乡镇卫生院各种制度手册

1、B超室工作制度由医师填写检查申请单，依照检查部位，通知患者做好检查前预备。遵守操作程序。B超报告结果当天发出。超声诊断报告由医师书写并签名。各种资料须归档统一治理。室内仪器、设备指定专人保管，每月对B超机进行一次检查调试，并做好使用、维修记录，注意用电安全。保持室内整洁。安全保卫制度 1严格安全防范，确保院内安全，节假日要有专人值班，值班要有记录，按照谁值班谁负责的原则，责任到人，做好防火防盗等。 2除住院病人外，闲杂人员留宿院内，须经院长同意方可留宿。住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，门卫要进行检查。发觉可疑问题，要及时妥善处理。 3夜间安全值班人员要按时巡查，不得擅自脱离岗位。

2、 4职工自行车、摩托车要按指定地点存放，病人自行车一律停放看车处。 5财务人员应将现金按规定及时存入银行或信用社，不得超过规定数额，现金、有价票证一律妥善保管。 6因值班人员脱岗造成医院财产损失者，由值班人员负责赔偿。安全注射治理制度 1接种人员必树立安全注射意识，提高自身的责任心。 2严格遵守安全注射操作规程。 3对已使用过的注射器具做安全处理。 4注射器具必须严格消毒，接种人员在注射前应洗手，注射必须做到“一人一针一管一消毒”，或使用合格的一次性注射器具。 5减少注射器具滥用、污染，保证注射安全。病房治理制度 1病房由护士负责治理，值班护士必须到床前向新住院病人详细、清晰地介绍入院须知。

3、2保持病房整洁、舒适、安静、安全、幸免噪音，注意通风，每天至少清扫1次，不得有垃圾堆放，每周五大清扫一次，禁止吸烟、酗酒和随地吐痰。 3医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。 4病房陈设、室内物品、病员被服、用具等配给病员治理，出院时清点收回。病人要爱护病房的公共财产，损坏或丢失的高水平物品要照价赔偿。要节约水电，按时熄灯。 5病房内不得接待非住院病员，可不能客，并及时清理非陪人，在查房、治疗时，病人不得离开病房。 6病人和家属应遵守医院的各项规章制度，听从大夫的诊疗。 财务治理制度1认真贯彻执行国家的财经方针、政策，加强财务监督，严格财经纪律，财会

4、人员要以身作则，奉公守法。 2建立健全财务岗位责任制，组织合理收入，严格操纵开支。凡是该收的要抓紧收回，凡不符合财务开支标准和开支打算的要拒付。临时必须的开支应按审批手续办理。 3依照工作打算，正确编制年度和季度的财务打算，办理会计业务，按照规定上报会计月报、季报和年报表。加强经济治理，做好经济核算治理工作。 4会计人员要及时清理债务和债务，防止拖欠，幸免呆账。 5医院对外所有开支均应取得合法的原始凭证(如发票、账单、 收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，经财务会计审核制单后，出纳付款结算。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借款，须经院领导批准，任务完成后及时办理结账

5、报销手续。 6财务人员应和其它有关科室紧密配合，管好本院一切财产。 7每日收入的现金要及时送存银行，编制日报表。收款收据存根及时复核，并签章。发觉差错后能更正的立即更正，需要赔偿的应及时汇报领导，酌情给予赔偿处理。现金库存不得超过规定限额。 8原始凭证、账本、工资清册、财务决算等核算资料，以及会计人员交接等均按财政部门规定办理。查房制度 1对住院病人每天上班组织大夫查房，对危重病人由责任大夫随时查房。 2查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，依照各项检查结果进行分析，提出进一步检

6、查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。 3查房时不但要全面掌握病人病情变化情况，还要主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见和建议，及时改进服务质量。 4每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。 5对危重症病人和疑难病例，要在院长的组织领导下及时进行会诊。出入院制度 1病人入院须持本院大夫开具的入院通知单办理入院手续，由值班护士安排入院事宜，并介绍入院须知、住院规则和病房有关制度。 2病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待。 3病人在住院期间，必须保持

7、病房整洁、舒适、安静、安全，在病房内不准吸烟、酗酒等。 4病人出院须经任责医师批准，并通知病人，出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，按规定办理出院手续。 5病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品，同时要主动征求病人对医疗、护理等方面的意见。 6对因病情不宜出院，而病人或家属要求自动出院者，大夫要加以讲服劝阻，由病员和家属出具手续，并在病历中记录清晰，告知病人家属预后。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或送回。出诊制度 1依照当地实际情况和工作需要，医院安排院内工作人员，开展送医送药上门服务。 2遇到出诊病人，医务人员不得推诿，要做好随时出诊的预备。 3出

