胆囊结石的护理查房ppt

1、护(Hu)理查房胆囊结石的护理第一页，共六十七页。 主要内(Nei)容1病史简介2护理3胆囊结石相关知识第二页，共六十七页。病(Bing)史简介姓名：王女士性别：女年龄： 42岁主诉：右上腹痛10天，加重1天既往史:既往体检发现胆囊结石3年，无腹痛发作史，无特殊治疗史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病，高血压、冠心病”等病史，否认有食物、药物过敏史。 第三页，共六十七页。 病史简(Jian)介 现病史:患者于10月3日起无明显诱因出现上腹正中及右上腹疼痛，初期为隐痛不适，伴恶心，无呕吐。至13日下午开始右上腹疼痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无出血。患者精神差，食欲减低

2、，晚间腹痛难以入睡，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，至我院就医，急诊超声检查提示胆囊结石，胆总管结石可疑，急诊收入住院进一步检查及治疗。第四页，共六十七页。辅(Fu)助检查生命体征：T:36.8 P: 78次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg 影像学检查 B超示：胆囊多发结石，胆总管扩张，胆总管下 端可疑结石 腹部MRI示：胆囊多发结石，胆总管扩张，胆总管下 端结石嵌顿，胆总管扩张 实验室检查 血生化: 总胆红素(Tbil）:41.7umol/L(0-21) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) :1039U/L(0-40) 天冬氨酸氨基转移酶(AST）:1191U/L(0-40) -

3、谷氨酰基转移酶(-GT):416U/L(0-50) 第五页，共六十七页。初步(Bu)诊断：1、胆囊结石2、 胆总管结石嵌顿并急性胆管炎 第六页，共六十七页。拟进(Jin)行手术腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术第七页，共六十七页。病史简(Jian)介10.14 患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+经胆囊管胆总管胆道镜探查取石术+腹腔引流术，手术操作顺利，切除胆囊标本，剖开见囊内数十枚黄白色胆固醇样结石，大小约1mm-5mm，质硬。多枚黄白色结石位于胆总管下端，直径约1-2mm，分次取出。留置腹腔引流管一根自右侧腹壁引出固定。于12: 25安返病房全麻清醒，腹部伤口敷料清洁无渗出，右侧腹腔引流管固定好

4、，引流通畅，引流液为黄色液。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧、心电监护、记出入量、抗炎(注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠)、保肝(多烯磷脂酰胆碱注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸)、静脉营养等对症治疗。日间主诉恶心，给予胃复安、盐酸托烷司琼对症治疗。19:30自行解小便1次。第八页，共六十七页。病(Bing)史简介10.15 (术后第1天) 诉腰背部酸胀感，腹部牵拉性疼痛，未通气排便，停心电监护、吸氧、禁食水改为禁食,下地活动，右侧腹腔引流管引流出少量淡血性液。继续抗炎、保肝、营养治疗。10.16 (术后第2天) 排气，排便，停禁食改为清流食，行床旁超声查肝胆胰脾+腹腔超声，未见腹腔积液。仍诉腹部牵拉

5、性疼痛、右侧腰痛，应用6542 10mg静脉注射以舒张胆道括约肌利于胆汁排泄。第九页，共六十七页。病史简(Jian)介10.17 (术后第3天) 拔除引流管，停一级护理改为二级护理，清流食改为低脂半流食，6542改为口服，给予抗炎、保肝治疗。10.18 (术后第4天) 继续给予6542 10mg三餐前半小时口服，全天腹胀伴上腹隐痛，自述疼痛性质与术前相仿，2天未解大便，叩诊呈鼓音，肠鸣音弱,考虑与口服6542有关.第十页，共六十七页。病史简(Jian)介10.19 (术后第5天) 胆红素仍有升高，考虑病人应用6542口服药效时间较长，有腹胀反应改用6542斗入，停抗生素注射用哌拉西林钠他唑巴坦

6、钠4.5g静脉输入。患者日间腹胀伴上腹隐痛，无法进食，给予开塞露40ml纳肛，解少量大便一次。2:00主诉腹胀、腹痛不适难以忍受，给予雷贝拉唑肠溶片10mg口服，未缓解。给予开塞露40ml纳肛后解少量便1次，腹胀、腹痛轻度缓解，睡眠差。第十一页，共六十七页。病史(Shi)简介10.20 (术后第6天) 胆红素仍有升高，考虑仍存在胆总管括约肌水肿，胆汁排泄瘀滞。 行胆管磁共振水成像及肝胆脾磁共振平扫，考虑胆总管下端存在结石嵌顿可能，经院内会诊，急诊行ERCP+EST胆总管取石+胆道支架引流术。检查见胆总管下端括约肌炎性狭窄、水肿，胆总管内结石一枚，以气囊导管取出，术后予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠

