生育保险答疑课件

1、 女工生育保险问答生育保险包括?生育津贴；生育医疗费用；计划生育手术医疗费用。 1 产假产假是指职业妇女在分娩或流产期间享有的带薪假期；职工生育、流产、引产，生育保险基金按规定支付给职工生育津贴的休假时间。 2女职工妊娠12周（含）流产的产假为15天；12周以上，16周（含）以内流产的产假为30天；16周以上28周（含）以内流产的产假为42天；怀孕28周以上终止妊娠的产假为90天，其中包括产前 休假15天。产假时间（一）产假时间按自然天数计算3产假时间（三） 北京市人口与计划生育条例规定的晚育奖励假由夫妻双方一方享受； 女职工享受晚育奖励假的，生育津贴按女职工缴费基数计算，由社会保险经办机构通

2、过女职工单位支付给个人； 男职工享受晚育奖励假的，其奖励假的津贴按男职工缴费基数计算，由社会保险经办机构通过男职工单位或女职工单位支付给个人。晚育已婚妇女年满二十四周岁初育的为晚育。5生育保险待遇生育津贴；生育医疗费用；计划生育手术医疗费用。 6生育医疗费用女职工因怀孕生育发生的 医疗检查费 接生费 手术费 住院费 药品费 7生育费用支付制定原则基本保障单病种付费与医疗保险保持一致定额、限额、项目支付标准不高于实际发生医疗机构分级依据物价部门公布的原则8生育保险医疗费用支付范围基本医疗保险支付“三个”目录范围；生育的医疗费用支付范围；计划生育的医疗费用支付范围。10生育保险基金支付的医疗费用付

3、费的方式为 限额 定额 项目 12产前检查按限额标准支付的医疗费用项目名称支付标准（元） 产前检查 （门诊） 妊娠112周470妊娠127周750妊娠分娩前120014（二）按定额方式支付住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按照定额标准支付；住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用，按不同分娩方式的定额标准支付。15医疗机构对定额付费项目，除婴儿费、超出支付标准的床位费外不得向参保职工另外收取其他费用。参保职工要求医疗机构提供另外收取费用的医疗服务项目或药品时，医疗机构要与职工签定自费协议。16 分娩的医疗费用按定额标准支付的 医 院分娩名称三级（元）二级（元）一级（元）自然分娩190

4、018001700人工干预分娩210020001900剖宫产不伴其他 手术的380037003500剖宫产伴其他手 术的400039003600 以上分娩方式每增加一胎，费用在该分娩支付标准基础上加收10%。17（三）按项目方式支付住院分娩期间出现了严重并发症及合并症的。分娩当次的医疗费用：（分娩的八种情况）重度贫血（血红蛋白HGB6g/dl）；重度血小板减少（血小板计数1000ml);心脏疾病伴心功能不全;高血压疾病伴先兆子痫、子痫；糖尿病需用胰岛素治疗；急性脂肪肝；甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低。18 计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术

5、及复通手术所发生的医疗费用。计划生育手术费用包括男职工实施的计划生育手术费用。20支付办法（一）门诊 发生计划生育手术费用，生育保险基金按照规定的限额方式支付； 医疗机构原则上不得向参保职工另外收取超出限额标准外的医疗费用。21支付办法（二）住院 发生的计划生育手术费用按照定额标准支付。23住院发生的计划生育手术医疗费按以下定额标准支付： 医院 手术名称三级（元）二级（元）一级（元）人工流产970950920中止妊娠的中期引产（符合计划生育规定）240023002100输卵管结扎术17001600150024特殊情况（一） 参保人员在门诊或住院进行人工流产的同时取出（放置）宫内节育器的： 可加

