临床基础病生理多脏衰北医

1、多脏衰来袭 你做好准备了吗北京大学第三医院危重医学科刘 飞1.关于多脏衰的概念2.多脏衰的病因学说3.多脏衰的诊断的相关问题4.多脏衰治疗的原则今天的内容 从医学生角度看待多脏衰一战到二战早期，心血管系统是主要问题MODS的心路历程朝鲜战争中，发现 患者后期死亡的主要原因是急性肾衰竭。越南战争中，又发现创伤后肺功能不全是战士死亡的主要原因。历史概况年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序贯性系统衰竭1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1977 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1977 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppa

2、ti等 多器官系统不全综合征 1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭 1992 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS） 什么是多脏衰（ MODS）你真的明白吗 MODS是指在严重感染、创伤、休克和手术后两个或两个以上系统的器官或脏器功能同时或先后发生障碍的临床综合征。 受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、 心、脑、凝血及代谢功能等 严重感染、创伤、休克和手术 两个或两个以上同时或先后1 多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期, 如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰 2 不是多个器官功能障碍的简单相加3 器官障碍所造成的相邻系统器官并发症, 如心衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性脑病

3、多脏衰的特点你未必知道多脏衰的特点你未必想过1 急性原发致病因素2 继发受损器官可在远隔原发伤部位，致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(24h)3 呈序贯性器官受累4 机体原有器官功能基本健康5 功能损害是可逆性6 发病机制阻断及时救治器官功能可望恢复MODS发病率和死亡率重症患者的头号杀手 1、 15% ICU 患者会发生MODS。 2、多发伤患者MODS发生率是20%47%，其中感染是创伤后 MODS的主要原因，而早期不足的复苏液体量是50%的 MODS的原因。 3、80%ICU患者死于MODS。 4、在过去20年，尽管在治疗措施上有很大改进，但是MODS 死亡率仍然在70%80%。

4、5、受累器官数量跟死亡率有一定关系： Fry553例危重病人中MODS发生率与死亡率器 官 病人数 死亡数 死亡率 肺 47 28 67 肝 42 25 53 肾 39 28 72胃肠道 17 10 54器官数 病人数 死亡数 死亡率 1 46 14 34 2 20 12 60 3 13 11 85 4 5 5 100 2 38 25 74出现某个器官功能衰竭时，必需及时处理MODS病因没有什么不可以各种外科感染引起的脓毒症严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水各种原因的休克或心跳、呼吸骤停复苏后各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤合并脏器坏死或感染的急腹症输血、输液、药物或机械

5、通气不当MODS的发病机制未必有人能说明白 缺血再灌注损伤假说肠道细菌、毒素移位假说SIRS/CARS失衡假说“一次打击”和“二次打击”巨噬细胞/细胞因子假说0402050103 一次打击（first hit）是由于大量组织损伤和休克共同作用发生SIRS。这是早期MODS发生的主要原因，其程度是有限的，但炎症细胞被动员，处于一种“预发状态”。 二次打击（second hit）是早期损伤随后的复苏治疗改变了SIRS反应；即使第2次打击强度小于第1次打击，其炎症反应程度也较第1次为重，因此炎症反应被放大，如此还可以导致“第2次”、“第3次”。甚至更多级的介质释放，从而形成“瀑布样反应”。这种失控的

6、炎症反应不断发展，最终导致细胞操作和器官功能障碍。“一次打击”& “二次打击”全城戒备 一触即发first hitsecond hit巨噬细胞/细胞因子假说互帮互助互利互惠巨噬细胞中性粒细胞细胞因子补体 .酶。缺血再灌注损伤假说 雪中送碳 未必好心 缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血再灌注损伤。氧自由基肠道细菌、毒素移位假说 病从口入，古之人不余欺也 患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入循环系统，引起全身感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位（bacterial translocation）。SIRS/CARS 失衡假

7、说 不在沉默中爆发就在沉默中灭亡carssirs常见MODS的临床表现心脏急性心力衰竭外周循环休克肺脏ALI /ARDS肾脏ARF胃肠道应激性溃疡/肠麻痹肝脏急性肝衰脑CNS衰竭凝血功能DICARDS冲在最前面的狙击手 各种原因导致的严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍。ARF决定转归的关键 在短时间内，肾脏排泄机体代谢终产物的能力降低而导致血尿素氮、肌酐升高和水电、酸碱平衡紊乱。 肾前性:血容量绝对减少肾后性：逆行性肾小球灌注不足肾性：肾小球直接受损 肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应） 肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素）肝功能不全与应

