双相障碍新进展

1、双相障碍新进展河北省精神卫生中心栗克清2009-41流行病学情况USA：双相障碍型或型终生患病率3.9%河北：时点患病率3.13，终生患病率5.14 双相障碍型：1.25 ；1.97 双相障碍型：0.48 ；1.30 其它双相障碍：1.40 ；1.88 Hirschfeld RM. The efficacy of atypical antipaychotics in bipolar disorder.J Clin Psychiatry 2003;2双相障碍诊断率低的原因时相性疾病躁狂相发作次数较少重要问题：双相抑郁误诊为单纯抑郁3双相障碍的临床识别与诊断N=146, 随访12.8年Judd L

2、L，et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar disorder.Arch Gen Psychiatry 20024双相障碍是一个终身疾病双相障碍:预计一生中任何时期的发病率为3.7%1所有年龄中第九大导致健康生命损失年（YLD）的主要疾病 2抑郁症状的持续时间约为躁狂的3倍31.Hirschfeld et al 2003; 2.WHO, 2001; 3.Judd et al 2002. YLDs, years of life lived with disability5双相障

3、碍在心境障碍中的比例过去的观念目前认识的转变双相谱系型MDD6不同专业背景人员对BPD的诊断7双相障碍诊断率低的原因医生：双相抑郁与单纯抑郁可能无法区别双相障碍的其中一相通常为抑郁鉴别诊断范围广未能使用有效的筛查工具对躁狂/轻躁狂既往史未能仔细评价患者：未向医生告知轻躁狂/躁狂发作史双相障碍的抑郁相可能与单相抑郁无法区别8心境障碍问卷（mood disorder questionaire, MDQ）轻躁狂症状自评量表（hypomania checklist,HCL-32）双相谱系诊断量表（bipolar spectrum diagnostic scale,BSDS）9Swann：其行为或精神科

4、问题出现在少年前期或少年期有一级亲属患双相障碍的家族史，或数代亲属中均患有某种形式情感障碍的家族史出现精神病性症状如妄想、思维形式障碍出现不典型或反向生物学症状如严重的迟滞、对被拒绝过分敏感、多水或/和体重增加10Swann：混合发作：在抑郁发作期间出现3个或以上的躁狂或轻躁狂症状如供给、易激惹、快速的思维联想频繁变化的心境由于异常唤醒、动机或冲动性有关问题的病史，如焦虑、物质滥用或注意缺陷多动障碍抗抑郁剂治疗效果差，药物治疗时出现有效与复燃的快速循环，或抗抑郁药物治疗时出现躁狂或轻躁狂表现11未经治疗的双相障碍的症状多维度性轻躁狂躁狂抑郁复发(躁狂)轻度抑郁稳定期Vieta & Goikol

5、ea 2005. 12双相情感障碍: 治疗目标急性期包括躁狂, 抑郁, 快速/无快速循环发作病人维持期延缓躁狂和抑郁症状的复发为双相 I 型和双相 II 型障碍患者提供适当的个体化治疗方案改善患者认知功能与生活质量中国精神障碍防治指南 200713综合治疗原则精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗(包括家庭治疗) 和危机干预等措施的综合运用目的：提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量。 14长期治疗原则长期治疗可分为3个治疗期：急性治疗期：目的是控制症状、缩短病程。注意治疗应充分，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶化。巩固治疗期：目的是防止症状复燃、促使社会功能

6、的恢复。维持治疗期：目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。15药物治疗首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主根据病情需要，及时联合用药，药物联用的方式有两种心境稳定剂联用，心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮卓类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。在联合用药时，要了解药物对代谢酶的诱导或抑制产生的药物相互作用。定期监测血药物浓度，评估疗效及不良反应；一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物。 16BPD 药物治疗原则情绪日志情绪变化图应用最简单、安全、有效的药物心境稳定剂（锂盐、丙戊酸盐）明确哪些药物（抗抑郁药、激素、酒精、兴奋剂）有可能使患者情绪不稳定或转相，尽量避免在临床中长期使用一