8、诊前须带齐所需药品和医疗器械。 4出诊可按路程远近收取适当的出诊费用。 5不论白天依旧夜间，须病人随叫随到，不得措故推诿。传染病报告治理制度 1依照中华人民共和国传染病防治法及事实上施方法，各级各类医疗卫生机构在发觉法定传染病疑似病例或确诊病例，应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内上报疫情，不得漏报、瞒报、重报、错报。 2一旦发觉疑似或确诊甲类传染病人，应及时填写“传染病报告卡”进行上报；发觉暴发疫情应立即上报县级疾病预防操纵中心和县级卫生行政部门。 3各级各类医疗卫生机

9、构均为疫情报告单位，其执行职务的人员和乡村大夫、个体大夫均为责任疫情报告人。法定报告人对发觉的确诊或疑似病命名必须及时、准确、完整地上报。 4传染病报告登记表、报告卡及相关记录要准确完整，并按要求进行汇总、统计、上报、存档备查，注意保密。疫情治理员，应及时核对，检查漏报、迟报、错报情况，并进行校订。 5应建立传染病登记制度，由专人负责传染病治理工作。 6列入被消灭、消除或重点操纵的传染病（如脊髓灰质炎、新生生儿破伤风、麻疹等），除按上述要求进行疫情报告外，还应按卫生部的专门要求进行报告和治理。儿科工作制度 加强科室门诊治理，严格执行各项制度。针对儿童疾病常发病急，病情变化快，症状不典型，易发生

10、交叉感染，而且缺乏自诉病情的能力，检查不合作等特点，因此，除健全完善全院共性的各项规章制度外，应注意加强以下几点： （一）诊断耐心、细致，治疗及时、恰当、有效。 （二）提高医疗护理质量，严格消毒隔离制度，防止交叉感染。 （三）坚持预防为主的方针，加强儿童保健，搞好卫生宣传教育。 （四）儿童的健康情况，有专门强的社会性，因此，应注意与社会有关部门保持紧密联系，取得社会的支持和协作。发热门诊工作制度 1、发热门诊实行首诊负责制，首诊大夫必须熟悉SARS、人感染高致病性禽流感诊断标准，负责门诊发热病人诊疗的全过程，不得随意放走可疑病人。 2、首诊大夫对在发热门诊输液治疗的病人进行必要的病情观看，交接

11、时要把病情及治疗情况向下一班交接，并写好交接班记录。 3、发热病人及疑为SARS疑似者、人感染高致病性禽流感均由院总值班立即组织院内专家会诊。 4、发觉SARS可疑病例、人感染高致病性禽流感立即向预防保健科报告，由其再报告至县疾病操纵中心。医学观看病例及SARS可疑者要收入隔离留观区住院观看。 5、各班交接工作均有严格的文字登记制度，并注明时刻及签名。各级医护人员按自己的职责工作，并严格执行消毒隔离制度和技术操作常规。防保科工作制度1.依照传染病防治法及其实施方法的规定，按照专业分工，负责本辖区内传染病监测治理工作，负责制定传染病监测打算和传染病操纵方案并组织实施和指导。 2.负责收集、统计治

12、理、报告疫情资料，分析疫情动态，进行疫情预测，预报：掌握各类急性传染病流行规律，流行因素，及时向有关部门反馈疫情信息。 3.对重点传染病实施主动监测，提出有效操纵措施。 4.负责本地区发生的暴发疫情及缘故不明的突发性疾病事件的流行病学调查和技术处理；对下级站疫情调查处理质量进行评估；认真开展防病措施及疾病监测的考核、评价工作。 5.负责对下级站及医疗机构的传染病监测治理工作进行检查和技术指导；开展质量操纵；对专业人员进行业务培训。 6.积极开展科学调研工作，积极引进和采纳先进的技术和手段，为疾病操纵服务。 7.积极参与并负责完成社会性救灾防病工作。妇幼保健工作制度 1及时掌握本乡妇女儿童健康情

