【医学课件】贵州省三级综合医院评审标准医院感染管理部分检查实施细则解读

1、贵州省三级综合医院评审标准医院感染管理部分检查实施细则解读贵州省医院感染管理培训基地贵州省人民医院医院感染管理科按照贵州省卫生厅三甲评审标准、参照卫生部质量万里行检查标准制定一、建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法等法律、法规及行业标准要求。（7分）目的：主要考核医院层面的感染管理工作。检查对象：检查医院感染管理科。具体检查和评价细则：（0.2-0.5分）1.1（1分）查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；规章制度是否完善；是否及时更新；是否有原则错误。是否有医院的特色（医院感染管

2、理科工作特色或亮点？）。1.2（1分）医院是否设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确（0.5分），配备的专兼职人员能满足开展工作的需要，按每200-250张床位配备1人（0.5分）；是否设委员会、是否及时调整？职责是否明确？是否履职？是否设立独立的感染管理部门，哪年成立？职责是否明确？是否履职？专职人员的配备数是否符合要求？1.3（1分）查阅资料，医院感染管理委员会工作会议情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（0.5分），会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现医院感染控制质量的持续改进？委员会是否开会？是否真正解决问题？有无医院感染的年度工作总结与计划？（0.5

3、分）1.4（1分）查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（0.5分）；医院感染的报告是否符合医院感染管理办法要求，是否开展了医院感染监测？资料的总结、分析？并有改进措施（0.5分）。医院感染暴发的报告符合要求。1.5（1分）全院医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通、反馈（0.5分）；医院感染情况、耐药菌感染情况是否向有关部门反馈？医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通？（应该体现多学科合作机制）（0.5分）。1.6（1分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案

4、例来考核医院感染部门的调查与控制能力）（0.5分）；过去3年内有无聚集性发生？如有，检查调查与控制工作的总结记录，并分析其防控能力（0.5分）。1.7（1分）查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。有无培训计划、总结？有无实施？（0.5分）培训人员的层面是否符合要求？（0.5分）。1.8 医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护符合要求，该项目检查在科室检查中体现。二、（卫生厅标准-5）（1分）和（卫生厅标准-6）（2分）共3分。检查对象：抽查临床科室：（建议外科系统和内科系统各抽查一个科室）2.1医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔

5、离工作制度、执行手卫生规范，做好卫生洗手和手术洗手（卫生厅标准-5）（1分）检查和评价细则：（0.2-0.5分）（1）医务人员应掌握相关的医院感染预防与控制方面的知识，科室落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，须遵守消毒灭菌原则及操作规程，现场检查科室开展医院感染管理工作是否体现持续改进？（0.25分）现场看无菌操作或提问一名医师或护士医院感染相关知识是否掌握？（0.25分）；（2）检查临床科室（如内镜室、手术室或导管室等）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；现场检查，不符合要求扣（0.25分）；（3）现场检查手卫生设施或用品是否符合要求？遵循标准预防的原则，做好个人防护工作；手部皮肤

6、的清洁和消毒符合要求。现场考核（医师和护士各一名六步洗手方法是否正确或提问发生HIV暴露之后如何处置？）（0.25分）。2.2合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测（卫生厅标准-6）（2分）：（0.2-0.5分）（1）医院有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施、有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药分析和评价情况（医院管理层面）（1分）；检查和评价细则：医院是否有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施？(0.5分)；是否有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药分析和评价(0.5分)。（2）开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测和反馈情况。（检验科细菌室、医院感染管理科、药剂科

7、为主）（1分）。检查和评价细则：主要检查2009年是否开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测？（0.5分）；监测结果是否反馈医院感染管理委员会和相关科室，是否按照卫生部规定向临床做出相关预警？（0.5分）。3.新生儿病房医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（2分）（0.2-0.5分）目的：主要检查新生儿病房医院感染管理工作。检查和评价细则：3.1是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施？（0.2分）；3.2建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求？（0.1分）；3.3是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物消毒，配奶

8、无菌操作规程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒合格？（0.2分）； 3.4每床面积（不少于3m2）、床间距（不小于1米）是否符合要求？（0.1分）；3.5是否有严格的探视制度，限制探视人数？（0.2分）；3.6有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；（必须有抢救设备及隔离间）（0.2分）；4.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（2分）（0.2-0.5分）目的：主要检查ICU的医院感染管理工作。具体检查和评价细则：4.1是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.2分）；4.2建筑布局及工作流程是否符合

9、环境卫生学和医院感染控制要求（0.2分）；4.3呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求（0.2分）；了解呼（吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位），现场询问1名医生和1名护士发生上述情况的相关措施（0.2分）；4.4检查耐药菌感染控制情况；抽查发热及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核2名医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合医院隔离技术规范和医务人员手卫生规范及卫生部关于多重药菌监测和控制相关要求（一人0.2分，共0.4分）；4.5严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣并遵循有关规定（0.2分）；

