疼痛护理管理2014课件

1、JCI标准下的 骨科病房疼痛护理管理 梁静娟 2014-04-02认识疼痛2002年第10届国际疼痛大会上达成共识:疼痛成为人体第五大生命体征!疼 痛 定 义 IASP. 1979组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情绪体验认识疼痛疼痛的特点是机体感觉的一部分主观性引起疼痛的刺激，一般都可以引起组织损伤引起机体产生不愉快的情绪反应心理因素引起的疼痛疼痛护理管理的理念建立以病人为中心的相互信任的医患、护患关系疼痛管理发展与经济发展水平有相关性护士是团队的主导和病人权利的维护者疼痛是一个管理过程而不是一个治愈过程疼痛管理的实践建立管理团队培训专业知识规范管理流程正确评估疼痛程度采取有效措施控制

2、症状评估治疗效果，实时记录加强质量控制疼痛评估的步骤ASK 询问BELIEVE 相信CHOOSE 个体化选择DELIVER 传递EMPOWER 授权疼痛的含义疼痛包含痛觉和痛反应两重含义痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，受人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响。表现为痛苦、焦虑。痛反应：是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、出汗等。疼痛的行为表现 非语言表达疼痛的方式非常宽泛，面部表情通常是最显而易见的，也可能是唯一的。常见的行为表现有如下：紧闭牙关，紧闭双眼（或者睁眼，眼神忧郁），或者表情痛苦发出声音, 如悲啼，呻吟，哭泣或喊叫无法移动, 戒备, 紧

3、握或摩擦疼痛部位 僵硬或死板的动作 (如, 跛行, 胎儿般蜷缩, 或紧握床沿, 等)伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关（骨骼肌肉、皮肤或内脏）。急、慢性疼痛的定义、区别急性痛最近产生并可能持续时间较短的疼痛，常少于2个月，可以反复发作通常与明确的损伤、炎症或疾病有关慢性痛持续时间较长，超过36个月通常是损伤愈合后仍然持续存在的疼痛急、慢性疼痛的定义、区别急性疼痛具有保护作用引起注意，加强检查和监护慢性疼痛已被列为一种疾病疼痛的意义疼痛是一种警戒信号表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通过神经系统的调节，引起一系列防御反应，保护

4、机体避免伤害。疼痛如长期持续不止，便失去警戒意义，反而对机体构成难以忍受的精神折磨，降低生活质量。 描述疼痛的常见词汇 情绪性疼痛神经性疼痛伤害性疼痛恐惧烧灼感轻微的折磨闪电痛急剧的、切割的厌恶射击痛迟钝的堕落锐痛绞痛的不得安宁发麻压榨痛难以忍受针刺痛跳痛疼痛治疗方法药物治疗物理治疗针灸按摩外科手术神经阻滞心理治疗自控镇痛认知疗法暗示疗法催眠疗法安慰剂的治疗松解疗法操作性行为疗法心理疗法心理疗法疼痛治疗的药物麻醉性镇痛药非甾体类抗炎药（NSAIDS)抗抑郁，抗焦虑镇静催眠药糖皮质激素其他（曲马多）COX-1抑制剂 毒性作用血小板胃肾肝肺阿司匹林哮喘 药物：乙酰水杨酸；对乙酰氨基酚；布洛芬；消炎

5、痛等COX-2抑制剂毒性作用-治疗剂量下消化道和肾毒性较轻药物：塞来昔布，帕瑞昔布等。恶性高血压、严重心脏病（支架）、消化道出血慎用！大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留I.M OpioidI.V PCA Opioid010203017%18.8%405032%Incidence (%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留 13.4%15.2%Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 阿片类药物带来的临床问题常见并发症及处理对策恶心、呕吐镇吐

6、药物嗜睡和呼吸抑制阿片类药物拮抗剂纳洛酮瘙痒排除药物过敏因素抗组胺药物和阿片受体拮抗剂大部分可自行缓解尿潴留导尿其他肢体麻木惊厥抽搐幻觉常见并发症及处理对策呼吸抑制临床表现：呼吸次数减少，小于8次/分潮式呼吸紫绀针尖样瞳孔嗜睡至昏迷镇痛辅助用药三环类抗忧郁药：阿米替林（疼痛基础用药）抗惊厥药：加巴喷丁Joint Commission International急性疼痛服务组织(APS)其工作范围包括治疗手术后痛，创伤痛和分娩痛 ；推广相应的知识教育；减少副作用，提高患者满意度。 人员来源：麻醉医师负责或麻醉医师指导，由监护病房和病房护士参加，也可吸收经管医师参加。 急性疼痛护士的角色- APN

7、*每天查房（所有外科病房）评估疼痛程度并在病历中记录（VAS 3）解决一些技术问题（PCA，硬膜外镇痛）将问题反映给相关麻醉医生（外科病房与麻醉医生之间的纽带）对病房护士进行床旁指导* 麻醉护士术后疼痛管理如何得到进一步改善?病房 ： 规律评估，详细记录，让疼痛程度透明化在制定好相应治疗常规后由护士参与治疗外科医生：预先制定好术后恢复目标麻醉医生：根据循证医学的证据选择镇痛方法，指导急 性疼痛护士治疗急性疼痛护士：对病房护士予以床旁指导，解决技术问题，规律APS查房医院管理：全院范围内的疼痛管理政策影响疼痛治疗的障碍专业障碍患者障碍制度障碍 这些障碍中常见的有： - 疼痛评估的不足 - 对疼痛

