四大穿刺-2014-3-5课件

1、四大穿刺 胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺术俗称临床“四大穿刺”，是临床上最常用的四种基本操作技能，也是每位医疗人员在临床工作中必须掌握的基本功之一。胸腔穿刺 胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、积液，并明确气胸的压力、积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。胸腔穿刺术是胸部外伤、胸腔积液等最常用的诊断、治疗手段之一，方法简单可靠。适应症诊断性穿刺： 1、胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需明确诊断者； 2、胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。治疗性穿刺 ： 1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可以减轻其对肺及大血管的压迫，改

2、善呼吸、循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，可以减轻中毒症状，防止脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，合理应用抗菌药物。（历史背景：2012年卫生部出台的史上最严抗菌素管理办法已于今年8月1日开始执行！） 3、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。胸腔积液穿刺术术前患者应进行胸部X线和超声检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并在适宜穿刺部位进行标记。签署胸腔穿刺知情同意书。用物准备常规消毒治疗盘1套。 无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等。（现

3、多用一次性穿刺包。）其它用物：2%利多卡因、无菌手套、试管2个、培养管1个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用）等。病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg或苯巴比妥（鲁米那钠）100mg等肌注以镇静。剧烈咳嗽者可给予止咳剂（如可待因、氨酚待因等，同时具有镇痛作用）。体位 1、患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽； 2、不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 操作步骤术者戴口罩和无菌手套，打开胸穿包。穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。以1

4、2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以50ml注射器连接胶管抽液。术者注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床

5、休息。整理用物，记录抽出液体量及性质。抽出的液体，根据病情需要分别送检：胸水常规、找结核杆菌、找瘤细胞、细菌培养加药敏等。气胸穿刺术参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取患侧锁骨中线第23肋间处，或腋前线第45肋间处。如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。注意事项1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，仔细查体，严防穿错左、右侧。术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。穿刺中勿改变体位，不说话、咳嗽或深呼吸。2、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3、穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，

6、不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。4、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 6、局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。注意事项7、穿刺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿及纵膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。两次抽吸的间隔时间一般为5-7天，积液量大时可每周2-3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标

7、本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱（纵膈摆动）或休克。8、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应立即停止操作，拔出穿刺针。让患者平卧休息，吸氧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5m1。9、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。10、抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸

8、并发症。思考题 1、胸腔穿刺的目的是什么？ （1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，明确其量和性质，送化验及病理。 （2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压迫，注药治疗胸膜炎、脓胸及恶性胸水等。 2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？ 因为肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤。 3、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？ 胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闷或剧痛，血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要皮下注射0.1肾上腺0.3ml，或静注高渗葡萄糖液。思考题 4、为什么胸腔

9、穿刺量每次不应超1000ml为宜？ 胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。 5、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？ 并发症主要有血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、胸腔感染、空气栓塞等。 （1）血胸：多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停止抽液，观察血压，脉搏、呼吸，必要时用止血剂。 （2）气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。 （3）穿刺点出血：局部按压。腹腔穿刺腹腔穿刺：用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。诊断性腹腔穿刺，1880年Mikulicz首次应用于临床。本方法简便经济，痛苦甚小，罕有并发症，诊断价值较大。一般

10、腹腔积液（血）200ml，腹腔穿刺即可得到阳性诊断结果。是临床常用的辅助诊断方法。 适应症外 科：主要是诊断性腹腔穿刺腹部创伤疑有腹内脏器损伤者；伤后昏迷或受伤史不明，临床不能明确有无腹内脏器伤诊断者；临床症状与体征或化验检查不相符者；有休克表现，难以用腹部以外合并伤解释者；经各种辅助检查，仍不能确诊者。禁忌症1、严重腹胀或肠麻痹：此类病人肠管扩张，肠内大量积气、积液，肠蠕动减弱或消失。穿刺针头突破腹膜进入腹腔时，肠管生理性反射躲避反应消失，穿刺针容易刺破肠壁进入肠腔，导致穿刺结果呈假阳性，发生诊断错误。 2、广泛腹腔粘连：既往有腹腔严重感染、腹腔结核或腹腔手术史者，这些病人腹腔往往有广泛粘连