7、般多采用联合治疗，但须注意药酶对药效学的影响，可以是心境稳定剂与心境稳定剂、心境稳定剂与抗精神病药或苯二氮卓类，或心境稳定剂与抗抑郁剂合用定期监测血药浓度和药物的毒副反应，及时调整药物剂量17MS+AD治疗BPD期间自杀行为发生率BPD 患者使用抗抑郁药，2339.6%转躁（n=405）提示：对于BPD使用抗抑郁剂，即使与心境稳定剂合用，也要注意观察18加拿大双相障碍治疗指南（2007）选择治疗方案 一线治疗锂盐、拉莫三嗪、锂盐或丙戊酸钠+SSRI，奥氮平+SSRI，锂盐+丙戊酸钠，锂盐或丙戊酸钠+安非他酮，单用喹硫平a二线治疗喹硫平+SSRI，锂盐或丙戊酸钠+拉莫三嗪三线治疗卡马西平、奥氮平

8、、丙戊酸钠、锂盐+卡马西平，锂盐+普拉索克，锂盐或丙戊酸钠+文拉法新，锂盐+MAOI，ECT，锂盐或丙戊酸钠或AAP+TCA a ，锂盐或丙戊酸钠或卡马西平+SSRI+拉莫三嗪a ，EPA辅助治疗a ，利鲁唑辅助治疗a ，托吡酯辅助治疗a 不推荐单用加巴喷丁治疗a新推荐方案，AAP非典型抗精神病药，EPA二十五碳烯酸，19香港双相障碍临床指南（2008年8月）BPD亚型治疗方案 BPD-抑郁一线治疗：锂盐、拉莫三嗪、或喹硫平、锂盐或丙戊酸钠+SSRI，奥氮平+SSRI，锂盐+丙戊酸钠，锂盐或丙戊酸钠+安非他酮，改用其他一线药物（不推荐加巴喷丁单药治疗）BPD-抑郁一线治疗：喹硫平二线治疗：锂盐

9、、拉莫三嗪、或喹硫平、锂盐或丙戊酸钠+抗抑郁剂、锂盐或双丙戊酸钠、SGA+抗抑郁剂急性期治疗20香港双相障碍临床指南（2008年8月）BPD亚型治疗方案 BPD-抑郁锂盐、拉莫三嗪（主要用于轻躁狂患者）、或奥氮平+SSRI、或喹硫平、或阿立哌唑、或双丙戊酸钠（不推荐加巴喷丁、托吡酯和抗抑郁剂单药治疗）BPD-抑郁一线治疗：锂盐或拉莫三嗪二线治疗：喹硫平、或双丙戊酸钠、或锂盐或丙戊酸钠或SGA+抗抑郁剂、或下列药物中的2种：锂盐、拉莫三嗪、双丙戊酸钠、SGA维持期治疗21双相障碍的急性期治疗22非典型抗精神病药物: 急性期的疗效比较 = 至少1个随机对照试验显示疗效显著 = 至少1个随机对照试验

10、显示有效 = 随机对照试验未显示有效？ = 疗效不确切或无对照试验数据Tohen et al 2000; Tohen et al 2003a; Tohen et al 2003b; Keck et al 2003a; Keck et al 2003b; Hirschfeld et al 2004; Yatham et al 2004; Calabrese et al 2005; Vieta et al 2005; Thase et al 2006; Suppes et al 2008; Thase et al 2008.23EMBOLDEN ITrial105Trial104Trial99Tr

11、ial100BOLDER IBOLDER IITrial 144Trial 126Trial 127EMBOLDEN IITrial 002XRTrial 004XR喹硫平在双相障碍中的应用独立研究双相抑郁 (单药治疗)躁狂（联合治疗)维持 (单药治疗; 锂剂对照)双相抑郁 (单药治疗;帕罗西汀对照)双相抑郁 (喹硫平XR 单药治疗)躁狂(喹硫平XR 单药治疗)双相抑郁 (单药治疗;锂剂对照)维持治疗 (联合治疗)躁狂(单药治疗;氟哌啶醇对照)躁狂 (单药治疗; 锂剂对照)BOLDER: BipOLar DEpRessionEMBOLDEN：Efficacy of Monotherapy se

12、roquel in BipOLar DEpressioN24急性躁狂研究喹硫平在双相障碍中的应用：急性期EMBOLDEN ITrial105Trial104Trial99Trial100BOLDER IBOLDER IITrial 144Trial 126Trial 127EMBOLDEN IITrial 002XRTrial 004XR25急性双相抑郁试验喹硫平在双相障碍中的应用： 急性期EMBOLDEN ITrial105Trial104Trial99Trial100BOLDER IBOLDER IITrial 144Trial 126Trial 127EMBOLDEN IITrial 0

