三甲标准一6、7课件

1、国家卫生部综合三级医院分级管理评审标准解读合川区人民医院创建办对医院职工的培训课件三级级医院标准主要有以下方面的内容根据任务和功能的不同，把综合性医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。核心标准项目：1、如医院的应急管理2、对口支援服务3、急诊绿色通道管理4、对病人及家属的沟通5、保障病人的知情权利6、落实医院投诉管理办法7、严格执行查对制度8、手术核查及手术风险评估制度9、主动报告不良事件制度10、手术授权制度11、建立非计划再次手术与手术并发症的监测体系12、麻醉复苏管

2、理核心标准项目13、重症医学管理。14、危重病人程度评分15、医务人员按照抗菌药物临床运用指导原则要求，合理使用抗生素。16、有药物安全性监测管理制度及持续质量改进。17、开展输血安全质量全程监控，实施输血控制感染方案，严格执行输血技术操作规范。18、医院有多重耐药菌医院感染控制的规范与程序，实施监管及持续改进。19、采用卫生部发布的疾病分类IGD-10与手术操作分类IGD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码，建立病案管理体系及出院查询系统。20、按照护士条列护士守则综合医院分级护理指导原则基础护理服务工作规范临床常用护理服务规范、优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目等要求落实到

3、位。核心标准项目21、临床实行责任制护理，为患者提供全程的、连续性的基础护理及专业技术服务。22、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行的需要，严格控制机降低能源消耗，具有可行性措施及控制指标。23、医院消防系统符合国家消防相关标准要求，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。24、有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急诊急救，生命支持系统的仪器设备要始终保持待用状态，建立全院应急调配机制。三级医院的评审指标标准的一类指标：即否决指标，为定性的否决指标，其中任意1项不合格即实行单项否决。标准的二类指标：为定性的准入指标，指标中有多项不符合要求，即为“不合格”。标准的三类指标：

4、为定量的评分指标，实行千分制。三类指标不实行倒扣分制，某一项目分数扣完为止标准：二类指标为定性准入指标二类指标为定性的准入指标，指标中有多项不符合要求，即为“不合格”一. 实际开放病床使用率84%93%二. 平均住院日14 20天三. 住院病历甲级率90 （无丙级病历）四. 为高等医学院校教学医院：能对医学生提供教学和实习能力；具有接受同级或下级医院进修的条件。五. 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故六. 医疗设备：1. 万元以上医疗设备、仪器完好率95%2. 万元以上医疗设备、仪器使用率30小时/周七. 医院信息管理符合卫生部门管理要求八. 完成卫生行政部门规定的宏观控制指标，如院感控制指

5、标、药占比达标等标准（二类指标）十. 教学（一）能承担医学大专院校的临床教学和实习任务（二）有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育的制度、计划；（三）教学经费使用合理（四）教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助教之比为1248（五）有备课、评教评学和检查性听课制度。教学资料、教学设备以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要标准（二类指标）十二. 技术水平三级医院要具有与其功能相适应的医、教、研全面发展的基础水平。能接受二级以上医院的转诊，能正确处理复杂疑难病症，有两个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列重点专科要求1. 学科带头人在国内具有一定的知名度2. 能熟练地

6、开展所要求的诊疗技术3. 能开展实验室研究4. 有部（委）、省级以上科研成果5. 有国际间的学术交流6. 每年在国家级学术刊物发表的论文2篇标准（三类指标）三类指标为定量的评分指标，实行千分制，主要内容在标准的第七章里，如临床的指标：单病种质量控制评估内容及项目：（1）诊断质量：出、入院诊断符合例数，手术前、后诊断符合例数，临床与病理诊断符合例数；（2）治疗品质：治愈例数，好转例数，未愈例数，并发症发生例数，病死例数，预防性抗菌药平均使用天数/例(类切口手术)，甲级愈合例数(I 类切口手术)，15日与31日内再住院例数，由急诊科收入住院24小时内死亡例数，手术后72小时内再手术例数；（3）住院

7、时间：平均住院日，术前平均住院日；（4）费用：平均住院费用，药费、 检查费、治疗费、手术费、材料费；4.定期对单病种质量和费用进行分析，提出改进措施和意见，并予落实；5.考核卫生部规定的6个单病种质量指标。标准（三类指标）三类指标不实行倒扣分制，某一项目分数扣完为止，其他管理指标：一. 医院管理二. 医疗质量管理与持续改进三. 医院安全四. 医院服务五. 医院绩效六. 教学、科研管理与水平七. 技术水平标准（三标类指标：医院管理）一. 医院管理（一）依法执业1. 医院及医务人员严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章2. 建立健全各项规章制度和岗位责任制3. 医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依