11、，粘连肠管蠕动受限，腹腔穿刺时容易损伤肠道。 3、妊娠后期妇女。 4、巨大卵巢囊肿5、多房性包虫病。 6、肝昏迷先兆、严重低蛋白、低血钾。 穿刺部位穿刺部位体位 患者可取坐位、半卧位、平卧位或左侧卧位。腹腔穿刺包操作准备术者准备 术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腹穿包携至操作地点。腹穿包应有注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾等。病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑；术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤膀胱。结果判断若腹腔穿刺抽出血液放置5-10分钟不凝固，即认为是腹腔内积血，腹腔穿刺阳性。若腹腔穿刺吸出血液立即凝固，即认为是误伤或穿入血管，判定为腹腔穿

12、剌阴性。浑浊腹腔液、消化液腹腔穿刺抽吸出浑浊腹腔液或消化液，认为是腹腔感染或消化道穿孔。胆汁样液腹腔穿刺抽吸出胆汁样液体，除非误穿人胆囊，应视为腹腔穿刺阳性。此外，腹腔穿刺液胰淀粉酶检查，如显著升高，也应视为阳性，对胰腺创伤诊断亦有价值。诊断价值诊断性腹腔穿剌诊断阳性率为80-90。实质性脏器损伤阳性率达90；空腔脏器损伤的阳性率为70；实质性脏器和空腔脏器复合损伤诊断阳性率为95。注意事项1、有肝性脑病先兆、卵巢囊肿，包虫病者禁忌腹腔穿刺放腹水。 2、穿刺前应排空膀胱。术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。 3、放液不宜过快、过多

13、，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。颜色变红时立即停止操作。4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。 注意事项5、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上（迷路穿刺），方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血

14、压下降或休克。 6、注意无菌操作，以防止腹腔感染。 7、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。 必要时术后卧床12小时。 思考题经左下腹部穿刺点行腹腔穿刺经过那些腹壁结构?诊断性腹腔穿刺抽出的腹水，应进一步做哪些检查？为什么放腹水要严格观察病情反应？诊断性腹腔穿刺抽出全血液体，如何鉴别是腹腔内出血还是穿刺本身造成出血？腰椎穿刺1、适应症2、禁忌症3、术前准备4、操作步骤5、注意事项6、回答问题适应症 一、诊断方面：鉴别脑或脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。 1、测定颅内压力； 2、脑脊液（ CSF ）测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变；

15、 3、确定有无颅内出血； 4、 CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞； 5、了解蛛网膜下腔有无阻塞； 6、进行气脑造影和脊髓造影（现已被CT、MRI代替） 。适应症 二、治疗方面： 1、鞘内注射药物（如白血病鞘内注射氨甲喋呤）； 2、颅压高者适量放脑脊液可降低颅内压以缓解症状，但应慎用。 3、对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状 4 、椎管内注射生理盐水治疗颅压过低者。禁忌症颅内压增高已发生脑疝或疑有脑疝者。颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变已有明显颅内压增高者。穿刺部位有感染或脊柱结核者。开放性颅脑损伤有脑脊液漏者。全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者。严重出

16、血倾向者。麻醉药过敏者。术前准备术者准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人1920号，儿童22号）、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。签穿刺同意书。病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。用物准备操作步骤摆体位、确定穿刺点皮肤消毒，局麻穿刺测压（据临床需要作梗阻试验）收集送检脑脊液、术后处理体位弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧。

17、穿刺点 常取第3-4腰椎间隙（两侧髂棘连线与脊棘线交汇处）为穿刺点，有时也可在下一腰椎间隙（第4-5腰椎间隙）穿刺。消毒及麻醉操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。用1-2利多卡因自皮肤到棘间韧带作局部麻醉。穿刺部位解剖 从外到内：皮 肤皮下组织肌 层棘上韧带棘间韧带黄 韧 带硬 脊 膜穿刺步骤术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部。成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过黄韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即

