强化感染控制,遏制细菌耐药-北京1211-修改稿课件

1、强化感染控制遏制细菌耐药复旦大学附属中山医院Zhongshan Hospital of Fudan University胡必杰Bijie HU2多重耐药菌感染，既是临床问题，也是管理问题，已经严重影响患者安全和医疗质量管理！中国医院感染现状医院感染总体发病率已经下降（8.6% vs 5%）侵袭性操作相关感染（如呼吸机相关肺炎VAP、导管相关血流感染CRBSI、透析相关感染）增加手术相关感染（手术部位感染、术后肺炎）增加多重耐药菌（如MRSA、ESBL、PDR-AB/PA、CRE）引起医院感染增加显著，危害还在不断加重机会性感染（曲霉、CMV、肺孢子菌等引起）增加血源性感染（HBV、HCV、HI

2、V）隐患依然存在消毒、灭菌措施不当导致感染暴发时有发生社区起源而在医院内传播的感染需要持续警惕和重视医务人员职业暴露引起的医院感染问题突出3日本某医院46人感染超级细菌“多重耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡2010年09月06日：46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。52010年巴西发现新超级细菌已导致15人死，135人感染巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现另

3、一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC”这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素，都对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增。巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。6 CHINET资料（2008-2010年）：中国越来越多的医院检出全耐药革兰阴性杆菌（PDR-GNB）！检出率(%)Year 铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌弗劳地枸橼酸杆菌PDR/Total%PDR/Tot

4、al%PDR/Total%PDR/Total%2008 85/41302.1340/312010.910/30780.313/2225.92009 85/49121.7709/416317.081/45561.87/2762.72010 86/50801.71058/494921.4189/50323.814/2715.2CHINET 2011多重耐药菌，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！8耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌

5、株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播10超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？接触隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。更明智地合理使用抗菌药物12预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制医务工作者传播11 隔离患者9 严格掌握万古霉素应用指证1 接种疫苗2 拔除导管6 专家会诊7 治疗感染，而非污染3 针对性病原治疗

6、8 治疗感染，而非寄殖4 控制抗菌药物应用5 应用当地资料10 及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述，太简单！14卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力15最新MDRO Bund

7、leHand Hygiene 手卫生Contact precautions 接触隔离Minimize shared equipment 减少设备共用Environmental cleaning 环境清洁HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防Catheter-associated BSI 导管相关血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染Active surveillance cultures 主动监测培养Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴Ant

8、imicrobial stewardship 抗菌药物管理1617【感控措施(1)】手卫生：推广速干手消剂，提高依从性2022/9/2Dr.HU Bijie18手卫生基本设施要求酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!要求1：尽量使用酒精擦液！The intervention in this study was ABHR location at the bed-side (previously available in the room corners) and edu

9、cation, but isolation and even cohorting impossible because of nurse shortage. ABHR at the bed-side + education（床边放置酒精擦手液+教育培训）Increased use of ABHR and successful eradication of MRSA from a NICU 增加酒精擦手液，可成功清除NICU的MRSASakamoto et al. Am J Infect Control 20102022/9/2Dr.HU Bijie23WHO推荐的手卫生五个时刻要求2：手卫生的

10、“2前3后”（比以前“接触不同病人之间”的要求更高）手卫生依从性从2060%上升至6090%！要求3：开展手卫生依从性监测第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗依从性监测比六部洗手法检查更重要！27【感控措施(2)】接触隔离：MDRO主要传播模式-接触！广义的接触隔离隔离：尽量将患者安置于单间个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能

11、用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染2830哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识上海市要求MDR定植或感染病人的床边，必须有接触隔离的标识以下几种耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）艰难梭菌（CD）要求2：床旁有接触隔离标识31多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）32减少或避免听诊器血压计体

12、温表微量输液泵用后消毒轮椅便盆CT、超声仪器要求3：减少或避免设备共用33个人防护用品手套围裙或隔离衣面罩或口罩34要求4：穿戴相关防护用品35【感控措施(3)】环境清洁和消毒：MDRO防控的基础！多数MDRO在无生命的物体表面可存活3天-7月Pathogen Survival in the EnvironmentAdapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6)

13、:130. Used with permission.OrganismDuration of persistence (range)Acinetobacter spp.3 days-5 monthsClostridium difficile (spores)5 monthsEscherichia coli1.5 hours-16 monthsEnterococcus spp, including VRE5 days-4 months Influenza virus1-2 daysNorovirus8 hours-7 daysStaphylococcus aureus, including MR