10、4.6医疗废物的处置规范；符合医疗废物管理条例及其配套文件要求（0.4分）；4.7具备非接触性洗手设施和手部消毒装置，并观察2名医护人员操作前后的手卫生是否符合要求（0.2分）；5.血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合血液透析器复用操作规范要求。（2分）（0.2-0.5分）目的：主要检查血液透析室的医院感染管理工作。具体检查和评价细则：5.1是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.2-0.3分），；5.2建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（0.2-0.3分），传染病患者透析是否分区、分机（0.2-0.3分）；5.3水处理质量检测是否按要求进行前

11、处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格）（0.2-0.5分）；5.4透析液配制是否符合要求； 5.5消毒隔离工作（0.2-0.3分）（1）隔离措施是否符合要求，现场检查传染病患者是否有专用的透析用品车，护理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者；（2）两班透析之间是否对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒擦拭，以及是否更换床单、被单；（3）现场查看护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范；5.6透析器复用（0.3分）（1）现场查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器（0.1分

12、）；（2）是否用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用是否符合要求（0.1分）；（3）是否在使用前进行痕量消毒剂残留检测、是否进行破膜试验（0.1分）。 6.感染性疾病科（2分）（0.2-0.5分）6.1发热门诊、肠道门诊环境设置相对独立，由传染病科统一整合为感染性病病科，并加强对感染性疾病科建设和管理的领导等。不规范扣0.2-0.4分。6.2医院感染性疾病科门诊还应设置预检分诊处、留观室等，布局结构合理，功能到位。布局不合理扣0.2-0.4分。6.3制定完善感染性疾病科的各项制度和工作流程。注重对规章制度落实情况的监督检查，职责明确，保证感染性疾病科的医疗质量和医疗安全。无制度及制度未落

13、实扣0.2-0.4分。6.4配备必要的医疗、防护设备和设施等。不全扣0.2-0.4分。6.5医疗废物的处置规范；符合医疗废物管理条例及其配套文件要求（0.4分）；7.产房（2分）（0.2-0.5分）7.1 布局合理，四周环境必须清洁、无污染源，严格划分无菌区、清洁区、污染区；有良好的排水系统，便于清洗和消毒。现场检查，布局不合理扣0.2-0.5分。7.2 正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；刷手间、待产室、隔离待产室、器械室（柜）、办公室；更衣室、卫生间等设置。现场检查，不符合要求扣0.2-0.5分7.3 对患有或疑似传染病的产妇，应根据标准预防的原则实施消毒隔离。所有物品严格按照消毒灭菌

14、要求单独处理，现场提问医师和护士各一名标准预防知识，不符合要求扣0.2-0.4分。传染病产妇消毒隔离情况如用后的一次性用品及胎盘等放入黄色颜料袋内，密闭运送，无害化处理，房间应严格进行终末消毒处理。一项未能达到要求扣0.2-0.6分。8.导管室或介入室（2分）（0.2-0.5分）8.1布局合理，环境进行严格消毒（常规清洁消毒和终末消毒记录）。现场查看，不符合要求扣0.2-0.5分。8.2按外科手术要求进行洗手。现场考核一名医师外科手消毒情况，达不到要求扣0.2-0.5分。8.3医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度，查看消毒灭菌效果监测结果（0.2-0.5分）。8.4未界定一次性使用的导管，应按去污

15、、清洗、灭菌的程序进行处理；传染病病人用过的导管不得重复使用，一次性使用导管重复使用不得分（0.2-0.5分）。9.检验科（细菌室）（2分）（0.2-0.5分）9.1严格执行无菌操作和消毒隔离制度，操作前、后要洗手或快速手消毒剂消毒。不符合要求扣0.2-0.4分。（根据医院设置检查抽血室：采血一人一针一巾一带，不符合要求扣0.2-0.4分）。9.2标本及医疗废物严格分类，无害化化处理。不符合要求扣0.2-0.4分。9.3重复使用的器具（试管、玻片等）用后及时消毒、清洗，能正确使用消毒剂。不符合要求扣0.2-0.4分。9.4与医院感染管理科共同完成主要致病菌及其对抗菌素菌药物敏感试验的结果。查资

16、料，无资料扣0.4分。（是否按照卫生部有关多重耐药菌监测与控制相关文件开展多重耐药菌监测与控制工作）10.口腔科（门诊）（2分）（0.2-0.5分）10.1布局合理，区域划分明确，诊疗区与器械清洗、消毒区域分开（0.2分）。10.2设置流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；速干手消毒剂、洗手（肥皂）皂液和干手配备齐全（0.2分）。10.3进行口腔诊疗操作时，必须戴口罩、帽子，可能出现血液体液喷溅时应戴护目镜（0.2分）。10.4对诊疗器械进行清洗、消毒或灭菌过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等）（0.2分）。10.5 压力蒸汽灭菌：工艺监测每锅进行；化学监测每包进行；

17、生物监测每月进行，有阳性对照。前述监测结果符合要求并有相关记录（0.2分）。使用中消毒剂的监测：灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次生物监测；含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存（0.2分）。10.6 医疗废物的处置规范；符合医疗废物管理条例及其配套文件要求（0.2-0.4分）；10.7 随机提问医师和护士各一名，标准预防知识掌握情况（0.2-0.4分）。简 介 贵州省人民医院是一所集医疗、教学、科研、干部保健、预防和康复、急救为一体的大型综合性三甲医院，现有编制床位2000张，开放床位2000张。 1988年成立医院感染管理办公室，1993年建立医院感染管理科，并组建了实验室。目前