13、况，妇幼保健和打算生育服务的差不多资料，及时反应情况，向上级妇幼保健机构报告工作。2认真做好孕产妇系统治理和儿童系统治理工作和妇女病的普查、普治工作。3定期召开村级例会，安排部署工作。4有打算地培训乡村大夫或妇保大夫。5要及时深入村级相关卫生组织检查指导工作。6积极宣传妇幼保健有关方针政策、普及妇幼保健知识。护理工作制度 1病房由护士全面负责治理，其他大夫积极协助。 2保持病房清洁卫生、舒适安全，注意通风保暖，每天至少清扫两次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻、关门轻、讲话轻、操作轻。 3新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天；体温在37.5以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天

14、旱晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小儿酌情处置或按医嘱执行。 4护士全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找缘故，按规定处理。 5严格执行三查七对制度（三查：备药中查、备药前查、备药后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时刻、用法）。 6护士随时观看病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整理病案，完成护理记录。 7定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活治理工作，并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。 8病人出院后，及时整理病房，撤走床单、被褥，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染

15、病消毒制度处理。化验室工作制度 1、热情，态度和气，耐心解释。 2、收、采标本时，严格查对，采血时认真做好消毒工作。坚持使用一人一针一管一张纸，来防交叉感染。 3、认真核对检验结果，赶写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验应在当天下午前出报告，专门检验应告知病人取报告的准确时刻。 4、定期检查试剂和校对食品的灵敏度与准确性。定期抽查检验重量。 5、检验结果与临床不符或可疑时，应及时主动与医师联系，慎重复查，发觉检验目的的发外的阳性结果应主动报告。 6、严格执行消毒灭菌制度，认真处理剩余标本和污物。一次性用品的用后处理应按处理常规进行处理销毁。 7、保持操作台、器械、仪器的整洁，每天按规定

16、进行消毒妥善保管，并保持室内的清洁整齐。会议制度1为加强院内职工学习，不断提高政治思想素养和业务水平，及时研究解决有关问题，应每10天集中召开1次会议。 2每位职工都要政治学习笔记和业务工作手册，并要结合实际，写出学习心得体会或时期工作总结。 3业务会议要求每位医务人员轮流讲授业务知识，相互交流，共同提高，不断改进或提高自身工作技能和业务水平。 4依照上级要求或文件精神，随时召开院内职工会议。危重病人抢救制度 1必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。 2 凡急诊、重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难时，

17、可同意其在8小时内补交各种费用。 3对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，24小时值班，随时观看和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人，或者延误病人救治。 4及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时诊断不清的危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经抢救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时刻，转院时要有1名大夫带上抢救药品及器械，以防在路途发生事故。 5平常要预备完善各类抢救药品、器材等，由专人治理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。 6如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员

18、进行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。检验室工作制度 1检验单由医师逐项填写，要求字迹清晰，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。 2收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。一般检验，一般应于当天下班前发生报告。急诊检验标本，随时做完随时发生报告。 3要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床大夫联系，重新检查。发觉检验目的以外的阳性结果应主动报告。 4专门标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病

19、原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 5应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。 6检验室工作人员须为专职人员或经专门培训取得相应资质证明的人员来从事检验工作。冷链治理制度 1冷链设备应按规定的装备标准进行配置，并做到专物专用，不得挪作它用。 2冷链设备必须建档建帐，建立健全领发手续和登记制度，做到帐物相符。 3冷链要有专室或固定房间存放，并有专人负责治理。 4冷链设备治理人员必须培训，并建立必要的治理和考核制度。 5对冰箱、冰排速冻器、冷藏箱、冷藏包、冰排等冷链设备要加强治理和正确使用。 6爱护冷链爱护物品，做到清法、规范运转。 7对存放疫苗的冰箱温度记录要每天观看、记

20、录，冰箱、冰柜、速冻器中不得存放食物、肉类等。 8对丢失、变买、损坏的的各种冷链器材，依照县级疾病预防操纵机构配发的原始配发册照价赔偿。门诊工作制度 1门诊工作人员要努力钻研业务技术，对病人进行认真检查，准确诊断、及时治疗，有打算地安排病员就诊，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历。 2门诊应与病房应加强联系，以便依照病情及病床使用情况，有打算地收容病员住院治疗，不得无故推诿拒收病人。 3医务人员必须衣貌整洁，工作认真，尽职尽责，分工协作，紧密配合，爱护医院财产，维护正常工作秩序，共同做好各项工作。 4门诊候诊环境应保持清洁卫生、整齐舒服，并加强候诊教育，宣传卫生防病、打算生育和优生学知识。 5应

