输液治疗静脉的评估与合理选择乐山课件

1、输液治疗中的 静脉评估与合理选择 四川省肿瘤医院 秦 英 2014/9/12 1 主要内容 ? 临床输液治疗的安全问题 ? 主动静脉治疗与被动静脉治疗的概念 ? 静脉通路的选择步骤：评估 选择 2 静脉输液的发展历史 1940 - 1970 - 1940 1960 1990 1960 1980 以前 ? 超过 200 种的静 ? 1975 年 PICC ? 二次世界大战 ? 是一项医疗 ? 多种输液装置 、越南朝鲜战 出现 脉输注液体 供选择 行为 争 ? 1962 年留置针问 ? 隧道式导管、 ? 电子输液泵的 ? 护士只能协 ? 应用大量含电 输液港 应用 世、 1967 年锁 解质的液体

2、 助准备用物 骨下穿刺 ? 骨内输液方式 ? 多种、联合、 ? 出现密闭式输 的出现 复杂的治疗 ? 1964 出现 ? 用于病情最 液系统 Teflon 材料的导 ? 输液泵的应用 危急的病人 ? 1999 年中国 ? 1957 年的首 管 INS 成立 ? 血液成分输入 ? 金属针头 个头皮针 ? 过滤器和电子输 ? 部分医院成立 ? 脂肪乳剂 ? 只能外周血管 液装置的应用 IV-Team 给药 ? 1972 年美国 ? 由注册护士执行 INS 成立 ? 护理责任范围 ? 营养治疗 扩展 ? 实践标准的方 3 针政策 ? 头皮钢针 ? 静脉留置针 满足不同治疗需求 ? 中等长度导管 减轻

3、患者痛苦 ? 中心静脉导管 ? 植入式静脉输液港 ? 经外周静脉置入中心静脉导管（ PICC ） 5 盲插 赛丁格技术 PICC 置管 超声引导下 PICC 穿刺 对于血管条件差的患者 提高置管成功率 减少置管并发症 6 静脉治疗护理技术操作规范 2013-11-14 发布 2014-05-01 实施 7 静脉输液技术的发展 为药物的应用提供了广阔的空间 专科发展 500 年曲折的历史 20 世纪完整体系 8 10 12 理念更新： 被动静脉治疗 主动静脉治疗 14 被动静脉治疗 传统静脉治疗 ? 护士只根据医嘱执行静脉输液治疗 ? 血管通路没有个体化的评估与选择 ? 所有患者均使用外周通路器

4、材 ? 外周血管反复穿刺 ? 外周静脉不能耐受药物特性引发严重并发症 15 主动静脉治疗 决策模式 ? 概念：是根据治疗的相关因素、置 入的材料类型和患者因素等选择合 适的血管通路及器材，是一种主动 的工作模式 16 主动静脉治疗 建立的基础 ? 护士全面掌握静脉治疗器材、治疗药物及 患者多因素状况等信息，并通过评估、选 择和使用合适的血管通路器材，对患者使 用的通路器材做好全方位护理，同时动态 监测通路器材的使用 17 18 个体化的决策 评估 选择 执行 患者是整体： 静脉输液通路的选择临床上根据 病人个体的不同而选择不同的静脉通路。 20 反思？ ? 当患者住院后接受静脉输液 治疗时你是

5、否会常规做一个 静脉的评估工作，并为患者 向医生提出专业建议？ 21 评估要点 治疗方案 穿刺部位 维护可及性 执行穿刺者 评估 穿刺工具的选择 病人情况 23 评估静脉输液治疗 主要因素 ? 治疗周期持续时间 ? 治疗方案的药物性质 ? 是否有多通路的要求 ? 输液流速的要求 ? 是否需要采集血液 ? 病人自己的选择偏好以及是否有能力正确使用及维护 ? 患者的血管条件 24 静脉治疗护理技术操作规范 药物渗出 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管 腔以外的周围组织 药物外渗 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔 以外的周围组织 药物外溢 在药物配置和使用过程中，药物意外溢出暴露 于环境中

6、，如皮肤表面、台面、地面等 26 治疗方案评估 药物性质 1 2 3 药物的刺 输注液体的 药物的 PH 值 激性 渗透压 27 对外周静脉刺激性大的药物 建议选择中心静脉 发泡剂 ? 表阿霉素 ? 长春瑞滨 ? 柔红霉素 ? 阿霉素 ? 长春花碱 ? 米托蒽醌 ? 长春新碱 ? 氮芥 ? 长春地辛 ? 丝裂霉素 28 药物的 PH 值 ? 血液的 PH 为 7.35-7.45 ? 超过 PH 正常范围的药物均会损伤静脉内膜 出现化学性静脉炎 ? 药物 PH9.0 为强碱 30 常见药物 PH 药物 PH 阿昔洛韦 10.5-11.6 10.5-11 蔗糖铁 苯妥英钠 12 丙戊酸钠 7.5-

