围手术期检治课件

1、围手术期检治普外科一、术前准备1、分清手术期限性（急诊手术、限期手术、择期手术）2、诊断的准确性与深度的最后审核3、重要脏器功能及伴随症的监控（心、肺、肾、肝、脑、消耗性疾 病、肝炎、凝血、血糖、血脂、血象异常等）4、全身状况及营养水平的评定5、手术风险的预判与评估 1）、创伤耐受 2）、创伤并发症 3）、并发症的掌控措施 4）、拟定手术方式的合理性与安全性 5）、不可预知并发症手术期限性急诊手术1、手术时机要体现急症特点及快速临床施治的重要性2、急症手术的快速不等于对重要检查及术前准备的省略或忽视3、走出单纯依靠医技手段作出疾病诊断的误区，切忌用撒网式检查 去弥补自身知识和经验的缺陷4、落实

2、首诊负责制、杜绝因本身能力不足转手他人造成诊治过程中 断现象发生5、强调急症、重症处理能力是普外科医师水平衡量的金标准手术期限性择期手术1、择期的病种要确切掌控，避免将择期手术转化成限期手术甚至急 诊手术2、择期手术期间重视原发病及伴随症、并发症的动态3、择期手术病人不等于你放松甚至偷懒的对象诊断的准确与深度最后审核1、针对诊断明确病例应养成对诊断做最终审核意识，对支持点和不 符合点要辩证分析，切忌惯性思维和茫然服从2、对诊断不明确者首先作出深度分析，切忌围绕诊断找依据；不能 作出正确分析时学会听取他人意见或采取讨论、会诊制度3、诊断不应只停留在疾病诊断水平，还应养成对病因、病理、程度、 预后

3、、相关疾病内在联系的深层诊断意识4、对个性患者作出疾病诊断及深层诊断后，还应作出影响整个诊治 过程效果的其他因素诊断，包括护理诊断，比如：患者知识水平、 相关疾病知识水平、精神状态、饮食习惯、个性嗜好、治疗效果 期望程度、甚至经济情况和家庭成员情况5、中等以上手术应采取集体讨论模式重要脏器功能及伴随症的监控循环系统 1、高血压病控制：大于200/130mmHg易发生心脑血管意外，应控制 在160/100mmHg以下，同时要充分考虑术前患者因紧张因素导致 血压高于日常血压可能性，采取预防措施2、冠心病控制：1）有心绞痛发作、心电图证实存在明显心肌缺血或 严重心律失常者，应控制症状，缓解后再手术，

4、若为危及生命疾 病必须手术者应由心内科界定、全程监控；2）心梗发作后3个月 内手术风险极大，最好6个月后实施手术；3）严重心肌缺血或心 功能不全者手术慎之再慎呼吸系统1、既往存在呼吸系统疾病术后肺不张、肺炎发生率增加，呼衰发生 率增高；2、重视肺功能检查：MVV50%，PaO270mmHg ，PaCO2 50mmHg者，手术耐受力下降，术后应呼吸支持；3、忌烟、治疗肺部感染重要脏器功能及伴随症的监控泌尿系统1、明确有无器质性肾脏损害、明确有无造成肾脏损害的潜在因素 （高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、先天异常、多囊肾等）2、明确有无造成肾脏功能异常的因素（肾前性、肾后性）3、明确肾脏是机体发生多

5、脏器功能衰竭时发病最早、最常见器官肝脏系统1、明确有无肝炎病史、有无传染危险，属传染病控制范畴2、掌握Child 分级：A级无禁忌、B级适合中等以下手术、C级禁忌神经系统1、明确有无脑血管系统疾病及末梢神经疾病2、了解脑血管病后遗症对手术后沟通、护理、活动影响程度重要脏器功能及伴随症的监控代谢性疾病1、糖尿病的规范监治： 1）避免因手术打击加重糖尿病甚至出现酮症 2）充分估计因糖尿病造成的术后并发症，控制在8-10mmol/L以下 3）重症糖尿病应有专科医师指导治疗2、警惕甲亢、甲低、糖皮质激素过多、瘢痕体质、过敏体质病人其他异常参数包括：无法解释的血象异常、水电异常的调制、原始心律异常等预判

6、与评估 （手术前）创伤耐受 综合病人重要脏器功能、营养状况、伴随症情况以及将要实施手术的大小、手术时间、麻醉方式、可能的出血量、损伤的程度、可能的低氧低灌注持续时间，作出较准确判断。保证准确评估的条件包括：临床经验、相关知识积累、手术技能高低及集体见解的整合等创伤并发症1、创伤包括：循环干预、呼吸干预、消化道准备、管道置入、麻醉、 手术、失血、术后疼痛、相对制动等2、针对实施手术个性特点掌握作出充分预判，发生并发症对机体的 影响程度并发症的掌控措施 对可能出现的并发症是否有预防措施？一旦出现并发症能否施治？采 取施治能否有效？患方是否接受？预判与评估 （手术前）不可预知并发症1、熟知所实施手术