18、全科专职人员13人，正高1人、副高1人、中级6人、初级5人（博士1名，硕士2名，在读硕士2名）。 2008年贵州省卫生厅确定为贵州省医院感染管理培训基地。2008年贵州省医学会医院感染管理学分会主任委员单位。2007年中国医院协会医院感染管理专业委员会委员单位和中华预防医学会医院感染控制分会委员单位。医院感染实行三级网络管理医院感染管理委员会医院感染管理科临床医院感染管理小组多重耐药菌目标性监测与控制医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测医院感染病例监测及目标性监测质量检查与持续改进全员培训与基地工作全院综合性监测 全院综合性监测全院综合性监测全院综合性监测医院感染漏报调查目标性监测手术部位感染监测

19、： 2009年监测大肠手术101台，感染率14.85%；监测心脏换瓣手术241台，手术部位感染数为0。 2010年监测大肠手术139台，感染率10.79%。ICU医院感染监测： 2009年全年ICU共监测1593人,感染率4.39%，感染例次率7.91%，住院总日数4492日，病人日感染率15.58。 2010年ICU共监测1751人，感染率4.05%，感染例次率6.57%，住院总日数4651日，病人日感染率15.27。 目标性监测实验室监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测多重耐药菌目标性监测与控制环境卫生学监测2008年度2009年度2010年度监测份数合格份数合格率（%）监测份数合格份数合格

20、率（%）监测份数合格份数合格率（%）空气消毒28326693.9933732496.1441140398.05物表消毒565089.29444090.91504896.00手卫生52949393.1948645593.6222921393.01小计86880993.286781994.4669066496.23消毒灭菌效果监测-1 2008年度 2009年度 2010年度监测份数合格份数合格率（%）监测份数合格份数合格率（%）监测份数合格份数合格率（%）高压锅生物监测120120100209209100322322100灭菌内镜42421007070100117117100消毒内镜716490

21、.14复查10041411005252100消毒剂 监测3737100454395.56复查1003939100透析水 透析液 605795.00复查10012312198.3 0 复查100123123100消毒效果监测-2 2008年度 2009年度 2010年度监测份数合格份数合格率（%）监测份数合格份数合格率（%）监测份数合格份数合格率（%）湿化液 湿化瓶14110272.344949100呼吸机 管道191473.682828100奶瓶奶嘴292275.86复查100其他9090100211990.48小 计47146197.8878373393.6188485997.17多重耐药菌

22、目标性监测与控制5 控制流程2010年监测结果多学科合作机制目标菌院感科中心实验室药剂科临床科室多重耐药菌多学科合作机制不足之处 临床科室及时送检相应的病原学标本中心实验室进行细菌培养、鉴定、药敏院感科每天通过内网实时监控，并每季度统计分析 院感科追踪患者，督导消毒隔离措施及手卫生等 每季度院感委会议向临床公布（监测结果及预警报告）流程非发酵菌铜绿假单胞菌PDR-PAMDR-PA不动杆菌属CR-AB 产ESBLs菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希氏菌MRSAVRSAVRE耐碳青霉稀类 肠杆菌科细菌CRE NDM-1:新德里金属-内酰胺酶-1 KPC:质粒介导的丝氨酸-内酰胺酶目标菌不足之处2010年监

23、测结果MRSAVREPDR-ABPDR-PAESBL+大肠ESBL+克雷伯金葡菌肠球菌鲍曼铜绿大肠克雷伯常见细菌耐药率监测小册（人手一册）2005-2010年医院感染监测部分资料 医院感染管理质量检查与持续改进2005年-2010年编发了医院管理制度汇编-院感分册、临床医院感染工作手册，统一了科室医院感染监控内容，临床医院感染管理小组工作逐步规范化。制定医院感染质量检查标准，每季度与医疗质量同部署、同检查、同评价、同反馈。医务人员院感意识逐渐增强；手卫生依从性逐步提高；手术器械、呼吸管道、湿化瓶等全部送消毒供应中心清洗消毒，实现了持续质量改进。2010年4月通过贵州省卫生厅三甲医院复核。传染病

24、疫情报告管理与持续质量改进全院传染病疫情报告管理纳入医疗质量检查体系，每季度检查、通报和反馈，实现了持续质量改进。2009年-2010年传染病疫情网报8068例，传染病报告率100.0%。2009年成功救治人感染高致病性禽流感1例；2010年成功救治甲型H1N1流感危重症患者1例、重症3例；手足口病1306例；均无院内感染发生。作为全国流感样病例监测哨点医院，2009年-2010年共计网报3986例，采样共计1609份，阳性标本310例，阳性率19.3%。医院感染管理委员会工作例会：从2003年-2010年，医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，每季度召开会议，与全院医疗质量同部署、同检查、同评比、同反馈，实现持续质量改进。逼退死神贵州成功抢救一例人禽