7、9 多巴胺 3.3 环丙沙星 3.3-4.6 3.8-5.8 左氧氟沙星 31 药物渗透压 ? 血浆渗透压约为 313mOsm/L ? 低渗透液： 240 mosm/L 0.45% 氯化钠溶液 ? 等渗溶液： 240-340 mosm/L 0.9% 氯化钠、 5%GNS 溶液 ? 高渗溶液： 340mosm/L 10%GS 、 20 甘露醇、 TPN 溶液 32 药物渗透压 低渗 等渗 高渗 33 危险度分级 渗透压越高，静脉刺激性越大 ? 高度危险： 600mOsm/L ? 中度危险： 400-600mOsm/L ? 低度危险： 600mOsm/L 时可在 24 小时内造成化学性静脉炎 34

8、 常见药物的渗透压 药物 渗透压 氯化钾 800 TPN 1400 甘露醇 1098 5% 碳酸氢钠 1190 50% 葡萄糖 2526 右旋糖酐 2000 35 血管活性药物对血管刺激 ? 血管活性药物调节血管舒缩状态 血管收缩药物 血管扩张药物 在临床应用的过程中可刺激小静脉引起静脉 炎，外渗可引起皮下组织坏死 如：多巴胺、去甲肾上腺素、尼膜同、保达新 凯时 36 病人情况的评估 ? 适应症 ? 全身因素 ? 禁忌症 ? 局部因素 ? 慎用症 ? 社会因素 ? 疾病史 ? 过敏史 ? 实验室指标 37 血管通路分类 1 、外周静脉短导管：留置针 2 、中等长度导管：适合 1 4 周的持续输

9、液 导 管尖端在腋窝水平或肩下 3 、经外周置入中心静脉导管： PICC 4 、中心静脉导管： CVC 5 、动脉导管 6 、植入式输液港：（ VPA ） 7 、隧道式导管：血液透析 38 静脉血管直径及血流量 ? 手掌部静脉 10ml/min ? 前臂下部头静脉及贵要静脉 20-40ml/min ? 头静脉 6mm 40-90ml/min ? 贵要静脉 8mm 90-150ml/min ? 腋静脉 16mm 150-350ml/min ? 锁骨下静脉 19mm 350-800ml/min ? 无名静脉 19mm 800-1500ml/min ? 上腔静脉 20-30mm 2000-2500m

10、l/min 39 血管通路的选择 短期、长期 4 小时 7-30 天 600mosm/L 46 输液港 ? 植入式中央静脉导管系统 ( 输液港： VPA ） 通过皮下植入的港体连接导管而建立的 中心静脉通道，主要是由供穿刺的注射 座和静脉导管组成。是一种完全植入体 内的闭合的静脉系统。 47 48 输液港优势 ? 并发症发生率低： 埋置体内，受皮肤保护 ? 维护简单：工作量小、换药频次少 ? 使用时间长（ 8-10 年） ? 不影响外观：无导管外露 ? 不影响日常生活：可洗澡、游泳 ? 增加活动自由度、舒适度、改善生活质量 ? 优于外周静脉导管 缺点：植入、注射技术要求高，首次投入成 本高（

11、3000 元 ），胸壁留有切口疤痕 , 输液 港需要手术取出 49 输液港与 PICC 、 CVC 比较 PICC 、 CVC 输液港 感染率 、并发症率 较高 ，达 20% 低 留置时间 7 天 1 年 8-10 年 导管外露 有，在体外 无，埋置体内 个人形象 影响 不影响 自由活动 限制 不受限制 导管维护工作量 大，每周 1-2 次 小，操作简单，间隙 期每月 1 次 导管维护费用 较高 低 舒适度 低 高 50 PICC 的解剖径路 51 52 上肢静脉分布的特点 贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉 肘正中静脉 头静脉 - 肱静脉 右心房 53 外周中心静脉导管 （ P

12、ICC) ? PICC ：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿 刺插管，其尖端定位于上腔静脉，用于为患者提供 中长期的静脉输液治疗。 ? PICC 的优势： ? 降低颈部和胸部插管的严重并发症：如血胸、气胸 ? 硅胶材质柔软与组织的相容性好，对血管内膜损伤小 ? 留置长达 1 年，减少静脉穿刺的痛苦和不适 ? 保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路 ? 感染发生率 3% ，特别有助于高危和免疫抑制人群 ? 可以由护士操作 ? 适合医院、社区医疗家庭病床慢性病长期输液者 54 条款 5.3 PICC 置管操作应由经过 PICC 专业知识与技 能培训、考核合格且有 5 年及以上临床工 作经验

13、的操作者完成 条款 6.2.5 PICC 宜用于中长期静脉治疗，可用于任 何性质的药物输注，不应用于高压注射 泵注射造影剂（耐高压导管除外） 条款 6.8.3 PICC 留置时间不宜超过 1 年或遵照产品使 用说明书 55 6.3.2.2 PICC 穿刺注意以下事项： a. 接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、 锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不 宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患 者不宜进行置管 b. 宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、 感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、 头部静脉和颈部静脉 c. 有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放 56 疗

