护理查房.严茜 (2)课件

1、12月护理查房ICU 严茜 5床 梁兆缦 女 32岁 中医诊断： 西医诊断： 1、乙状结肠穿孔 2、粘连性肠梗阻 3、感染性休克 4、异位妊娠（右侧输卵管壶腹部） 5、盆腔粘连病情介绍及发展（1）2013.12.5 入院 因“停经47天，下腹隐痛3天，阴道少量出血1天。入院诊断：异位妊娠。（2）2013年12月6日手术 在气管插管全麻下行腹腔镜下右侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术，术后患者逐渐出现腹胀，肛门排气减少，呕吐胃内容物1次，量多。 腹平片：1、气腹，2、不完全性肠梗阻。予禁食、灌肠、肛管排气、胃肠道 减压及对症支持治疗。全腹CT：1、腹腔少量游离气体，盆腔内积液、积气（3）2013.1

2、2.10日 患者发热，体温高达39.3，血培养未见异常。 予退热，静滴头孢他定抗感染、支持治疗后体温稍下降。（4）2013.12.12晚 患者再感腹胀明显，无腹痛，伴发热，查：T39.8，全腹膨隆，肠鸣音减弱，叩诊鼓音，急查腹平片：1、气腹，与前2013-12-9片相比，双侧膈下游离性气体较前增多，2、不完全性肠梗阻，与前片相比，肠气及气液平面较前减少，提示肠梗阻较前减轻。阴超：盆腔积液。外一科急会诊后，考虑肠梗阻，粘连性肠梗阻可能性大，建议转外一科进一步治疗。（8）2013.12.25 7时左右病人自行拔出气管插管和胃管，遂改予面罩吸氧，生命体征尚可，无明显变化，观察半小时后复查床边血气分析

3、各指标与呼吸机辅助通气时相比结果尚可，嘱继续观察病情变化，但病人呼吸偏促，注意复查血气分析，必要时重新气管插管和机械通气。20：32 患者予无创呼吸机辅助通气，生命体征尚可。 现患者神清，持续无创呼吸机辅助通气，持续芬太尼镇静镇痛。肠穿孔定义肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一。发病机制： 肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡疾病分类 按照发病部位：可分为十二指肠穿孔、小肠穿孔、结直肠穿孔。 按照病因分类：可分为消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺

4、血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。临床表现：1、腹痛、腹胀： 腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。 2、全身感染中毒症状：发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。 3、腹部检查：腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。护理诊断腹痛、腹胀体温过高营养失调：低于机体需要量有感染性休克的危险知识缺乏焦虑体温过高：与细菌引起腹腔感染有关预期目标：病人体温正常1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时

5、，随时测量记录。2）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。3）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。4）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。有感染性休克的危险1） 密切观察患者生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。2）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧状态。3） 开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质

6、激素 5、抗感染治疗4） 随时评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情转归。知识缺乏：缺乏疾病防治知识预期目标：能够了解防治疾病的相关知识1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2）向患者宣教预防肠穿孔的基本知识,平时应注意饮食习惯。焦虑：与担心疾病预后级环境改变有关预期目标：树立战胜疾病的信心及适应治疗环境1、消除患者对陌生环境、对疾病和离开家人所带来的恐惧和紧张心理2、以热情，耐心，和蔼可亲的态度关心、尊重患者，加强基础护理和生活护理3、做好心理护理，增强患者治疗疾病的信心，使病人以积极乐观的态度面对疾病。观察和记录引流液的量、颜色、性状，经常挤捏引流管以防血

7、块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以预防腹腔内感染。 病情观察 严密监测患者神志、生命体征、血氧饱和度及症状体征的变化；血液动力学监测；注意有无水、电解质、酸碱失衡，观察尿量，准确记录24h出人量；观察腹部症状体征，了解肠蠕动的恢复情况，观察病人的心理状态、饮食、睡眠、排泄情况；及早识别、预防、制止多器管功能障碍的发生。健康教育1、知识：向病人说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会病人注意腹部症状和体征的变化。 2、饮食指导：讲解术后饮食方面的相关知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进营养丰富、清淡、易消化的流质、半流质饮食，鉴于其有甲亢病史，给予低碘饮食。3、心理疏导：缓解患者焦虑情绪，帮其树立战胜疾病的信心，使其积极配合医护人员的治疗，同时多与患者沟通，以便及时了解病情进展，为治疗提供相关临床依据。 4、安全指导：给患者讲解各种引流管的作用以及重要性，防止其自行拔管，如果管道自动脱落，及时报告医生进行处理，切勿立即回复。（1）临床表现1、腹痛、腹胀： 腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。 2、全身感染中毒