8、法执业、行为规范（二）组织机构和管理1. 医院管理组织机构设置合理，能满足医院各项管理工作需要2. 实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制3. 制定中、长期发展规划和年度工作计划并组织实施标准（三类指标：医院管理）（三）人力资源管理1. 各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格 医师与护士比为12 主任医师副主任医师 主治医师 医师比为1357，护师以上占护理人员总数30% 临床营养师以上职称人员2人 工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数1%2. 建立卫生专业技木人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施3. 有相应的卫生专业技

9、术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序标准（三类指标：医院管理）（五）信息管理1. 建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施2. 医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实行信息共享3. 信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，有安全保护措施标准（三类指标：财务与价格管理）（六）财务与价格管理1. 根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理2. 按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及

10、国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析3. 科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析4. 建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本5. 建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整6. 严格执行卫生部卫生系统内部审计工作规定，完善内部监督制约机制7. 建立激励和奖惩制度，医院建立绩效综合考核分配机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬8. 建立价格管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用9. 严格执行患者住院费用每日清单制度，患者出院时，可

11、提供详细的总费用清单标准（三类指标：医疗质量管理与持续改进）二. 医疗质量管理与持续改进（一）建立健全院、科二级质量管理组织1. 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全2. 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，实行院长查房制度，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作3. 科室质量管理组织健全，科主任全面负责本科室医疗质量管理（二）全程医疗质量管理1. 制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施2. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患3. 加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理4. 强化“基础理论、基本知

12、识、基本技能”培训5. 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量标准（三类指标：医疗质量管理与持续改进）（三）医疗技术管理1. 医疗技术管理符合国家有关规定，与医院功能和任务相适应2. 开展新技术、新项目符合准入要求，建立监督评价和风险预警机制3. 科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批；在科研过程中，尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书保护病人安全4. 建立医疗技术(包括新技术、新项目)以及科研管理档案（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进2. 手术科室质量管理与持续改进 住院患者均有适宜的诊疗计划 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、

13、有效、经济 实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度 严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等 围手术期管理措施到位 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 实施临床路径、单病种管理，缩短平均住院日 制定并落实麻醉科质量管理体系，提高医疗质量，保障医疗安全标准（三类指标：医疗质量管理与持续改进）（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进3. 门诊工作质量管理与持续改进 依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量 门诊医疗文书书

14、写规范4. 急诊质量管理与持续改进 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能胜任急诊抢救工作 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效 急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用标准（三类指标：医疗质量管理与持续改进）5. 重症监护病房质量管理与持续改进 设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要，重点考核专业技术人员的业务水平 医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化 严格执行患者入、出重症监护病房标

15、准 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要标准（三类指标：医疗质量管理与持续改进）10.药事质量管理与持续改进贯彻落实药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法等有关规定药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用

16、药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管患者与医师、护理人员对药学部门服务满意标准（三类指标：医疗质量管理与持续改进）11. 医院感染质量管理与持续改进 根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度 医院的布局、设施和工作流程符

17、合医院感染预防与控制的要求 落实医院感染的监测、诊断和报告制度 加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范 按照规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌 合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测标准（三类指标：医疗质量管理与持续改进）12. 病案质量管理与持续改进 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等有关规定 医疗文书书写及时、准确、完整、规范 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度

18、，提高甲级病历率 建立病案管理制度并组织落实 为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私（五）护理管理与护理质量持续改进标准（三类指标：医疗安全）三. 医疗安全（一）医疗服务、病人就医安全（二）建筑、设备、设施安全（三）危险物品及要害部门安全标准（三类指标：医院服务）四. 医院服务医院评审中强调：医疗服务必须凸现“以人为本”。要求增进医院维护病人权利的责任。将尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人文精神，维护病人尊严、自主和隐私贯穿到医疗服务的全过程中标准（三类指标：医院服务）（一）维护患者

19、合法权益1. 能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求2. 尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私3. 适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等4. 建立并落实医患沟通制度5. 及时、妥善处理和反馈患者的投诉6. 尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰标准（三类指标：医院服务）（二）规范服务行为和医德医风（三）规范、优化服

20、务流程提供连贯医疗服务，建立合理医疗服务流程，为所服务的人群提供“便捷、舒适、温馨”服务（四）严格价格管理，杜绝不合理收费努力控制服务人群的基本医疗费用的适度增长标准（三类指标：医院绩效）五 医院绩效（一）医院工作量（二）医院工作、服务的质量与效率状况（三）医院资产运营水平（四）医院后续发展能力（五）社会评价六. 教学、科研管理及水平(见前)标准（三类指标：技术水平）技术项目：指三级医院必须达到的技术项目和监测指标为什么要创建三级医院1、重庆市卫生行政规划2、增强城市公共卫生服务能力、进一步完善城市功能，提升城市品质。3、可以实行医院的分级管理，完善医院的各种功能，健全巩固三级医院医疗预防体系，加强医院的内涵建设，达到充分合理地利用