8、激性溃疡雪上加霜 黄疸，血清总胆红素34.2mol/L（2mg/100ml），并且持续数日 血清ALT、AST、 LDH在正常值上限的两倍以上，有或无肝性脑病。 继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变的一种胃、十二指肠粘膜病变，病变过程可出现粘膜急性炎症、糜烂或溃疡，主要表现为消化道大出血或穿孔。MODS诊断步骤说的比做的容易熟悉MODS的发病基础，警惕存在MODS的高危因素 及时做更详细的检查危重病人应进行生命体征的动态监测当某一器官出现功能障碍时 ，要注意观察其它器官的变化熟悉MODS的诊断指标MODS ?诱发因素+SIRS+多器官功能异常MODS诊断步骤说的比做的容易 全身炎症反应（

9、脓毒症SIRS）的临床标准体温38或90次/分钟呼吸呼吸频率20次/分钟或PaCO212109 /L或10%MODS的各种评分方法想说爱你不容易APACHE修正的多器官功能衰竭 诊断标准系统诊断标准循环系统P54次/分钟；平均动脉压49mmHg；室性心动过速或室颤；动脉血PH7.24，伴PaCO25.3kPa（40mmHg）呼吸系统R5次/分钟或49次/分钟；PaCO2 6.3kPa（50mmHg）；呼吸机依赖或需用CPAP肾脏尿量479ml/24h或159ml/8h; BUN36mmol/L；Cr310umol/L血液WBC1109/L；PLT20109/L；Hct20%中枢神经系统GCS6

10、分肝脏血胆红素6mg/100ml；PT延长4秒Fry-MODS诊断标准器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，

11、需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GCS7分 MODS计分法评估系统器官系统0分1分2分3分4分呼吸系统(Pa/FiO2)300226300151257615075肾脏(Crumol/L)100101200201350351500500肝脏(胆红素umol/L)20216061120121240240心血管(PAHR)1010.115.015.120.020.10.030.0血液系统(血小板109 /L)120811205180215020神经系统(GCS)1513141012796MODS计分法评估系统SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FiO2400400

12、300200 on MV100 on MV血液系统血小板（109/L）1501501005020肝脏胆红素（mol/L）204心血管系统平均动脉压（mmHg）70515多巴酚丁胺（g/kg-1min-1）任何剂量肾上腺素（g/kg-1min-1）0.10.1去甲肾上腺素（g/kg-1min-1）0.10.1中枢神经系统GCS15131410 126 96肾脏肌酐(mol/L)440尿量（mL/day）500201-500200 1994年欧洲重症医学会European Society of Intensie Care Medicine (ESICM)提出； SOFA评分的目的是描述MODS的发

13、生、发展并评价发病率； 每日记录最差值； 6个器官，各0-4分； 分数越高，预后越差。生命体征体温脉搏呼吸血压支持和监测血容量酸碱平衡皮肤营养等评估器官功能详细检查与监测，并积极支持治疗MODS的治疗万变不离其宗高危患者的监测与评估积极治疗原发病 01补充血容量PaO260mmHg血氧饱合度90%02血管活性药物盐酸多巴胺多巴酚丁胺等抗休克治疗循环、心脏支持免疫支持营养支持肾脏支持呼吸支持脏器支持与内环境的稳定ICU高大上的手段 DIC是MODS最严重的征象，早期采取有效措施预防其发生具有特殊的重要性。小剂量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗和微血栓的形成，还能阻止病情发展。对已发生的治疗则采用较大常规剂量的肝素，还可以酌情补充凝血因子，使用右旋糖酐-40等。抗凝治疗有理论缺实践的方案 大黄、络泰具有抗氧自由基，保护心、肝、肾、肠组织细胞及黏膜的作用，两药合用效果更佳。 丹参能减少组织及血浆TNF-的生成及含量，降低TNF-等细胞因子倡导的多器官组织损伤。祖国医学的支持爱你没商量看看你掌握了没有1、65岁男性，冠心病8年，一周前发生心肌梗塞，急性肺水肿，休克。3天前突然出现室颤，复苏后仍然昏迷，伴有尿少，血肌酐190umol/l2、21岁女性，肾小球肾炎6年，尿毒症2年，近一个月来反复心衰，肺水肿，伴有