PLF PLIF TLIF ALIF DLIF XLIF的技术对比课件

1、PLF PLIF TLIF DLIF XLIF技术对比背景介绍脊柱融合术是一种外科手术,把两个或两个以上椎体连接或融合在一起。融合手术通常 需要采用骨移植来促进融合。这种手术需要从患者盆骨取下少量骨组织(自体移植), 或从供体获取少量骨组织(异体移植),然后将获得的骨组织放置在两个脊椎之间,使 得它们“融合”在一起。借助于生物力学的椎间隔板的植入,植骨将取代在手术中被完全移除的椎间盘。背景介绍脊柱融合术是脊柱病常见的治疗方法,比如滑脱、脊柱侧凸、重度椎 间盘退变或脊柱骨折等。一般在采用广泛的非手术治疗失败后才考虑融合治疗。1911 年Hibbs 实施了第1例脊柱融合术,术中取自体棘突作为植骨材

2、料植于椎板间达到植骨融 合的目的。1948 年Cleveland 为治疗单纯后侧融合术后假关节形成将植骨部位向外侧延伸至关节面的外侧和横突基底部。1959 年Watkins 将上述方法推广,植骨融合的部位包括横突间、峡部以 及关节突关节。Moe 强调在所有进行后侧及后外侧融合的病例中都应进行关节突关节融合。 PLF 腰椎后外侧融合（Posterolateral fusion)临床实际应用中常在椎板切除、神经根管减压后进行后外侧融合,因为其手术入路简单,容易暴 露,并发症发生率低,因此临床应用较为广泛。其对于椎间盘源性腰痛的治疗效果一直存在较大争议。 PLF 腰椎后外侧融合（Posterolat

3、eral fusion)PLF 腰椎后外侧融合（Posterolateral fusion)后路腰椎融合手术：借助螺钉 钛棒 填充骨PLIF-后路腰椎椎体间融合（Posterior Lumber Interbody Fusion ）原则通过后路手术对前柱进行支撑，使椎间隙的高度恢复，从而使神经根孔恢复张大。目前有各种不同型号的椎体间融合器，包括同种异体融合器。PLIF的融合器较小。PLIF技术优缺点优点PLIF可以是前柱获得支撑该技术使后侧关节突关节保持完整以获得稳定、融合双侧减压缺点对硬膜囊和神经根进行牵拉PLIF-处理间盘Cage 椎间融合器较短，X线透视下矢状位过椎体2/3，正位像不过中

4、线椎弓根螺钉、钛棒后路固定融合TLIF经椎间孔椎体融合（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion）原则 不同于PLIF，TLIF是通过单侧入路进行椎体间融合，以恢复正常的椎间隙高度和腰椎生理前突。TLIF技术最早由Harms于1982年报道。其特点是采用后入路，从单侧进入椎管而达到双侧椎体间融合。不需干扰中央管，减少了脑脊液漏的发生；不需过多牵拉神经根和硬膜囊，减少神经损伤的概率。保留了对侧椎板与小关节，增加植骨面积，可行360融合；保留了棘突上、棘突间韧带，能重建腰椎后部张力带结构。 TLIF的适应症和禁忌症适应症腰椎退变性疾病（L3-S1？L1-S1）退

5、变性和椎弓根峡部裂性滑脱盘源性腰疼后外侧融合失败、假关节形成需要进行完整关节突关节切除的退变性疾病退变性侧凸对骶髂关节进行前柱支撑禁忌症感染终板破坏硬膜外瘢痕严重粘连TLIF技术的优缺点优点对硬膜囊和神经根牵拉少，由于是单侧入路，理论上手术时间短可以通过通道或显微镜下半椎板拉钩进行微创手术缺点可能会伤及神经根出口区损伤神经根对侧是间接减压椎间盘切除不完全TLIF手术技巧-减压范围一侧下关节突和部分上关节突切除，显露椎间盘PLIF&TLIF最常用的手术方法；各有优势，目前大部分学者倾向于TLIF；很少或者不能进行两侧TLIF，骨质破坏太多；可以一侧TLIF，另一侧开窗减压；ALIF的优缺点优点：

6、可更直接彻底地切除椎间盘;避免后路手术对椎旁肌的破坏及失神经支配缺点：存在较大的风险,包括术中易损伤大血管及内脏神经,术后出现腹胀、逆向射精、小便功能障碍等并发症。而存在血管结构变异以及既往 有腹部手术史者也不适合ALIF。Penta 和Fraser 经过10 年的随访发现：ALIF 融合率为72%,其中单节段融合率91%,多节段融合率51%,总体满意率为68%。Rajaraman 等报告60例ALIF患者发现：38%发生并发症,其中交感神经功能障碍6例,血管损伤4 例,运动神经损伤3 例,性功能障碍3 例 ,肠梗阻3 例,静脉血栓、急性胰腺炎、肠管损伤各1 例,腹肌收缩无力2 例。ALIF前