14、部位不宜进行置管 PICC 置管方法 ? 传统的 PICC 置入 ? 改良的赛丁格技术在非超下的应用 ? 改良的赛丁格技术在超下的应用 57 一、传统的 PICC 置入 58 二、改良赛丁格技术穿刺置管 59 三、超下 PICC 置管 贵要静脉血管图像 60 B 超下的 PICC 穿刺 61 62 送入导丝 送入血管扩张器及穿刺鞘组件 边旋转插管器边用力持续向前推进 使插管器完全进入血管 63 推进插管器时与血管走向保持一致 送入导管 64 颈外静脉穿刺 ? 穿刺特点：静脉表浅，穿刺易掌握，成功率较 高，无严重并发症。 ? 注意点：颈部放射治疗、手术治疗、颈部有占 位的患者不宜选用，颈外静脉受

15、血管 解剖分型的影响，导管不易达到上腔 静脉，避免反复穿刺或强行送导丝。 颈外静脉穿刺 : 属于 PICC ，护士能进行该项技 术，置管后必须 X 线照片方可使用 65 颈内静脉 颈外静脉 锁骨下静脉 66 中心静脉插管（ CVC) CVC 置管：经皮穿刺将中心静脉导管（ CVC ）置 入上腔静脉或下腔静脉的穿刺技术 方法：“导管针直接穿刺法” “导丝导入法”的插管技术 CVC 材质：为聚氨酯类，材质较硬容易损伤血 管内膜，时间太长易折断，只能短 67 期内留置 中心静脉插管（ CVC) ? CVC 置管途径 : ? 颈内静脉 ? 锁骨下静脉 ? 股静脉 68 中心静脉路径 1. 颈内静脉 锁

16、骨下静脉 无名静脉 上腔静脉 - 右心房 2. 锁骨下静脉 3. 颈外静脉 4. 股静脉 下腔静脉 69 中心静脉的解剖示意图 上腔静脉 颈内静脉 70 中心静脉的解剖示意图 71 锁骨下静脉穿刺 ? 锁骨下静脉穿刺：是在危急情况下容易穿刺成功 的大静脉，特别适用于肺叶切 除术后患者 ，穿刺路径有锁骨 上路、锁骨下路（广泛应用）。 ? 缺点： B 超受骨骼、肺等的影响，不能辨别血管， 只能盲穿，易引起血、气胸，风险性较高， 有上腔静脉综合征、肺气肿、锁骨下有占 位、有出血倾向患者不宜选用 72 颈内静脉穿刺 ? 颈内静脉置管：一般选用右侧静脉穿刺，因 右侧无胸导管，右颈内静脉至 无名静脉入上腔

17、静脉几乎为一 直线，且右侧胸膜顶部较左侧 底。 颈内静脉穿刺：可分为前路、中路、后路。 B 超下穿刺置管：精准度高，有效的避免了对动 脉、胸膜等重要器官的损伤 73 带 B 超涂层的穿刺针 穿刺颈内静脉血管 74 股静脉穿刺 ? 送管顺利，一般较易成功。 ? 缺点：导管在血管内行程长，易引起血栓 性静脉炎，且处于会阴部易污染， 易发生局部水肿、渗液，一般很少 采用，布加综合征时禁用，长期卧 床病人慎用 ? 某些特殊病种如上腔静脉综合征时采用 75 股静脉穿刺点 股三角的解剖结构 股动脉 股静脉 髂腰肌 股鞘 髂筋膜 耻骨肌 股神经 股环 腹股沟韧带 陷窝韧带 阔筋膜 股管 镰 缘 大隐静脉 7

18、6 PICC 与 CVC 的比较 项目 PICC CVC 颈内、外 锁骨下、股 穿刺部位 肘部静脉 静脉 感染率（每千个留置日） 3% 26 30 操作者 经过培训医生、护士 医生 穿刺难易 可见血管、成功率高 盲穿、成功率低 易出现血气胸误伤动脉 穿刺并发症 少，无危险 等 留置时间 一年 1 2 周 选择血管要求 肘部静脉良好 无特殊 上臂外展 90 0 ，余无特 穿刺时体位 仰卧头低脚高位 殊 适应症 稳定状态输液 重症急症患者 77 流速 较慢 较快 个体化静脉评估方法 当患者入院时专科护士要对患者进行静脉评估，同 时要了解既往化疗史和既往静脉使用情况。 静脉评估表： 病程：化疗疗程（ ） 化疗药物使用既往史（ ） 每一次化疗静脉使用：外用静脉 / 中心静脉（）路径（） 目前静脉情况：充足 一般 不充足 弹性好 一般 弹性差 粗 一般 细 通畅 正常 不通畅 颜色 正常 异常 78 静脉输液工具的评估 79 案例：化疗方案 恶性淋巴瘤化疗方案： CHOP 经典方案 CTX 750mg/m 2 iv d1 VCR 1.4 mg/m 2 iv d1 ADM 50 mg/m 2 iv d1 PDN 60mg/m 2 PO d1-5 套