21、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 6门诊医师在保证疗效的前提下，积极采纳廉价的检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。 7严格执行各项规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位职责，并认真做好登记、统计报表等工作。坚守工作岗位，不能脱岗，节假日或专门情况下必须安排人员值班。 8服务要热情周到，关怀体贴病员，态度和气，有礼貌，有耐心地解答问题，急病人之所急，想病人之所想，树立医院的良好形象。内科工作制度1. 在院长领导下，实行科组长负责制。科组长负责全科工作，完成门诊诊疗任务。 2、及时了解国内、外学术动态，不断更新知识，开展新业务。 3、 坚持危

22、重疑难病人集体讨论制度，明确诊断，制定治疗方案，在治疗无效或本院无条件治疗时转往指定医院诊治。 4、 全科人员要讲究卫生，保持各室整洁、洁净，力争为病人制造一个舒适安静的治疗环境。 5、 严格执行消毒、隔离制度，预防交叉感染。 6、 热情接待病人，详细书写病历，认真填写门诊日志，及时填写传染病卡片。 7、 加强组织纪律，团结协体，遵守医德规范和医院各项规章制度。设备治理制度 1院内全部设备都需财务人员建立帐目。 2各科室（组）的设备由科室（组）负责人建立帐目。 3全体医务人员均需要爱护院内设备，谁损坏谁赔偿。 4院内设备不得随意借给他人或外单位。 5院内职工在调动时要交清全部财产，方可办理工资

23、手续。 6设备使用人要做好对设备的治理和维护保养工作。收费室工作制度 一、收费室工作人员必须认真负责，对患者态度要和气，服务要热情，收付款要唱收唱付，提高工作效率，减少患者排队时刻。 二、收费人员要按项记费，准确掌握各种药价和各种收费标准，不漏划。划价准确率要达100%。 三、开出的收据字迹要清晰，留好存根，以便复核和备查，关于在收费环节上弄虚作假，徇私舞弊，随意更改，截留收费收据（含姓名、日期、金额、类不等）违反财经纪律的行为，如查出除按违反金额的大小罚款外，还要扣除全月奖金、津贴，重者解除工作合同，交院办处理。 四、要严格执行交接班制度，交班时室内物品要交清。收费要日结日清，所收现金，住院

24、结帐单同收据要及时交会计室。 五、遵守财经纪律，遵守财务制度，收款人员不准挪用公款。 六、禁止无关人员进入收费处，不准在收费处会客和办理无关事务。工作或值班时短时离开要锁好门窗，以防以外发生。 七、要按时到岗，坚守岗位，经常保持室内外清洁卫生。 八、具体细节接收费室工作治理细则和补充规定执行。手术室工作制度 一、为严格执行无菌技术操作，除参加手术的医疗人员和有关工作人员外，其他人员一律不准进入手术室（包括直系亲属）。患有呼吸道感染，面部、颈部、手部有创口或炎症者，不可进入手术室，更不能参加手术。 二、手术室内不可随意跑动或打闹，不可高声谈笑、喊叫，严禁吸烟，保持安静。 三、凡进入手术室人员，必

25、须按规定更换手术室专用的手术衣裤、口罩、帽子、鞋等。穿戴时头发、衣袖不得外露，口罩应遮住鼻孔。外出时更换指定的外出鞋。 四、手术室工作人员，应坚守工作岗位，不得撤离、接私人电话和会客，遇有专门情况必须和护士长联系，把工作妥善安排后，方准离开。除专门情况外，手术进行中的大夫，一概不给传呼。手术制度1凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，应由院领导组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；

26、确定术者和助手。 2手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。 3施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意，经院领导批准执行。 4各项术前预备工作，必须及时完成，如有贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。 5术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室预备专门器械。 6除急症手术外，手术前一天由负责大夫填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前预备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并

27、做好急救工作(药品、器械)。 7各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(一般常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手。 8手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括预备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。 9手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性不、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，紧密配合，术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷)。 10手术室工

28、作人员和麻醉人员有责任把好术前预备关，预备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能阻碍手术安全及效果者，有权拒绝手术。 11术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的要紧责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有专门情况依据性质分不由术者与麻醉师负责。 12术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或院领导报告，以便及时组织抢救处理。 13护士应依照手术的性质，作好手术病员回病房前的一切预备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。 14麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情

