内科讲义4泌尿系统疾病

1、泌尿系统疾病1、血尿和蛋白尿 血尿：肾小球源性和非肾小球源性；蛋白尿：生理性和病理性2、肾炎和肾病 肾炎看C3；肾病看年龄。肾炎不治；肾病治！3、慢性肾炎和慢性肾盂肾炎 等小等大和等小不等大4、尿路感染 上下尿路和单纯复杂！5、肾衰 急性看分类；慢性看分级！2012 男性，45岁。间断全身轻度水肿5年，加重伴视物模糊1天入院。测血压180/135mmHg，化验尿蛋白（+），尿沉渣镜检RBC 810个/HP，24小时尿蛋白1.3g，血Cr337umol/L。102.该患者首选治疗措施是A 血液透析B 限盐、低蛋白饮食C 利尿治疗D 降压药物治疗103. 该患者目前不适宜的治疗药物:卡托普利硝苯地

2、平氢氯噻嗪呋塞米 （220umol/L、30ml/min，不再使用噻嗪）104. 病情稳定后，为明确诊断，最重要的检查是眼底检查肾动态显影肾穿刺活检双肾B型超声2010 女性，60岁，间断水肿3年，加重一个月，气短、尿少2天。既往有糖尿病2年。查体：血压150/90mmHg，腹水征阳性，下肢明显水肿，其余未见异常。辅助检查：尿蛋白（+），红细胞02个/HP，血浆白蛋白20g/L。102 对该患者最可能的诊断A . 慢性肾炎急性发作B . 高血压肾损害C . 糖尿病肾病D . 肾病综合症103、对该患者确诊和治疗最有意义的检查是尿白蛋白排泄率肾功能肾活检肾脏B超104 、对该患者最主要的治疗用药

3、是：利尿剂糖皮质激素胰岛素ACEI一、血尿和蛋白尿（一）血尿肉眼和镜下血尿肾小球源性和非肾小球源性肾小球源性血尿产生主要原因是由于GBM断裂，红细胞受压力挤压及以后的渗透压改变影响，容积变小，容易破裂。血尿来源的检查：、新鲜尿沉渣相差显微镜变形红细胞血尿为肾小球源性均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性、尿红细胞容积分布曲线肾小球源性血尿常呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积。非肾小球源性血尿常呈对称曲线，峰值大于静脉峰值红细胞容积。 3、肾小球病特别是肾炎，血尿常为无痛性、全程血尿，可呈镜下或肉眼血尿，持续或间发，可为单纯性血尿、也可伴蛋白尿、管型等 如血尿患者伴发较大量的蛋白尿

4、和（或）管型（尤其是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿二、蛋白尿： 当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性 称为蛋白尿。 正常人尿液中的蛋白: 一半来自远曲小管和髓袢升支分泌的 T-H蛋白及其他的尿道组织蛋白，另一半为 白蛋白、免疫球蛋白、轻链、2微球蛋白和多种酶。1.电荷屏障的损伤可致大量蛋白尿；2.分子屏障破坏时，可出现除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如：免疫球蛋白、C3等，提示肾小球滤过膜有较严重的结构损伤。蛋白尿产生的原因生理性蛋白尿 (）功能性蛋白尿:剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张等 (）体位性蛋白尿肾小球性蛋白尿 选择性蛋白尿:仅有白蛋白 非选择性蛋白尿（主要是更高分子量的Ig

5、G）：无选择性的滤出肾小管性蛋白尿 肾小管病变抑制了近端肾小管对正常滤过蛋白质的重吸收，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括：2微球蛋白、溶菌酶。溢出性蛋白尿 血中低分子量蛋白质（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）异常增多，经肾小球滤过，而不能被肾小管重吸收。 尿蛋白电泳显示分离的蛋白峰。2007-73 肾小球性蛋白尿的主要蛋白类型是A 轻链蛋白 B 白蛋白C . 2微球蛋白 D Tamm 一Horsfall 蛋白二、肾炎和肾病：（一）肾炎：水肿、高血压、血尿、蛋白尿肾炎看C3：1、C3下降8周可恢复的： 急性肾小球肾炎2、C3下降8周不恢复的有： 系膜毛细血管型肾炎（膜增生性肾病）、