18、可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。测压放液前先接上压力计（或测压管）测量压力：嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录静水压（即为初压）。正常侧卧位脑脊液压力为70180mm H2O（0.098kPa10mmH2O）或4050滴/min。 压颈试验压颈试验或梗阻试验、Queckenstedt试验 ：了解蛛网膜下腔有无阻塞。需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉秒，进行观察判断。 、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平倍，解除压迫后，在秒内迅速下

19、降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。 、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。 、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。 注意事项压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作。术后处理撤去压力计，收集脑脊液25ml立即送检；如需作培养时，应用无菌操作法正确留取标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压（相对之前的为初压）。术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平卧46小时，多饮盐开水，以免引

20、起术后低颅压头痛。注意事项1、穿刺后使病人去枕平卧46小时,颅压高者平卧1224小时，继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。 2、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经13天可消失，长者可达710天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水5001000ml，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。 3、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。 注意事项4、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。 5、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药

21、物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。 6、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入生理盐水（1012ml），静泳注射20%甘露醇250ml。 7、有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助 穿刺失败原因穿刺因素方向不当：歪斜、太深或太浅部位不正确：过高或过低“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填病人因素病人过分紧张或躁动不能配合脊椎侧凸畸形，病人过度肥胖椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者并发症及处理 头痛：最常见 ，一般57天缓解。 1、原因腰穿后颅内压降低 2、特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐 位或站立时症状加重

22、3、处理补充液体（如生理盐水5001000ml），或鼓励多饮盐水。并发症及处理脑疝：最危险 1、原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者 2、处理应掌握腰穿适应证、禁忌症；腰穿时发现颅内压明显增高者，立即给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管内脑脊液。腰背痛及神经根痛：穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根。感染：未经严格无菌技术操作引起。思考题1、脑脊液的正常压力是多少？2、压腹试验的意义如何？3、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？4、试述压颈试验的意义和方法。骨髓穿刺1、适应症2、禁忌症3、用物准备4、术前准备5、操作步骤6、注意事项7、思考题适应症 各种类型的急、慢性白血病的确诊。 协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血

23、、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。 部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。 寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。 判断血液病治疗效果。 骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液配型等。禁忌症 血友病、弥漫性血管内凝血等严重出血倾向者，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。术前及用物准备术者准备 对患者进行认真体检，并检查患者的出、凝血时间。备齐穿刺物品（包括：皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和骨穿包等）携至操作地点。签穿刺同意书。病人准备 向患者说明穿刺目的，注意事项等，使患者消除顾虑，主动配合；帮助病人摆好体位，儿童或

24、不能合作者由其他人帮助固定体位。操作步骤摆体位和确定穿刺点皮肤消毒，局麻穿刺术后处理体位及穿刺点髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后12cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；患者取仰卧位。髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，患者取侧卧位或俯卧位。胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置（胸骨较薄，约1.0cm左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过1cm，严防穿通胸骨发生意外）；患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第1112胸椎或第1、2、3腰

25、椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露；侧卧位时体位同腰穿。3岁以下小儿可穿刺胫骨头内侧。消毒及局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm）。检查并打开穿刺包，确认包内物品齐全。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉穿刺方法将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30-45度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消

26、失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml为宜。穿刺方法将所取得之骨髓液滴于一张玻片上，将其倾斜，取骨髓小粒部分制片，推片与玻片角度约30度，均匀迅速推制涂片68张，以每张涂膜为2cm3cm为宜，晾干后送检。同时应送检同一患者周围血涂片23张。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1.0ml于试管中，送骨髓培养。如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被

27、皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部位再穿。术后处理抽吸完毕，应将针芯迅速插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压12分钟，再用胶布将纱布加压固定。穿刺后注意局部有无出血，一般静卧24小时，无任何变化可照常活动。 注意事项术前行出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透内侧骨板伤