8、治疗的认识误区 - 对阿片类药物使用的过度担忧JCI标准对疼痛管理要求以病人为中心的标准医疗机构管理的标准病人和家属的权利（PFR）病人评估（AOP)病人服务（COP）病人及家属的教育（PFE)JCI标准所有患者享有疼痛管理的权利所有患者入院后或实施需要镇静或止痛药的任何诊断治疗程序后须进行疼痛筛选所有主诉有疼痛的患者须予以处理或治疗护士必须接受相关培训，明确她们在疼痛评估和管理中所承担的角色患者及家属也须接受相关教育，了解他们在疼痛管理中应承担的角色护士必须对所有患者实施疼痛评估并予以记录护士无论何时都必须遵循相关程序管理好高警讯疼痛药物护士必须评估并记录每次疼痛干预的效果护士的角色与责任疼

9、痛评估护理诊断实施干预、减轻疼痛监控给药监测副作用患者和家属教育再评估疼痛管理绩效 疼痛控制的满意程度是医疗、护理质量管理的重 要评价标准之一员工教育系统 全面疼痛护理知识普及技能提高三级管理结构疼痛管理流程疼痛管理在骨科的应用1、NRS数字分级法 0 ：无痛1 3 ：轻度疼痛4 6 ：中度疼痛7 10：重度疼痛疼痛评估工具及应用疼痛管理在骨科的应用2、WONG-BAKER面部表情法疼痛评估工具及应用 0 ：无痛1 3 ：轻度疼痛4 6 ：中度疼痛7 10：重度疼痛疼痛管理在骨科的应用Face面部表情Legs腿部活动Activity体位Cry哭闹Consolability可安慰度疼痛评估工具及

10、应用3、FLACC量表疼痛管理在骨科的应用4、危重症患者CCPOT量表疼痛评估工具及应用面部表情动作肌张力声音及对机械通气的依从性活动时的疼痛情况疼痛管理在骨科的应用8小时内完成疼痛筛查入院评估疼痛评估时机疼痛评估是合理、有效止痛的前提你记得询问疼痛的这几个方面吗？词语、词汇、严重程度、疼痛部位、疼痛的持续时间、加重或缓解因素、其他症状、对躯体，精神，和社会活动的影响病人自我描述是最可靠的评估指标疼痛管理在骨科的应用每日评估2PM护理观察疼痛3分，通知医生 （2小时内再评估）疼痛5分，Q4H评估至5分围手术疼痛评估疼痛管理在骨科的应用疼痛管理在骨科的应用术后评估围手术疼痛评估疼痛发生的时间、部

11、位、强度、性质、持续时间、频率和对患者的影响疼痛管理在骨科的应用术后评估全麻：QH4腰麻：QH4局麻：QH1手术日每班交班改变观念华山骨科的疼痛治疗术中镇痛Cocktail injection术前预防性给药术后给药Cocktail injection肾上腺素(1:1000) 0.6ml 罗哌卡因 150mg 吗啡 5mg得宝松 1ml生理盐水 100ml发挥了不同镇痛药物的 协同作用 多环节作用提高镇痛特异性 减少药物的剂量和副作用有效地缓解术后疼痛对于药物的配伍和剂量，我们认为可适当因人而异Cocktail injection 疼痛治疗原则口服给药个体化给药按时给药按阶梯给药注意细节发药到口

12、口服给药： 1小时后评估静脉肌内给药：1530分钟后评估疼痛管理在骨科的应用疼痛管理在骨科的应用以人为本康复师康复评定冰袋冷敷抬高垫使用以人为本疼痛管理在 骨科的应用重视心理护理！护士为主导的互动关怀缓解愤怒，焦虑，恐惧和压力教育授权与患者参与决策控制安抚，精神慰藉，亲人般照料转变观念（不要纠缠不放）改变对疼痛的反应我们在您身边！早期功能锻炼促进康复骨科患者住院质量的改善病区满意度增加病区满意度增加华山的经验和对策 疼痛是多因素多环节的强调围手术期疼痛的综合控制疼痛管理质量良好习惯及时识别并治疗疼痛测量（自我报告）并记录疼痛及其缓解曲线监测过程与结果从患者及其他来源获取信息承诺细心照顾，提供相关信息熟悉疼痛相关处理的政策规范不断完善过程及结果管理放松。意象，催眠安抚精神慰藉解决问题与设定目标减轻疼痛，改善功能，提高生活质量NRS的疼痛评分小于等于3分或达到0分24小时突发性疼痛次数少于3次24小时内需要解救药的次数小于3次国外睡眠时无痛静止时无痛活动时无痛疼痛管理发展趋势专业化、专职化：专科护士/专职护士网络化、规范化：专委会/国际认证团队协作、共同参与：纵向/横向国际协作、共解难题：资源共享 人生几何，能够为一个身心被病魔折腾的人送上一剂止痛药、 一丝温暖、 一份爱心， 使他们肉体上的苦痛立竿见影