6、收其手术费的30% 属于放置宫内节育器的还可加收节育器费149元； 26特殊情况（二）高危人工流产： 剖宫产术后1年内再次妊娠、子宫下段妊娠、瘢痕子宫妊娠、哺乳期妊娠、早孕合并生殖器畸形进行人工流产手术的属于高危人工流产。 高危人工流产，在人工流产手术支付标准基础上加收手术费的30%。27tg职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险规定的定点医疗机构就医办法，就医时应当出示北京市医疗保险手册生育、实施计划生育手术的就医规定（一） 28A类定点医疗机构协和医院同仁医院宣武医院人民医院友谊医院积水潭医院广安门中医院健宫医院良乡医院北医三院北大一院30计划生育生殖健康技术服务中心名单计划生育生

7、殖健康服务中心门头沟区密云县怀柔区通州区顺义区平谷区延庆县昌平区房山区大兴区丰台区海淀区朝阳区31定点医疗机构应当为生育或流产职工开具规范的医学诊断证明书，注明妊娠起始时间、妊娠终止时间、胎儿数、是否顺产等相关情况。定点医疗机构应当使用基本医疗保险处方，开药量执行本市基本医疗保险有关规定。生育、实施计划生育手术的就医规定（三）32 转诊与急诊职工因生育和计划生育手术办理转诊，应当按照本市基本医疗保险转诊规定办理。女职工因分娩急诊住院，可到就近的基本医疗保险定点医疗机构就医。生育、实施计划生育手术的就医规定（四）33职工参保后发生的生育、计划生育手术医疗费用及相关待遇，按照规定执行.生育保险报销

8、（一）34职工因生育或计划生育手术住院办理转院的，在实施生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费用，按照生育保险规定结算；在没有实施生育或生育手术的医疗机构发生的医疗费用，按照基本医疗保险规定结算。生育保险报销（二）35申报（一）参保人员发生的生育保险医疗费用（产前检查费用在妊娠结束后）应在90天内将票据一次性交单位医保经办人员，由单位医保经办人员交行政事务中心后再交人力资源部统一到社保中心报销。36 申报（二）员工因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和在外埠发生的急诊生育保险医疗费用个人先现金垫付。37 申报（三） 员工保险上缴：1、北京市医疗保险手册；2、北京市生育服务证（住院分娩）；

9、3、定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产 证明；4、计划生育手术证明；5、原始收费凭证、医疗费用明细单、处方。38参保人员（持手册）定点医疗机构计生服务中心产前检查和计划生育现金结算医院提供材料用人单位持申报材料区、县医保经办机构审核结算区、县社保经（代）办机构支付用人单位门诊就医流程和费用审核结算参保人员汇总申报材料39 申报（五） 参保职工因生育、实施计划生育手术住院治疗的，定点医疗机构可以通过电话“96102”或生育保险医疗费用审核结算系统查询人员是否享受生育保险待遇。在参保范围的：应由个人支付的费用、定点医疗机构与参保职工直接结算；参保人员发生的生育保险医疗费用不在本人北京市医疗保

10、险手册上登记。40参保人员（持手册、生育证）定点医疗机构计生服务中心分娩和计划生育医院记帐结算或现金结算区、县医保经办机构审核结算区、县社保经（代）办机构支付医院申报材料住院就医流程和费用审核结算41生育、计划生育手术医疗保险基金不予支付的不符合国家或者本市计划生育规定的；不符合本市基本医疗保险就医规定的；不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗 服务设施项目规定的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生 的医疗费用；因医疗事故发生的医疗费用；治疗生育合并症的费用；按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。 42生育保险基金不支付的费用婴儿发生的医疗费用；在优质优价或特需病房住院的医疗费用；超过限额支付标准的费用；不符合卫生部门规定的剖宫产手术条件，剖宫产费用超出自然分娩定额标准的费用；实施人类辅助生殖术（如试管婴儿等）发生的医疗费用；到没有基本医疗保险定点资格的医疗机构就医的医疗费用。43有关问题44具体说明公司内的非本市户口员工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术的，生育保险待遇由单位参照北京市企业职工生育保险规定的标准支付；女职工产