从ACCP到中国静脉血栓预防

1、从ACCP到中国静脉血栓预防指南的意义和作用“为协助从业者和患者针对特定的状况采取适当的治疗措施予以系统的阐述”Systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate healthcare for specific circumstances”(Institute of Medicine of National Academics)*保证治疗的持续性和有效性缩小临床实践和循证医学证据之间的差距当医生对采取何种治疗措施感到困惑时，指南能够依据循证医学的证据

2、，给予他们相应解答*Field MJ,Lohr KN. Clnical practice guidelines:directions for a new program Washington,DC,USA: The National Academies Press；1990*Woolf SH et al. BMJ 1999, 318: 527 - 5307th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyCHEST Supplement: 2004 建议的等级治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果如果益处超过危险、负担和费用，则专家建议临

3、床医师给病人使用这种治疗。并依据权衡结果的肯定程度来决定建议的强度 非常肯定 1 不太肯定 2证据的方法学质量 一致无偏倚的随机临床试验（RCT） A 结果不一致或有重大方法学缺点的RCT B 对随机临床试验相似人群试验结果的推导 C+ 观察性研究 C等级危险 /益处 方 法 学1A明确 没有重要缺陷的 RCT 1B明确 有重要缺陷的 RCT1C+明确 没有 RCT，但可从强有力 RCT 结果明确推导 1C明确 有观察性研究的强有力证据 2A不明确 没有重要缺陷的 RCT 2B不明确 有重要缺陷的 RCT 2C不明确 有观察性研究的强有力证据 RCT = Randomized Clinical

4、 Trial建议的等级title=Strength-of-evidence Classification SchemeVTE无声的杀手深静脉血栓 （Deep Vein Thrombosis, DVT） 近端 DVT 膝盖以上静脉 腓静脉血栓 膝盖以下静脉肺栓塞 （Pulmonary Embolism, PE）静脉栓塞后综合征（PTS）静脉血栓栓塞Venous Thrombo Embolism （VTE）VTE: 在深静脉栓塞和肺栓塞中密切关联Almost 50% of patients with proximal DVT of the leg have asymptomatic PE1DVT

5、(mainly asymptomatic) is found in around 80% of patients with PE21. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica, 1997, 45: 369 - 3752. Girard P, et al. Chest, 1999, 116: 903 - 908EmbolusMigrationThrombus静脉栓塞疾病的诊断: VTE 经常未被诊断Approximately 80% of DVTs are clinically silent2,3Over 70% of fatal PE are

6、 detected post mortem1,31. Stein PD, et al. Chest, 1995, 108: 978 - 9812. Lethen H, et al. Am J Cardiol, 1997, 80: 1066 - 10693. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med, 1989, 82: 203 - 205外科住院病人 DVT 检出率疾 病DVT 发生率（%）疾 病DVT 发生率（%）创伤前列腺切除（开放）29 51髋部骨折40 49 （闭式）7 10胫骨骨折45脑外科29 43多处外伤35半月板切除8外科手术膝部手术17 57全腹3

7、 51膝置换术84脾切除术6髋置换术30 65胸廓手术20 45产后 1 3妇科手术7 45内科住院病人 DVT 检出率疾 病DVT 发生率（%）心肌梗死10 38经静脉起搏25偏瘫33 53截瘫59 89重症监护13 29PE：美国死亡的主要原因在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDS，乳腺癌 和高速公路意外事故导致死亡的总数美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过 200 000AIDS13 426乳腺癌40 200高速公路灾难41 800意外事件97 835冠状动脉疾病459 841高猝死率的 PE美国关于因 PE 死亡的患者中：43% 为 2 小时内猝死，其中有 10% 为 1 小时

8、内36% 为 2 24 小时内猝死在 30 天内死亡的仅有 21%VTE：问题的重要性40%30%10%5%ICOPER：诊断后的累积死亡率（PE）V T E 在 亚 洲问 题是否亚洲 VTE 发病率低? 低 相同 高VTE 在亚 洲 全髋置换术 全膝置换术 髋部骨折 尸检报告VTE 在亚洲 - 全髋置换术 8 篇文章: 韩国 5，日本1，马来西亚1，泰国 1 所有研究均是开放，有两个是比较性研究 DVT 终点衡量是在入组以后 6 至 42 天静脉造影：6 (双侧 2，手术腿 3，未注明 2)彩超：1VTE 在亚洲-全髋置换术Country/year No. ofPatients DVT di

9、agnosis Total DVT Prox DVT Spt DVT PE Fatal PE Korea 1988146Veno9.6%4.1%0.0%0.0%?Korea 199750Veno (bilat)16.0%6.0%0.0%6.0%?Korea 199750Veno (OL)20.0%?Korea 199882Veno+doppler9.8%9.8%?Korea 1999*107Colordoppler(5.6%)(1.9%)Malaysia 199614Veno (bilat)64.3%?Japan 2000164Veno (OL)22.6%9.8%?1.2%0.0%Thaila