29、同意后亲自护送病人回病房，并分不向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。 15手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，及时将标本送检。同时，要及时如实完成手术记录。外科工作制度 一、加强围手术期病人的检查和护理，重视每一例手术。 二、护士长负责病房的治理，达到整洁、卫生规范化，为病人制造一个舒适、洁净的治疗环境。 三、严格遵守纪律。相互理解，增强团结，遵守医德规范和医院各项规章制度。 四、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对专门感染病人，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。药房工作制度 1对待病人态度要热情和气，及时准确划

30、价、不得无故延误病人，急诊处方须随到随配。 2按照分工，负责药品的预算、保管、采购、登记、统计及处方的调配工作。 3认真执行规章制度，严格治理毒、麻、限剧药、贵重药品。 4调配处方时要严格执行三查四对制度（三查：查药品配方、用法、禁忌。四对：对药方、剂量、含量、用途）。 5配方时应细心认真，不得修改处方。 6不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。 7药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。 8及时检查药品质量、效期，加强药品治理。预防接种卡、证、册治理制度 1预防接种卡、证、册必须由实施接种者用蓝黑墨水或碳素笔认真填写，书写工整，文字要规范，各项内容要准确、齐全，时刻（日期）栏、项填写均以公历为

31、准。 2预防接种证由儿童家长或监护人保管，遗失要及时补发，预防接种卡册城镇由接种点保管，农村由乡镇卫生院保管。 3儿童迁移时，由寄居地的接种点或卡册保管单位将预防接种卡或接种证明交给儿童家长，并将接种资料留据存查；迁入地的接种点要主动向儿童家长索取预防接种卡、证或接种证明，无预防接种卡、证或接种证明的要及时补发。 4接种单位至少每半年对所辖区域进行一次预防接种卡、证、册的核查和治理，及时补卡、剔卡和消卡，剔除的卡片由接种点另行妥善保管。 5凡在本地居住3个月以上，户口不在本地的07岁儿童，要建立临时接种卡、证，并负责免疫接种。值班和交接班制度 1坚持昼夜接诊，24小时值班，值班人员不能出诊，不

32、得脱岗，也不得随便找人顶替。 2医院实行轮流值班，值班值班人员不但负责病人的接诊工作，还要负责医院的安全和室内清洁卫生，谁值班谁负责。 3值班人员如有急诊病人需要抢救时，须向院领导及时汇报，及时抢救，如不向院领导汇报私自处理造成后果的，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。 4值班医师应提早半小时到岗，同意各级医师交班，并应巡视病房，危重病员应于床前交接。 5医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 6每天晚8：0010：00，

33、值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。每天早晨值班医师须将病员病情及处理情况向责任医师报告，并须交待清晰危重病员情况和尚需要处理情况。 治疗室工作制度 1负责住院、门诊病人的注射和各种处置工作，复杂伤口须在外科大夫有指导下进行。 2进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。 3做好开诊前的预备，消毒好各种器械，备齐各种用品。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 4凡注射（处置）应按处置单医嘱进行。对过敏药物必须按规定做好注射前的过敏试验，注射

34、后严格观看，30分钟后方可离开，如发生注射药物间反应或意外情况，立即报告院长，并及时进行处置。 5严格执行查对制度，注射（处置）时要细心、准确，对病人要热情体贴，防止差错事故发生。 6各种药品分类放置，标签明显，字迹清晰。剧毒药品与重药品应加锁专人保管，严格交接班。 7严格执行无菌技术操作。各类器械用具要定期消毒或更换，消毒一定要按操作规程进行，即清洗程序及消毒时刻要符合要求，每周大消毒一次。 8消毒和无菌物品须注明消毒或灭菌日期，超过1周者须重新消毒或灭菌。 9治疗室要储备一定的抢救药品，以及时抢救使用。中医科工作制度一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房

35、工作。 二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助 三、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。四、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。 五、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。六、关于专门的煎药方法及服药时刻，医师要向患者交代清晰，并在处方上注明。 七、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中药，以免造成白费。 八、在弘扬中医特长的

36、同时，有选择地汲取和应用西医的成功经验，不断探究中西医结合治病的新路子。放射室工作制度一、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种专门造影检查，应事先预约。二、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观看湿片合格后方嘱病人离开。三、重危或做专门造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。四、X线诊断要紧密结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师批阅签名。五、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治大夫签名负责。院外借

37、片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。六、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。七、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。八、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。辐射防护制度1、各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。2、各类X线机透视及照片的最高照耀条件应在安全使用范围之内，对转让或修复的旧机器，必须要求达到防护标准才能使用。3、在每次检修时，更换与防护有关的零部件后，应请有关防护监测机构再次进行测试，合格后方可使用。4、

