谢状态，改善代谢综合征 或希望保护残存胰岛功能， 或希望减轻常规药物肝肾损害，改善多种并发症控制。 糖尿病治疗方案选择因素 年龄、病史、生活方式、经济、文化水平、依从性、饮食、运动、体重、血糖控制指标、整体代谢紊乱情况、胰岛功能残存、胰岛素抵抗、急慢性并发症、有无感染、有无应激状态、有无基础疾病、前期药物反应、有无其他药物干扰。年龄：幼年患者易发生低血糖、糖尿病急性并发症，应严格控制，适宜使用胰岛素； 高龄老年患者易发生无症状低血糖、相对低血糖，控制指标应适度放宽，同时注意副作用；性别：女性怀孕期可出现生理性胰岛素抵抗、高胰岛素血症； 女

36、性更年期多同时多种代谢紊乱，需整体调理；病史：病史较长患者多胰岛功能明显下降，空腹血糖明显升高；文化水平：文化水平较高者，对胰岛素及新药接受程度高； 文化水平低者，多抗拒注射胰岛素，喜爱用“中药”依从性：依从性较好者，血糖控制多理想； 依从性较差者，血糖波动较大；饮食：主食摄入过多者，餐后血糖多偏高，适宜糖苷酶抑制剂或双胍类； 油脂摄入过多者，多合并肥胖，胰岛素抵抗，适宜双胍类及促泌剂； 一次大量摄入油脂后可造成暂时严重的胰岛素抵抗，可加用增敏剂和双胍类；运动：运动量较大者，低血糖风险随之上升，使用胰岛素及促泌剂需注意； 长期运动不足者，肌肉易萎缩，外周性胰岛素抵抗多见；体重：超重肥胖者多合并

37、代谢综合症、胰岛素抵抗、及高胰岛素血症； 消瘦患者多存在胰岛素分泌不足，不建议大量使用双胍类；血糖控制指标：空腹12，餐后16多需要注射胰岛素；胰岛功能残存：通过OGTT、胰岛素释放、C肽、胰岛功能检测、促泌剂药物反应、血糖水平评估； 胰岛功能残存30%促泌剂效果明显下降，10%多需要注射胰岛素；胰岛素抵抗：合并代谢综合症、肥胖、高血脂、大量使用促泌剂、胰岛素效果差者，多合并抵抗； 黑棘皮症、女性多囊卵巢、高胰岛素血症+高血糖，是胰岛素抵抗信号；急慢性并发症、急性并发症及严重慢性并发症适宜胰岛素治疗；有无感染：合并的小感染可以引起血糖的大波动，严格控制血糖同时需积极控制感染； 已形成脓肿或外科

38、感染必须尽早积极手术处理； 免疫力抗病力不足时，感染症状多轻微，可无发热、血象、症状变化； 多见皮肤感染、泌尿道感染、呼吸道感染、消化道感染、结核；有无应激状态：情绪剧烈波动、剧烈运动后血糖明显升高，不易控制，适宜短期注射胰岛素； 应激状态解除后，血糖明显下降，未及时调整方案，易发生严重低血糖。有无基础疾病：肝脏疾病、肾脏疾病、消化道疾病、心脏疾病需规避药物不良反应；（见表）前期药物反应：前期使用促泌剂效果下降，应考虑磺脲类失效，必要时使用胰岛素； 前期使用“中药”，血糖控制差或换药后波动者，可考虑消渴丸或优降糖；引起血糖升高的药物主要有：TRH、ACTH、GH、甲状腺激素、糖皮质激素、儿茶酚

39、胺、可乐定、可的松、咖啡因、氯噻酮、二氯甲嗪、呋塞米、依他尼酸、噻嗪类利尿药、吲哚美辛（消炎痛）、胰高糖素、生长抑素、异烟肼、口服避孕药、酚妥拉明、三环内酯抗抑郁药、苯妥英钠、烟酸等。引起血糖下降的药物主要有:胰岛素、口服降糖药、曲格列酮类、乙醇、单胺氧化酶抑制剂、甲巯咪唑（他巴唑）、保泰松、对氨水杨酸类、丙磺舒、普萘洛尔、磺胺类等。 4.1、血糖检测 4.2、糖化血红蛋白检测 4.3、糖化血清蛋白检测 4.4、尿糖检测 4.5、糖耐量检测 4.6、胰岛素及C肽释放检测 4.7、肝肾功能及尿蛋白检测4、糖尿病药物调整监测2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.0 7.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%) 6.56.5 7.5 7.5血压(mmHg) 130/80130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性女性 25 24 27 26 27 26TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0HDL-C(mmol/L) 1.11.1 0.9 0.9TG(mmol/L) 1.5 2.2 2.2LDL-C(mmol/L) 2.62.6 4.0 4