内分泌病例(娄青林)

1、病例分享 娄青林 江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心糖尿病防治、教育、研究国际合作中心中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心1. 病例1住院患者XXX，男性，58岁；主诉：血糖升高12年，口干、多饮、多尿2周现病史：12年前体检发现血糖升高，后确诊为2型糖尿病，目前降糖方案为瑞易宁10mg 早，5mg 晚，格华止0.5 2/日，平素血糖控制较差，空腹血糖9mmol/L左右，餐后2h血糖 14mmol/L左右，近2周因外地出差饮食控制不佳且未能坚持服药而出现明显口干、多饮、多尿。另诉近1年余出现视物模糊，视力下降，双下肢麻木。既往史：高血压病史1年，未曾治疗，平素血压在140-150/90mmHg

2、左右家族史：其母亲有糖尿病史，父母均有高血压病史2.体检及实验室检查体格检查： 血压150/92mmHg,身高175cm,体重75kg,BMI 24.5kg/m2，腰围88cm,心率66次/分，律齐，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。实验室检查： 指血糖：FBG 18.7mmol/L，PBG 24.5mmol/L，HbA1c 11.5% GAD抗体阴性、抗IAA阴性 生化：ALT 45U/L、AST 52U/L、GGT 158U/L、BUN 5.64mmolL、Cr70.7umol/L、尿酸 404umol/L 血脂：TC 6.64mmol/L、TG 2.76mmol/L、HD

3、L 0.88mmol/L、 LDL 3.16mmol/L 尿常规：葡萄糖+，酮体（-），蛋白质（1+） 尿Alb/Cr：425mg/g 24h尿蛋白定量：730mg C肽释放试验(ng/ml)：0 30 60 120 180 1.12 2.88 2.65 4.21、 3.583.辅助检查B超：脂肪肝，肝、胆、胰、脾未见异常双肾血流：未见异常ECG:窦性心律，大致正常心电图眼底照相：糖尿病视网膜病变ABI：1.10肌电图：双侧腓浅神经感觉运动传导速度减慢颈动脉超声：双侧颈动脉硬化，局部斑块4.入院诊断2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变高血压病高脂血症脂肪肝5.主要治疗降糖 胰

4、岛素泵强化治疗10天 来得时28U 1/日，格华止0.5 3/日降压 雅施达4mg 1/日 BP130-140/84-86mmHg 雅施达4mg 2/日 BP120-130/80mmHg调脂：立普妥 20mg 1/睡前拜阿司匹灵0.1 1/睡前改善循环+营养神经6.出院后随访4个月后门诊随访FBG 6.8mmol/L，HbA1c 7.2%BP 124/76mmHg尿常规：Glu（-），Pro（-）尿Alb/Cr：125mg/g血钾：4.4mmol/L血Cr：76.7umol/L7.门诊患者XXX，男性，73岁T2DM史10余年，目前血糖控制达标高血压病史8年，冠心病史5年平素BP150-160

5、/90mmHg左右，降压方案为蒙诺10mg 1/日波依定5mg 1/日倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日自诉平素血钾处于临界低值（3.5mmol/L左右），常有乏力，既往曾使用利尿剂寿比山，后因低钾血症而停用 病例28.就诊2周前曾住院检查RAS系统正常范围血皮质醇、24h尿游离皮质醇正常范围甲状腺功能正常范围肝肾功能正常范围尿蛋白阴性双侧肾上腺CT增强扫描未见异常9.就诊时测BP138/84mmHg，降压方案为蒙诺10mg 1/日拜新同 30mg 2/日倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日血糖控制良好，HbA1c 6.6%主诉近10天双下肢出现浮肿，并逐渐加重，无胸闷气喘，夜间可平卧10.

6、方案调整下肢浮肿原因？降压方案选择？雅施达 4mg 2/日络活喜 5mg 1/日倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日嘱必要时在监测电解质的情况下可考虑使用利尿剂缓解症状一周后检测肾功能、电解质复诊11.调整后效果患者10天后复诊血钾4.0mmol/L，血肌酐66umol/LBP 130/78mmHg双下肢浮肿消褪乏力好转无咳嗽12. 糖尿病合并高血压Hypertension 2001;37;1053-1059中国糖尿病治疗指南中国心血管病报告2006，2008年4月出版European Cardiovascular Disease 2006国外75%的糖尿病患者合并高血压中国40-60%的糖尿

7、病患者合并高血压75%的糖尿病患者心血管疾病归因于高血压文献复习13.糖尿病与高血压的靶器官糖尿病高血压14.UKPDS研究：在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险（34%），还显著减少了微血管病变发生的风险（29-47%）指南推荐： ACEI类作为高血压合并心血管危险因素患者的首选降压药物之一15.ACEI:指南推荐首选降压药之一1.中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010年修订版 左室肥厚 肾功能不全 血脂异常 心肌梗死后 颈动脉增厚 心力衰竭 慢性脑血管病 糖尿病 蛋白尿/微蛋白尿 老年人适应症(高血压合并下列危险因

8、素)ACEI16.ADVANCE 试验概况12 877 位2型糖尿病患者注册11 140 进入随机分组5569位患者经分配使用培哚普利+吲达帕胺1737 位在导入期退出预定的随访期结束时间：4.3年4908 (88%) 位在最后一次访视时进行评估 4081 (73%) 位依从于治疗4位患者失访11位患者失访预定的随访期结束时间：4.3年4863 (87%)位在最后一次访视时进行评估 4143 (74%)位依从于治疗5571 位患者经分配使用匹配的安慰剂 主要终点：大血管和微血管事件复合终点17.雅施达显著改善2型糖尿病肾病患者蛋白尿JASN 2009 Apr11,140例2型糖尿病患者，随机双

9、盲安慰剂对照，随访4.3年18.ADVANCE:培哚普利显著减少2型糖尿病患者肾脏事件2.0危害比0.51.0新发肾病或肾病加重181216 18% (-1 to 32)新发微量白蛋白尿10941317 21% (14 to 27)肾脏事件总数12431500 21% (15 to 27)* *2P=0.01事件数量Cov PLUS安慰剂(n=5569)(n=5571)相对危险下降(95% CI)有利于Cov PLUS有利于安慰剂- 21 %19.P0.02培哚普利对接受胰岛素治疗的高血压患者的疗效，共纳入23例患者，雅施达4-8mg/日，平均随访36个月The American Journa

10、l of Medicin. 1992, 92(suppl 4B):102-107雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病患者蛋白尿20.P 0.0142例合并微量白蛋白尿的1型糖尿病患者，接受培哚普利、缓释尼非地平或安慰剂治疗，平均随访36个月雅施达显著缓解1型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿American Journal of Kidney Disease 2001：890-89921.雅施达 8mg 剂量加倍 降压疗效加倍Julius S,J Clin Hypetens 2004,6:10-17.-8.9-15.0-7.6-8.910425例在社区就诊的原发性高血压患者，基线血压159.4/95.8mmHg，其中4154例患者（约50%）服用雅施达 4mg/d 治疗6周后，