38、应尽量减少受检者的X线照耀，幸免重复检查，对非受检部位应加强防护。儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须同意检查时，应尽量减少下腹部同意不必要的照耀剂量。除重危患者外，检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时刻。5、必须配备受检防护用品，如腰系防护巾、防护三角等。6、放射科候诊处应达到防护要求。患者一般不得在机房内候诊。7、在摄片时，必须要有封顶的防护铅垒，不宜用铅屏风代替。8、对刚开始从事X线工作的人员，上岗前必须到有关防护机构进行体格检查及防护知识培训，两者合格后，领取放射工作人员证书，方能参加放射专业工作。凡从事X线工作的人员必须定期进行健康检查。9、医护人员接触X线时，必须戴铅眼镜、铅手套、

39、铅帽及铅围裙等防护用品，并佩带个人辐射线剂量计。10、医、技、护人员按国家规定享受保健假和营养津贴。休假期间严格幸免再同意X线照耀。口腔科工作制度1、 工作人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，无关人员不得进入治疗室。 2、 对所有用于口腔内或接触患部的器械（包括牙钻、机头、托盘等）均严格消毒。 3、 进行各项口腔治疗手术前，应用肥皂、流水洗手或用0.1%过氧乙酸等消毒液浸泡1-2 分钟，必要时加戴无菌手套或指套。手术时必须戴无菌手套。 4、 进行各项治疗操作时，必须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程。 5、 治疗室内的各项物品，均应有固定的放置地点，专人保管，逐日检查，随时补充，及 时更换。

40、 6、 门诊所有设备、器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。 7、 经常保持室内整洁，每日治疗室通风30分钟以上，紫外线空气消毒。8、 清洁工作应在治疗前、后进行，治疗中不得进行，清洁地面时应先拖后扫。 9、 注射麻醉剂前应首先询问病人有无过敏史，并按常规要求作过敏实验。 10、 治疗室内应备有常规急救药品，并专人负责，每日检查。 11、下班前应检查各诊室及技术室，并切断水、电总开关，防止发生意外。消毒灭菌隔离制度一、严格执行医院感染治理方法、医院消毒技术规范及传染病治理法等法规并达到以下要求：1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。2、凡接触皮肤、黏膜的

41、医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物治理条例处理。二、加强医院感染重点部门的治理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求： 1、按照医院感染治理方法要求，对重点部门的医院感染治理有相应的措施。2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。3、护理人员能正确掌握操纵医院感染的差不多措施、标准预防、消毒隔离方法。三

42、、护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。四、按照规定可重复使用的医疗器材消毒和灭菌，达到以下要求：1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。2、有医院感染治理部门对可重复使用的医疗器材消毒和灭菌效果的定期与不定期检测

43、的原始资料与记录。3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指标卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。4、对检测不合格的医疗器械有处理程序和记录。五、协助医院感染治理科进行各项检测，对检测中发觉的问题及时分析、整改，并有记录。六、护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。七、病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，专门感染病人单独安置。

44、传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。八、病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。九、治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。十、医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清晰、交接登记，密闭运送、无害化处理。专门感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。医院感染治理制度 一、制定全院感染操纵规划及治理制度，并组织实施。 二、配合好上级业务部门对本院临

45、床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。 三、组织召开医院感染治理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。 四、负责医院人员的业务 HYPERLINK / t _blank 培训。 五、监督检查有关医院感染治理规章制度执行情况。 六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。 七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。 八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫

46、生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。 九、每月对全院出院病历进行回忆性调查。 十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。 各科室人员职责 一、负责发觉和报告感染病例。 二、熟练掌握医院感染诊断标准。 三、积极配合感染治理小组人职员作，反馈和上报有关信息。 四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染治理规章制度。 五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。 六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。 七、积极协助医院感染治理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。 八、督促医院感染治理各项规定，制度

47、、打算、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。 九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。 十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村大夫工作。 十一、共同做好医院感染病例的发觉报告，降低漏报率，预防和操纵感染。 十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。 医院感染治理小组职责 一、负责本院感染治理的各项工作，依照本院感染的特点，制定治理制度并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。 三、监督检查本院抗感染药物使用情况。 四、组织本院预防、操纵医院感染知识的培训。

