电子病历系统简介课件

1、电子病历系统简介一、电子病历优点电子病历优点：屏蔽外部文件复制时间和签名系统生成专用编辑器书写病历实时监控资源整合性强安全性好提供续打和整洁打印结构化存储(XML/HL7)有预警功能提供知识库首页病程医嘱检查住院志模块病程记录模块其他记录模块检验申请模块检查申请模块知情文件模块数据篮模块质量监控模块突出二条主线：一是病历文件 二是质量监控 主要功能模块 病历书写模块，主要用于住院志书写病程记录模块，主要用于病程记录书写其他记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录检验申请模块，主要用于检验申请单书写诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写

2、知情文件模块，主要用于知情同意书书写质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控各模块的相关数据可通过“数据篮” 共享数据三、病历书写双击某一病人 病历夹下的“病程”，则进入“电子病历窗口”（一）住院志（二）病程记录（三）其他记录（四）检验申请 电子病历系统提供了开检验申请、查询检查报告等功能。检验项目保存后，项目可自动写入医嘱。如要删除某项申请，应在医嘱中停止。 （四）检验申请检验项目申请 （五）诊疗申请电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。 （六）知情文件主要用于知情文件的编辑和书写。文件可编辑、保存、修改、打印，但无须签名。 （六）知情文件病历修改记

3、录痕迹四、质量监控 监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。 （一）下医嘱前提示窗口（二）监控查询全科监控状态单病人监控状态监控统计查询1.全科监控状态通过这一功能可查看经管病人和全科病人时限监控情况，包括主管病人监控列表、全科病人监控列表、病人床位图标等。 在主窗口中，选择“ 工具全科监控项目”菜单项，进入全科监控项目查询窗口 。其中的红色字体为超时的项目，紫红色字体为即将超时的项目，蓝色为未超时项目。2.单病人监控状态 在主窗口，双击“病程”后，系统首先弹出“单病人监控状态”窗口。3.监控统计查询 在电子病历窗口下，单击“质量监控”可进入监控窗口。监

4、控窗口主要提供对时限和内容监控的统计，查询监控体系，查看监控状态等功能。 （3）监控统计（三）时限质量监控指标体系 病历书写时限监控的计算方法是根据病历书写基本规范要求即“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。”计算时限取绝对数，而不是平均数，如“至少5天记录一次病程记录”，则每5天必须有一次病程记录，而不是10天内任意时间写2次病程记录。因为，在5天时间内提前写或推后写均不符合病历书写基本规范。时限质量监控指标住院志住院志病人入科24小时内*

5、住院志上级医生审签病人入科48小时内*最后诊断病人入科72小时内*最后诊断上级医生审签病人入科96小时内首次病程首次病程记录病人入科8小时内上级医生首次查房记录病人入科48小时内日 常 病 程 病情稳定病程记录病人住院每72小时内慢性病病情稳定病程记录病人住院每120小时内*上级医师日常查房记录病人住院每120小时内病重病程记录医嘱下达每48小时内*病重病人上级医师查房记录医嘱下达每72小时内病危病程记录医嘱下达每24小时内*病危病人上级医师查房记录医嘱下达每24小时内转科记录转入记录医嘱下达24小时内医嘱下达24小时内交班记录接班记录医嘱下达24小时内接班后24小时内阶段小结入科后每720小

6、时内抢救记录抢救结束后6小时内*抢救记录上级医生审签抢救结束后24小时内手术病程手术记录每次术后24小时内术后当日记录每次术后24小时内术后次日记录每次术后48小时内术后第3日记录每次术后72小时内术后第4日记录每次术后96小时内*术后上级医师查房记录每次术后72小时内离院记录死亡记录死亡后24小时内*死亡记录上级医生审签死亡后24小时内*死亡讨论记录死亡后168小时内出院记录出院后24小时内*记录上级医生审签出院后24小时内五、医生等级设置医生等级管理以病人为单位对科室医生进行设置，很好地克服了医生流动性大、分组频繁等问题，确保“三级检诊”制度的落实。该模块是电子病历系统的辅助模块，由科室医生自行设置。需要设置医生等级的病人主要有两类：一是在院的病人，二是出院的病人。系统针对这两类病人提供了不同的设置方法。 1.在院病人设置 左键单击某一病人下的“上级医生”、“主任医生”，可在列表栏中单击医生姓名。注意：空床时不能对医生进行设置。 五、医生等级设置窗口2.出院病人设置 在“病人I