6、系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾炎）血清C3一般正常，无自愈倾向。急性肾炎综合征多见于儿童,男性多于女性;感染后13周的潜伏期典型者呈急性肾炎综合征血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常；本病大多预后良好，常在数月内自愈；如病情迁延，或肾功进行性恶化应行肾活检，明确诊断。急性肾炎综合征多感血清如以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病其他病原体感染后急性肾炎：临床表现轻，常不伴C3降低，少有水肿和高血压，临床过程自限。系膜毛细血管性肾小球肾炎：除肾炎表现外，常伴肾病综合征，持续无自限。常有持续性的低补体血症，周不恢复系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾炎）血清C

7、3一般正常，无自愈倾向。肾活检指征：少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者病程超过两个月而无好转趋势者急性肾炎综合征伴肾病综合征者 急进性肾炎 临床以急性肾炎综合征起病，以肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理呈新月体性肾小球肾炎表现的一组疾病。病 因原发性RPGN 继发于全身系统性疾病的RPGN（系统性红斑狼疮肾炎、紫癜肾、Good-pasture）由其他病理类型的原发性肾小球病基础上形成广泛的新月体（系膜毛细血管性肾炎）根据免疫病理分为三型: 型: 抗肾小球基膜性肾小球肾炎 型: 免疫复合物性肾小球肾炎 型: 肾微血管炎性肾小球肾炎（少免疫复合物型）多为原发性小血管炎肾损

8、害，患者血清中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性临床表现和实验室检查可有前驱症状，起病急，急骤进展，多在早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展为尿毒症。表现为肾炎综合征：血尿、蛋白尿、尿少、水肿、高血压常伴有中度贫血，II型约半数可伴肾病综合征。B超等影像学检查示双肾增大。 慢性肾小球肾炎 是由多种原发性肾小球病变所致的以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，但病情迁延，病变缓慢进展，可伴有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。肾病：诊断标准是：尿蛋白大于血浆白蛋白低于L水肿血脂升高。其中前两项为诊断所必需病因：NS可分为原发性和继发性两类，可由不同病理类型的

9、肾小球病所引起NS的分类和常见病因：儿童、青少年、中老年儿童原发性：微小病变型肾病继发性：过敏性紫癜肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎SLE肾炎（一）微小病变型肾病光镜正常电镜下：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失主要发生于儿童（原发性病变），老年人发病又增高。临床表现为肾病型，少有镜下血尿， 一般无持续性高血压及肾功能减退对糖皮质激素敏感，复发率高达，可转变为系膜增生性肾小球肾炎， 进而局灶性节段性肾小球硬化。成人缓解率及复发率均较儿童低青少年原发性：系膜增生性肾小球肾炎微小病变肾病局灶性节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎继发性：SLE肾炎过敏性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎（二）系膜增生性肾小球肾

10、炎光镜下：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度免疫病理学检查可将本组疾病分为：IgA肾病：以IgA沉积为主非IgA肾病：以IgA或IgM沉积为主二者均常伴有C3于系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积电镜：在系膜区可见到电子致密物。临床特征：我国的发病率很高，占原发性NS的，显著高于西方国家。男多于女，好发于青少年。约患者有前驱症状，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征，也可隐匿起病。 非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约患者表现为NS，约有血尿。 IgA肾病者几乎均有血尿，约出现NS。中老年原发性：膜性肾病继发性：糖尿病肾病肾淀粉样改变骨髓瘤性肾病淋

11、巴瘤或实体瘤性肾病膜性肾病 光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期嗜复红小颗粒（Masson染色），进而有钉突形成，基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴广泛的足突融合。临床特征病变好发于中老年，男多于女，通常起病隐匿约患者临床表现为NS，一般无肉眼血尿，约有镜下血尿常在发病年后逐渐出现肾功能衰竭本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达大多在钉突出现前经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解肾病并发症（一）感染感染原因：蛋白质营养不良免疫功能紊乱糖皮质激素的使用由于糖皮质激素的使用，感染时临床症状不明显，是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至导致死亡，应高度重视。（二）血栓、栓塞并发症 以肾静脉血栓最为常见。 多为慢性形成，临床并无症状。（三）急性肾衰竭 有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性