48、 五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 六、做好对乡村大夫卫生员、陪住、探视者的卫生学治理。 护理值班、交接班制度一、值班护士必须坚守工作岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作不间断的安全进行。二、值班护士掌握病人病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；严密观看危重病人；负责接收新入院病人；检查指导护工的工作。三、值班人员应做好病区治理工作，遇有重大问题要及时向上级请示报告。四、每天早晨集体交接班一次，由科主任护士长主持，全体在班人员参加，值班人员报告病人流淌情况和新入院、危重、手术前后、专门检查等病人的病情变化，领导讲评工作，布置当天的工作。交接班一般不超过15分钟。然后由护士长（或主

49、班护士）陪责任护士同夜班护士巡视病员做床旁交接班。五、每班必须按时交接，接班者提早十分钟到岗，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未接清晰前，交班者不得离开岗位。六、值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录，整理好物品。交接班双方应交接各种物品并在交接本上签字。七、交班者对专门检查、病情及规定交接的毒麻限剧药品、器械必须当面交接清晰，并为下一班做好充分预备，接班者若有疑问，须及时询问查清。交接后，因交不清，当查不查而引起的问题由接班者负责。因工作责任心不强，该交不交而引发的问题由交班者负责。八、白班交班报告应由办公室护士书写；中、夜班交班报告应由当班护士书写。交班报告书写应字迹

50、整齐、清晰、内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。进修生或实习生填写交班报告时，应由带教护士或护士长负责修改并签名。九、交接班均应进行书面、床旁、口头交接。做到交班本上写清，口头交待讲清，病人床旁要看清。十、交班前护士长应检查医嘱执行情况和危重病员的记录，重点巡视危重病员和新病员。分级护理制度病人入院后，由医师依照病情决定护理等级，下达医嘱。分为特不护理及一、二、三级护理，并做出统一标记，在病人一览表或床头牌上标示。伤病员住院期间，应依照病情变化，及时更改护理等级。一、特不护理适用于：（一）病情危重，需要随时进行抢救的病人，如监护室病人等。（二）各种复杂的大手术或新开展的大手术病人，如器官移植

51、、冠状动脉搭桥。（三）各种严峻外伤、烧伤病人。（四）严峻心理障碍，有自伤或攻击行为的病人。（五）各种终末期病人、老年病人。（六）有专门需求的病人。护理要求：1.设特不护理小组，实行24小时监护。专人昼夜守护,严密观看生命体征及病情变化，备齐各种监护仪器及急救药物、器材，随时预备抢救。2.制定完整的护理打算，书写护理病案,护理措施落实，预防并发症。进行动态观看，记录及时、准确、完整、真实。3.严格实行班班交接。4、正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。5、认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。二、一级护理适用于：（一）病情危重，生活不能自理者及严峻

52、呼吸困难，昏迷、专门治疗及需要严格卧床休息的病人。（二）终末期病人、老年病人、生活不能自理的病人。（三）特大手术后七天内，各种大手术后13天（四）高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者护理要求：1. 严格卧床休息，解决生活的各种需要，尽量减少会客及谈话。2. 紧密观看病情变化，15-30min巡视一次，做好动态观看的护理记录。3. 制定护理打算并实施，按时详细填写护理病程记录，交班报告应交护理重点。4. 认真做好加强基础护理，做好口腔护理，晨晚间护理，依照病情更换体位，做好皮肤护理、口腔护理、翻身擦背，预防并发症。5. 依照病情做好身心护理及饮食护理。6. 保持病室清洁、整齐

53、、空气新奇，防止交叉感染。7. 依照病情需要进行健康教育，训练自护能力。三、二级护理适用于：病重期间急性症状消逝，大手术后病情稳定，但生活不能自理者；年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。一般手术后或专门治疗病人。护理要求：1. 依照病情可在床上或床边进行轻度活动，生活上给予必要的协助。2. 注意观看病情变化，观看专门治疗或专门用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。3. 护理记录能反应病人的动态变化。4. 依照病人需要进行健康教育，关心病人恢复自理能力。四、三级护理适用于：一般慢性病、轻症、术前检查预备时期的病人，正常孕妇等。各种疾病术后恢复期病人。能下床活动，生活自理者。护理要求：1. 指