10、nd 198819Veno (OL)0.0%0.0%0.0%?Prox: proximal; Spt: symptomatic;* patients were all receiving nadroparin; OL: operated leg 在亚洲 DVT 的发生率从 0.0% 到 64.3% 和西方的发生率重叠 （45%57%）PE发生率资料缺乏根据现有发表的资料，在亚洲，在全髋置换术后的病人，VTE 的发生率不能被认为是低的VTE 在亚洲 - 全髋置换术5个发表的研究：韩国 2，日本 1，马来西亚 1， 台湾 1 所有研究是开放性研究在所有研究中，衡量 DVT 的终点在入组后 6 到

11、29天， 均使用静脉造影VTE 在亚洲-全膝置换术Country/year No. of patients DVT diagnosis Total DVT Prox DVT Spt DVT PE Fatal PE Korea/1990 244 Veno (bilat) 32.8% 0.8 ? 0.0% 0.0% Malaysia/1996 34 Veno (bilat)76.5% ? ? ? ? Korea/1998 62 Veno 11.3% 1.6% ? ? ? Japan/2000 138 Veno (OL) 48.6% 14.5% ? 1.4% 0.0% Taiwan/2000 102

12、 Veno (OL) 65.7% 2.9% 47.1%0.0%0.0% Prox: proximal; Spt: symptomatic; OL: operated legVTE 在亚洲-全膝置换术在亚洲 DVT 的发生率，和白种人的发生率重叠 （DVT 40%84%，近端DVT 9%20%, PE 1.8%7%）从日本及台湾的最大样本量，及最近的系列研究来看， 和西方数字特别符合根据 ACCP 专家声明，亚洲的 TKR 病人在极高危组VTE 在亚洲-全膝置换术5 个已发表的研究：中国 (香港) 1，马来西亚 1，菲律宾 1， 新加坡 1，泰国 1所有研究均是开放性研究衡量 DVT 的终点在入

13、组后 5 到 15 天静脉造影：4 （双侧 2，手术腿 2）双侧超声：1VTE 在亚洲-髋部骨折手术病人Country/year No. ofstudiesNo. ofPatients DVT diagnosis Total DVT Prox DVT Spt DVT PE Fatal PE China (HK)/1979153Veno(bilat)?28.3%0.0%0.0%Thailand/1988129Veno (OL)6.9%3.4%0.0%?Singapore/1989172Veno (OL)9.7%2.8%?0%0%Malaysia/1996140Veno (bilat)50.0%?

14、Philippines/19991512Duplex scan?12.6%?VTE 在亚洲-髋部骨折手术新近的资料（1） SMARTA 研究 AIDA 研究 中国的研究 SMART A : 初步结果31%31%AIDA Study : 结果 VTE 中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期 VTE 中国骨科大手术人群同样高发CountryNo. ofstudiesYearsAutopsy rateAll PEFatal PEJapan319581989?1.4%to 5.4%0.3% to 6.0% Thailand11968198638%At leas

15、t 0.3%0.3%China(Hong Kong) 31964199421To 30%0.8% to at least 4.7%0.2%to 4.7% Singapore119521966?0.1%?Overall81952199421To 38%0.1% to at least 15.4%0.2% to 6.0%VTE 在亚洲-尸体解剖的研究从香港和日本的研究中，观察到 4.7%（香港）及 6.0%（日本）致命的 PE 发生率和西方国家观察到的发生率相似（4.0% 到 13.0%）VTE 在亚洲-尸体解剖的研究在尸检中发现的，致命的 PE 及非致命的 PE发生率接近西方国家的发生率 在亚洲

16、国家，随着时间，PE 的发生率有增加的趋势VTE 在亚洲-尸体解剖的研究 PROVE 研究 新近的资料（2）PROVE 参加国家及入选病人PROVE 亚洲国家比较西方国家在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方05101520%PROVE 显示 在 DVT 的发生部位，临床症状，发生科室等 情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异 在亚洲国家，DVT 的预防明显低于西方目前存在问题不同的医院，不同的科室及不同的医生对血栓预防存在较大差异医生应用临床判断和临床经验远多于应用循证医学为依据的指南或危险分层方法预防措施普遍地未充分使用，甚至在一些高危病人出血的发生率影响了预防措施及指南的推广缺乏足够多的流

17、行病学资料需要用死亡率为终点事件的研究来支持对于疗效的争论医疗机构费用限制了预防措施的实施需要简单、易操作的危险分层工具行动计划（1）增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知更多的国内流行病资料针对疾病知识，态度和预防措施的医院调研针对静脉栓塞疾病的危险，诊断方法和血栓预防指南进行更多的继续教育针对危险评估使用更简单的方法针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效利益评估增加各个学科之间的横向联系和交流，建立对于静脉栓塞疾病立体化的防治网络。（心内科、血管外科，呼吸内科、监护中心、普通外科、骨外科、肿瘤科、老年科）行动计划（2）预防（Prevention） 治疗（Treatmen