14、SA7 days-7 months3637腹泻患者粪便中带有MRSA，则环境中MRSA的检出率很高！床架: 100%血压计袖带: 88%电视遥控器 75%床头柜: 63%厕所: 63%频繁接触部位Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 50-54在MRSA检测阳性，但是粪便中无MRSA 的患者中： 少于30% 的环境被MRSA污染临床证据-物体表面Clinical Evidence Inanimate Objects38Donskey C. Infect Control Hosp Epidemiol

15、 2008;29:10741076 有42%医院的隐私窗帘被万古霉素耐药肠球菌污染有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染有4%被艰难梭菌污染手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上临床证据-医用帘Clinical Evidence Curtains我国不少医院对医疗器械的物表清洁消毒不重视，细菌污染更严重！ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器手频繁接触的物体表面，是高度危险的！43关东病院设备科-保养与

16、维修国外防水的计算机键盘和鼠标，有利于清洁、消毒！44环境清洁消毒对降低多耐药不动杆菌发病率的作用Impact of Environmental Cleaning病人周围受污染的物体表面可影响多耐药不动杆菌的发病率环境清洁消毒应作为一项控制疾病爆发的措施Markogiannakis et.al. ICHE 2008, 29(5):410-745要求1：每天对手频繁接触的物体表面进行清洁消毒要求2：监测和评估环境清洁工作的效果Baseline Environmental Evaluation of 36 Acute Care Hospitals对36所医院环境评估，清洁合格者不足50%。% of

17、 Objects CleanedHospitalsMean = 48.5 %(20,056 Objects)48中国的医院环境呢？ATP bioluminescence Swab surface luciferase tagging of ATP Hand held luminometerUsed in the commercial food preparation industry to evaluate surface cleaning before reuse and as an educational tool for more than 30 years.49ICU环境中，物体表面A

18、TP监测美国的合格标准：100中国的检测结果：2,000-20,000要求3：配置病区基础的清洁消毒设备，用于相关物品消毒51【感控措施(4)】主动培养监测：发现隐匿的MDRO！主动筛查，可以降低MRSA！（荷兰经验）主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒52主动监测成功控制了MRSA血流感染Outcomes: Active Surveillance Controls MRSA BSIsHuang et al., CID 2006;43:971-853进行主动筛查的人群全部新入住ICU的病人？使用机械通气的病人？具有高危因素的ICU病人？全体住院病人？医务人员？要

19、求：至少在MDRO流行的 ICU，常规开展主动监测培养！5455【感控措施(5)】组合干预方法：预防多重耐药菌常见感染56Lili Tao, Bijie Hub, Victor D. Rosenthal, et al. International Journal of Infectious Diseases 15 (2011) e774e780我国呼吸机相关肺炎VAP发病率是美国的510倍！美国目前推行的预防VAP bundle床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物Pep

20、tic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）57仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5VAP预防措施的证据Lancet 1999; 354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）床头(HOB)抬高30度58口腔卫生用具59口腔卫生与脱污染预防CR-BSI：bundle留置导管术时最大无菌屏障Maximal sterile barriers洗必泰皮

21、肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice严格执行手卫生规则HAND HYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter插管后的护理Post-insertion care60108家ICUs的干预措施核查表手卫生最大无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVCMean BSI/1000 CVC d(P15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗浴（ICU）6263【感控措施(6)】洗必泰擦浴：去除MDRO在皮

22、肤上定植洗必泰对于鲍曼不动杆菌的控制显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用65【感控措施(7)】抗菌药物应用管理：减少选择性压力而引发的诱导耐药66中国医院感染管理和抗菌药物管理，需要顶层设计！形式化感控与感控虚火2007年第13期2011年第19期6768不能收费但投入不断增加的项目手卫生水龙头和洗手池改造和增加数量酒精擦手液，皂液（包括抗菌），擦手纸个人防护用品口罩（包括N95），帽子，隔离衣，鞋套，护目镜，防护围裙医疗废物锐器盒，垃圾袋，环卫收费消毒消毒器械（低温），消毒液更新换代，消毒监测要求增加隔离病室多重耐药菌隔离，空气层流人力成本口腔护理，半卧位，各种登记理顺价格体系，是医改的组成部分！69美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用Object left in surgery,手术留下异物Air embolism,空气栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染Pressur