54、导病人生活自理。2. 注意观看病情，每日巡视至少34次。3. 指导病人参加室内、外活动。4. 依照病情进行健康教育、康复指导（术前、术后和出院、急性期、恢复期、出院和差不多技能训练）。医嘱执行制度一、凡用于病员各类药品、各项检查、治疗项目均应下达医嘱，并记入“医嘱单”，书写医嘱必须准确，不得涂改。二、医师下达医嘱后，护士分不转抄于各种“执行单”和“治疗单”上，对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得执行口头医嘱。三、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由医师下达口头医嘱，护士要复诵一遍,医师核实无误方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时刻并签名。四、执行长期必

55、要时医嘱，要做到：执行前先看清医嘱记录单上有无此医嘱，再看临时医嘱上最后一次执行时刻，符合医嘱要求时刻方可执行。执行后，立即记录于临时医嘱上。五、医嘱执行后应认真查对，每日小查对，每周大查对并签名。护士每班应查对医嘱：接班后应检查上一班医嘱是否处理完善；值班期间随时查看有无新开医嘱；护理部对医嘱要随时抽查。六、需要下一班护士执行的临时医嘱，交接班时要讲明，并在护士值班记录上标明。七、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如紧急或专门情况，医师因故临时不在时，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。护理质量治理制度一、护理部门应健全护理质控治理，由

56、分管副院长、护理长及护理相关科室负责人组成护理质量治理委员会。二、护理质量治理委员会每季度督促检查护理质量，召开例会一次，及时发觉问题，及时协调解决，年初有打算，年终有总结。三、护理质控组每月对全院护理质量进行检查，对存在问题进行分析，提出改进措施；每季度进行质量分析、讨论、小结，有记录，并与奖金挂钩。四、分管副院长每季度至少参加护士长例会一次，听取汇报，分析问题，提出整改措施。五、病房质控每月组织两次科内护理质量检查，做到每次分析、总结，提出改进措施，并记录。六、护理长制定夜查房制度，每周一次，对夜间护理质量进行考核，并记录。七、病房护士长每天进行护理质量检查，发觉问题，立即纠正。护理文件书

57、写与治理制度护理文件是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观看的客观记录。要紧内容包括：体温单、医嘱单、护理记录单(一般患者记录单、危重患者记录单和手术护理记录单）。 一、书写原则 (一)书写护理文件应客观、真实、准确、及时、完整，眉栏不得有漏项、空项。 (二)书写应用蓝黑墨水笔（体温单绘制除外）。 (三)书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。书写中出现错字，应用双线划在错字上，再进行更正。不得采纳刮、粘、涂等方法，每项记录字、行之间不得留有空格。 (四)护理文件应由注册护士书写后签全名。 (五)试用人员书写的护理文件，应由本院执业护士批阅、修改并签名。

58、(六)因抢救急危患者，未能及时书写时， 应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 二、体温单 (一)眉栏填写完整。 (二)顶栏填写完整 1.住院日期：每页第1日应填写月、日，其余6天只填写日。住院日期如跨越新年度或新月份，应填写年、月、日或月、日。 2.住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。 3.手术(产)后日数：以手术(产)后次日为第1日，以后用红钢笔连续填写至手术（产）后第14日。如术后14日内行第二次手术，如第一次手术后第7天,第二次手术后3天，填写为3/7；若术后14天内行第三次手术，填写为1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。 (三)体温单40-42之间

59、填写：入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡、自动出院等内容，时刻具体到分钟，以24小时计，手术可不写具体时刻，填写的内容和时刻之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格。 (四)底栏填写： 1.体重、血压、入院当天应有记录，入院后测量体重量，血压的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周应记录一次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，在体重栏内写平车或卧床。2.大便记录，每24小时记录1次，无大便记，大便失禁或人工肛门以表示，灌肠以E表示。3.专门情况需记录大便量时以斜线区分，斜线上为大便次数，斜线下为大便量。4.小便记录：每24小时记录1次，若导尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以表

60、示。 5.输入液量依照医嘱和病情需要填写。 6.入量和出量，依照医嘱和病情需要填写。 (五)体温、脉搏、呼吸曲线绘制。 1.按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸2次。 2.异常体温在37.5-38.9之间者，每天测量4次，至正常三天后改为每天测量2次。3.体温在38.9以上者，每4小时测量一次，至正常3天后改为每天测量2次。4.体温用蓝笔蓝点绘制 (腋温)。 5.高热物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红表示，升高向上、降低向下，红虚线垂直相连，若降温后体温不变，应在降温前体温点外以红表示。 6.若体温不升，用蓝钢笔在35线下顶格竖写升，体温前后仍相连。 7.若24小时内测量