18、t） VTE预防与未预防 VTE 的结果对比 未预防组（）预防组（）近端 DVT致死性 PE近端 DVT致死性 PE髋置换术20302450.10.2膝置换术20302450.10.2髋骨折后253524100.20.4大创伤后200.51100.1腹腔或盆腔癌症术后200.51100.1冠脉搭桥术后570.510.1内科制动患者40岁50.510.1危 险 因 素ACCP 预防深静脉血栓指南在中国的应用DVT的预防（总原则）一、出血倾向，静脉血栓高危病人机械性预防，如弹力袜 1530 mmHg二、无需阿司匹林预防静脉血栓三、LMWH，fondaparinux 和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰）

19、等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时 UFH 替代四、神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎 （1C+）认识 DVT 的危险因素遗传性的高凝状态抗凝血酶III因子缺乏C 蛋白缺乏S 蛋白缺乏C 蛋白活性抵抗V 因子 R506Q 条带突变高半胱氨酸血症凝血素基因突变（2021A）纤维蛋白溶酶原不足血纤维蛋白原异常获得性高凝状态吸烟肥胖妊娠口服避孕药激素替代治疗肝素相关性血小板减少症抗磷脂综合征恶性肿瘤抗肿瘤药物骨髓增殖性综合征肾上腺皮质机能亢进病炎性肠病推广和改进 ACCP 指南的可行性和必要性推广 ACCP 的理由ACCP 是基于大量循征医学材料建立的指南指南中的建议和指

20、导在实际临床中开展容易，标准规范易于学术交流有效降低国人 DVT 的发生改进 ACCP 的必要ACCP 的材料来源以欧美国家试验结果为依据国人的生理条件和欧美人种的差异国人经济条件和卫生条件的差异不同条件下的推荐预防剂量ACCP 方案实施方案普通预防剂量UFH 5000u bid或LMWH 3400u/dUFH 6080u/Kg bid或LMWH 0.3ml/d较高危预防剂量UFH 5000u tid或LMWH 3400u/dUFH 100u/kg bid或LMWH 0.4ml/d高危预防剂量UFH 5000u tid或LMWH 3400 u/d合并使用 GCS 或IPCUFH 100u/kg

21、 bid或LMWH 0.6ml/d合并使用 GCS对普通外科手术的预防建议ACCP 方案实施方案低危手术 小手术, 40, 无危无需预防（1C+）无需预防中危手术 中手术, 4060, 有危 大手术， 40， 无危普通预防剂量（1A）普通预防剂量较高危 中手术， 60，有危 大手术， 40，有危较高危预防剂量（1A）较高危预防剂量高危 多种高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量高危因素出血风险仅物理预防措施2448 小时后开始普通预防剂量高危因素大的肿瘤根治术出院后继续使用（2A）使用时间 710 天下地活动后可停止ACCP 方案实施方案无危险因素的一般手术无需预防（2B）无需预防合并危险因

22、素的手术普通预防剂量（1C）由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案全量预防剂量双侧下肢手术*普通预防剂量下肢深静脉瓣膜修补术*较高危预防剂量对血管外科手术的预防建议ACCP 方案实施方案髋关节置换手术LMWH 高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林 INR 2.5（1A）LWMH 高危剂量，术后06 小时开始膝关节置换手术LMWH 高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林 INR 2.5（1A）LWMH 高危剂量，术后06 小时开始髋骨折LMWH （1C+），UFH（1B）高危剂量或华发林 INR 2.5（2B），术前开始预防LMWH ，UFH高危剂量2 周后可改华法林 INR 2.0脊柱外科手术

23、根据合并危险因素的情况给予预防剂量根据合并危险因素的情况给予预防剂量预防时间10天，可适当延长至28 35 天（1A）1014 天可长达 30 天*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡对骨科手术的预防建议ACCP方案实施方案妇科大手术无危险因素普通预防剂量（1A）普通预防剂量妇科恶性扩大根治性手术较高危预防剂量（1A）或高危预防剂量（1A）高危预防剂量妇科大手术高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量开放性泌尿系手术较高危或高危预防剂量（1A）高危预防剂量普通腹腔镜手术除合并高危因素外，无需预防（1A）一般无需预防对其他手术科室的预防建议对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议ACCP 方案实施方案大创伤合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行合并一项危险因素，即给予预防措施，且尽早进行大创伤合并有活动能力减退长期华发林 INR 2.5（2C）长期华发林 INR 2.5脊髓损伤明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林 INR2.5（1C）明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林 INR 2.5烧伤有一项危险因素，且无禁忌者，尽早预防（1C+）有一项危险因素，且无禁忌者，尽早 LMWH预防对内科部分疾病的预防