7、路腰椎椎间融合Anterior Lumbar Interbody Fusion ALIF手术技巧Anterior Approach Anteriorlateral ApproachALIF 手术技巧选择合适大小的Cage充分减压ALIF术后X线片微创融合微创脊柱融合术兴起于上世纪90 年代,其目的是采用不同的微创入路,结合特殊设计的手术器 械与置入物,在取得优于或不低于开放腰椎融合术效果的同时,减少后恢复时间,有利于患者早日康复。目前根据入路不同,微创脊柱融合术可以分为采用腹腔镜辅助或小切口(Mini-open)前路椎间融合、小切口后路椎间融合、小切口经椎间孔入路椎间融合、经皮经骶前入路轴向椎

8、间融合(axial l umbar interbody fusion,AxiaLIF)和极外侧入路椎间融合(extreme lateral interbody fusion ,XLIF)等。AxiaLIF经皮经骶前入路轴向椎间融合(axial lumbar interbody fusion)AxiaLIF 2004 年Cragg等报道：在尾骨旁切开一个4mm小口,经钝性分离进入骶前直肠后间隙,在透视引导下将导针沿此间送至骶1、2 水平并建立工作通道。经此通道可切除腰5骶1间盘并进行椎间植骨及轴向内固定操作。手术可同时辅以后路经皮椎弓根螺钉或关节突螺钉固定以获得即刻稳定。AxiaLIF经皮经骶前

9、入路轴向椎间融合(axial lumbar interbody fusion)AxiaLIF经皮经骶前入路轴向椎间融合(axial lumbar interbody fusion)这一术式从骶前间隙到达腰骶部,避免暴露脊柱前方、后方及侧方的结构,不损伤后方肌肉、韧带及脊椎后部结构,也不需进入腹腔或牵拉血管、内脏器官。腰5 骶1节段来说,采用AxiaLIF 进行椎间融合是一种安全有效的方法,AxiaLIF 既可以单独使用, 也可以和其他的微创及开放手术联合使用。对于因局部解剖结构异常而无法行传统前路手术的患者, AxiaLIF 是一种可选择的替代的方法。AxiaLIF经皮经骶前入路轴向椎间融合(

10、axial lumbar interbody fusion)DLIF & XLIFDLIF- Direct Lateral Interbody Fusion / 直接外侧椎体间融合术XLIF-eXtreme Lateral Interbody Fusion /极外侧椎体间融合术垂直外侧椎体间融合术DLIF & XLIFDLIF/XLIF 是从侧方将间盘摘除，植入椎间融合器配合椎体侧方钛板固定或后路经皮螺钉固定适应症：目前DLIF&XLIF已经扩展到脊柱的各种退变、畸形、滑脱、肿瘤以及翻修手术,并且为胸椎疾病的治疗提供了一种新的手术入路。因为受体位所限及髂嵴的阻挡,XLIF只适用于腰5以上节段的

11、椎间融合（T5-L5）,而对于小关节及黄韧带明显增生的患者为实现充分减压还需行后路手术最佳适应证 为动力性和退变性侧凸力线不佳导致的椎管狭窄症患者;禁忌症： 合并有骨质疏松和后方骨性压迫,发育性椎管狭窄并发症： 生殖股神经及腰丛等重要神经结构的损伤,所以在置入撑开器时需有脊髓检测。DLIF & XLIFDLIF & XLIF经腰大肌入路优点：入路简单,可以非直视下手术,可以用通道系统替代深部拉钩系统。缺点：损伤腰大肌DLIF & XLIF 经腰大肌入路侧卧位 DLIF & XLIFAnatomic landmark identification & initial incision经后外侧切口

12、分离到达腹膜后间隙此时在腰大肌上方再作一切口,在之前所作切口的指引下插入撑开器并经腹膜后间隙达到腰大肌表面。撑开器尖端带有电测刺激器并连接肌电图记录仪,以避免在穿过腰大肌的过程中损伤生殖股神经及腰丛等重要神经结构的损伤。自此可建立工作通道并完成椎间盘切除及椎间融合等操作。手术同时可辅以侧方或后方内固定。DLIF & XLIF 该入路完全经肌肉间隙并直达椎间隙进行融合手术,避免了传统腰椎后路手术对神经根的牵拉干扰、硬膜囊损伤和椎管内出血的风险,而且不需要进行血管和腹腔脏器分离,减少了相关并发症,需要特殊通道系统、光源、透视、手术器械,尤其适合高龄及多节段固定手术。需要在神经监护下进行以避免对腰丛神经损伤。间接减压。通过植入的大号椎间融合器不仅保证了良好的融合,而且通过撑开椎间隙实现了椎管容积的扩大,达到了神经减压的目的。对于退变性侧凸来说可以通过椎间融合器达到冠状面部分矫型和前路撑开恢复腰前凸的目的。由于完全不进入椎管因此也完全避免了椎管内出血和神经损伤的并发症。DLIF & XLIF老年退变性椎管狭窄和退变性侧凸患者往往有较多的内科合并症,DLIF/XLIF技术的间接减压技术结合后路微创经皮椎弓根钉技术则为此类患者提 供了一种创伤较小、入路并发症少的手术治疗