7、方式的并发症种类及采取处理的措施2、分析所实施手术方式对生理、心理所造成的损害3、分析所实施手术方式与机体伴随症有无直接及间接关联4、对少见并发症知识掌握情况5、对机体伴随症产生并发症的诱因、临床表现、诊断手段、应急处 理手段掌握情况二、麻醉选择与手术中意外应对中等以上手术及复杂疾病手术应有麻醉科参与制定麻醉方 式，重视麻醉科会诊制度应对手术中意外必须有一定手术经验做保障确定手术资质及基本技能培训考核手术早期（不稳定期）的全身监测不稳定期以术后4-6小时为暂定时段，生命指征参数1、血压、心率、心律、呼吸、神志、体温、尿量、血氧作为该期重 点监测项目，应30分钟监测一次，不平稳时应增加监测频次2

8、、应用呼吸机支持通气时应对模式及参数精确选择，保证氧分压在 80mmHg以上，避免长期报警3、中心静脉压测定，应尽量保持在8-12cmHO2之间4、监测每小时尿量，小于400ml/24H或17ml/H为少尿，小于 100ml/24H为无尿重要脏器功能参数重要脏器功能参数是早期反应其功能的重要数据，应从监测、化验、 操作综合收集、整合三、手术早期（不稳定期）的全身监测凶险并发症防治 出血：首先是循环不足表现，同时出现引流物表现鲜血，出血早起首先是心 率增快窒息：常见于呕吐物误吸、喉头水肿及痉挛、颈部手术后出血压迫、全麻清 醒不全、合并颅底骨折及咽喉外伤手术出血等心电紊乱及心脏骤停：常见于既往有心

9、脏病史常见于创伤大、感染重、呼吸、循环影响较大病例手术早期（不稳定期）的全身监测循环水电酸碱氧合保障等 1、擅于统计手术中液体出入量2、擅于应用中心静脉监测3、术后早期（第一天）监测电解质水平，尤其是血钾等水平4、麻醉及手术氧耗增加，代酸常见5、氧合受通气环节影响：气道通畅不佳、呼吸机无力、既往肺功能 障碍等6、氧合受换气环节影响：肺功能受损、创伤性湿肺、ARDS等7、在机械通气时氧合与呼吸机参数有关：潮气量过高、过低，氧浓 度过高、过低等8、氧合其他因素有关：烦躁、疼痛、呼吸限制、淤痰、肺不张、肺 炎等应激状态下机体反应 循环不稳定性 1、创伤可导致内环境紊乱、外周血管扩张、麻醉药物影响、快

10、速输 注、手术时体液丢失、低氧下酸性物质聚集等是造成循环不稳定 重要原因2、循环不稳定加重重要脏器损伤，导致不可逆损害3、循环不稳定可诱发有出血倾向机体出现术后出血4、根据机体表现及参数值合理准确作出循环功能评估、及时纠正应激状态下机体反应组织灌血、灌氧力降低1、创伤及失血可造成组织器官灌血、灌氧下降，诱发或加重重要脏 器功能损害2、手术后维持收缩压在90mmHg以上，保证重要脏器及组织灌血3、在保证有效循环基础上，氧疗可保障重要脏器及组织灌氧激素水平变化1、创伤可降低甲状腺素、胰岛素等代谢性激素水平下降2、创伤可使机体在应激状态下产生体液递质，损伤血管内皮细胞， 严重时可导致脏器功能衰竭贫血

11、及低蛋白对机体的影响 （见术前准备）早期纠正贫血及低蛋白血症严重并发症的预防与救治心电紊乱与心肌缺血1、老年、既往有心脏病史、有过循环不稳定发作史2、重病人及有病史或心电异常者有专科医师会诊3、警惕心源性猝死可能脏器功能的保护、避免发生急性脏器功能损伤、衰竭1、外科治疗及相关检治属损伤性治疗2、外科治疗发生感染机会增加3、损伤和感染是造成多脏器功能衰竭的重要病因4、手术施治同时减少损伤、避免感染是外科医师最高追求境界5、对功能、器质异常甚至正常脏器临床、参数监测是避免发生脏器 功能衰竭的重要手段6、预防是最高境界、预防胜于治疗（目前）容易忽视的盲点术前机体条件及重要参数的观察与分析不足1、重视疾病种类的探究，忽视发生疾病个体的整体存在2、重视临床表现，忽视机体潜在并存疾病的可能3、理论知识匮乏，缺少分析能力和判断辅助检查结果意义的能力水电与酸碱平衡的调治 1、对水电与酸碱平