13、02XRTrial 004XR26喹硫平治疗双相障碍: 长期治疗喹硫平联合长期治疗双相抑郁: 长期治疗喹硫平单药长期治疗EMBOLDEN ITrial105Trial104Trial99Trial100BOLDER IBOLDER IITrial 144Trial 126Trial 127EMBOLDEN IITrial 002XRTrial 004XR27EMBOLDEN I 和 II: 双相抑郁试验设计合格受试者随机AstraZeneca Data on File.随机喹硫平300 mg/天 (n=141)安慰剂 (n=144)喹硫平600 mg/天 (n=149)安慰剂 (n=151)W

14、eek 52入组洗脱期(528 days)喹硫平300 mg/天喹硫平600 mg/天安慰剂锂盐急性期维持治疗期28喹硫平抗抑郁作用1周起效P0.001 vs. 安慰剂ITT, LOCFCalabrese et al 2005; Thase et al 2006; AstraZeneca Data on File.试验EMBOLDEN I a 和 II; BOLDER I 和 II-20-15-10-500714212835424956 MADRS总分: 与基线相比的改变值QTP 300 mg (n=811)QTP 600 mg (n=816)安慰剂 (n=580)Day29喹硫平对双相 I

15、型和双相 II 型障碍患者有效ITT, LOCFP0.001 vs. placebo.EMBOLDEN I 和 II; BOLDER I 和 IIAstraZeneca Data on File.-20-16-12-8-40双相 I 型障碍 (n=1431)双相 I I 型障碍 (n=776) MADRS总分: 与基线相比的改变值QTP 300 mgQTP 600 mg安慰剂30喹硫平对有或无快速循环发作的患者均有效ITT, LOCFP0.001 vs. 安慰剂AstraZeneca Data on File.EMBOLDEN I a 和 II; BOLDER I 和 II快速循环, 过去一年

16、4 次.-20-16-12-8-40快速循环发作 (n=393)无快速循环发作 (n=1814)MADRS总分: 与基线相比的改变值QTP 300 mgQTP 600 mg安慰剂31双相障碍急性期治疗喹硫平显著改善双相障碍抑郁症状MADRS总分的改善MADRS各项得分的改善显著改善MADRS反应率和缓解率显著改善HAMD和HAMD第1项（抑郁心境）喹硫平显著改善疾病的严重度和焦虑症状喹硫平显著改善整体和认知功能32所以我们该怎样做？双相障碍的慢性病程特点决定了大多数患者需要终身治疗1大多数患者经历了情感障碍复发、发作期间症状和遗留下来的功能损害2急性期症状控制后的治疗策略:继续治疗过程中的功能

17、恢复在维持治疗过程中保持病情稳定31.Bowden et al 2000; 2.Goldberg et al 2005; 3.Swann et al 2005. 33双相障碍的长期治疗34aincludes those patients receiving quetiapine 300 mg and 600 mg combined ITT population2001001.00.00.30.50.60.70.80.905000.10.20.4300Time to event (days)HR: 0.51, 95%, CI 0.38 to 0.69; p0.001400EMBOLDEN I a

18、nd II:Time to Recurrence of a Mood EventQuetiapinea (n=290)Placebo (n=294)aincludes those patients receiving quetiapine 300 mg and 600 mg combined ITT population2001001.00.00.30.50.60.70.80.905000.10.20.4300Time to event (days)HR: 0.75, 95%, CI 0.45 to 1.24; p=NS400EMBOLDEN I and II:Time to Recurren

19、ce of a Mania EventQuetiapinea (n=290)Placebo (n=294)a包括接受喹硫平 300 mg 和 600 mg 的 ITT 人群2001001.00.00.30.50.60.70.80.905000.10.20.4300至抑郁事件发作时间（天）HR: 0.43, 95%, CI 0.30 - 0.62; p0.001400喹硫平a (n=290)安慰剂 (n=294)EMBOLDEN I 和 II:至抑郁事件复发时间无事件发作的患者百分比2001001.00.00.30.50.60.70.80.905000.10.20.4300400AstraZeneca Data on File. 对于双相I型和双相II型患者，喹硫平与安慰剂相比有显著差异抑郁事件复发的风险降低5735喹硫平在双相治疗中的耐受性36喹硫平：总的耐受性AstraZeneca Data on File Core Data Sheet; February 2008.非常常见 10%口干撤药症状血清甘油三酯升高总胆固醇升高