7、4.5g静脉注射；多烯磷脂酰胆碱及丁二磺腺苷蛋氨酸保肝；应用醋酸奥曲肽抑制胰酶分泌。禁食水、心电监护。第十二页，共六十七页。病(Bing)史简介10.21 (术后第7天，ERCP后第1天) 病情平稳，停心电监护，禁食水改为禁食，为预防胆道感染和胰腺炎，仍应用抗生素和醋酸奥曲肽，大便2次。10.22 (术后第8天，ERCP后第2天) 诉乏力、恶心，呕吐胃液50ml，继续抗炎、保肝、营养治疗。10.23 (术后第9天，ERCP后第3天) 给予低脂流食，停用醋酸奥曲肽注射液后恶心症状缓解。第十三页，共六十七页。病史(Shi)简介10.24 (术后第10天，ERCP后第4天) 主诉无腹痛腹胀，恢复顺利

8、，停用抗生素，进食流食。10.25 (术后第11天，ERCP后第5天) 停一级护理改为二级护理、低脂流食改为低脂半流食，诉腹部轻微牵拉性疼痛。10.26 (术后第12天，ERCP后第6天) 经会诊可出院，出院指导：规律清淡饮食，定期复查及两个月后行胆道支架取出术口服保肝及保胃药定期查体。第十四页，共六十七页。术后实验室检(Jian)查天冬氨酸氨基转移酶 (U/L) 0-40丙氨酸氨基转移酶 (U/L)0-40-谷氨酰基转移酶 (U/L)0-50总胆红素(umlo/L） 0-21淀粉酶(U/L) 0-15010.14 1191 1039 41641.71210.15 544 987 36140.

9、411410.16 333 787 41260.291310.17 147 559 45530.611410.19 344 524 62936.691010.20 398 600 70344.5811第十五页，共六十七页。术后实验(Yan)室检查天冬氨酸氨基转移酶 (U/L) 0-40丙氨酸氨基转移酶 (U/L)0-40-谷氨酰基转移酶 (U/L)0-50总胆红素umlo/L 0-21脂肪酶 (U/L) 23-30010.21 204 499 63633.78 10.22 384 53021.1810.23 127 332 45613.3225710.24 131 308 40112.0636

10、510.26 51 176 32410.86183第十六页，共六十七页。术前(Qian)护理护理诊断 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿及其周围 组织炎症有关营养失调 与摄入量、消耗增加有关体液不足 与恶心呕吐有关 焦虑 与担心疾病手术预后有关 第十七页，共六十七页。疼痛 与胆囊结石突然嵌顿及其周围组织(Zhi)炎症有关措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸禁食，减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药第十八页，共六十七页。营养失调(Diao) 与摄入量、消耗增加有关措施： 积极补充体液、电解质和足够的热量等，以维持病人水

11、、电解质、酸碱平衡和良好营养状态。第十九页，共六十七页。有体液不足(Zu)的危险 与恶心呕吐有关措施： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录24 h出入量迅速建立静脉通路，遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品第二十页，共六十七页。 措施： 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 与患者充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成(Cheng)功案例，消除患者的紧张心理焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关第二十一页，共六十七页。术(Shu)后护理 护理诊断潜在并发症 出血、休克、腹腔感染、胆道结石残留、肝功能不全等有无发生舒

12、适的改变 与切口疼痛以及引流管的放置有关自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关有皮肤完整性受损的危险 与术后卧床及留置多根管道等有关知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑 与疾病、担心手术预后有关第二十二页，共六十七页。潜在并发症：休克、腹腔感染、胆道(Dao)结石残留、肝功能不全等有无发生措施： 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及引流管的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉第二十三页，共六十七页。舒适的改变 与切口疼痛以(Yi)及引流管的放置有关措施： 提供适宜的环境 禁食及指导

13、病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求第二十四页，共六十七页。自理能力下(Xia)降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关措施： 做好生活护理 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求 第二十五页，共六十七页。有皮肤完整性受损的危险 与术后卧床及留置(Zhi)管道等有关措施： 向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥 做好引流管周围皮肤的护理第二十六页，共六十七页。知识缺乏 缺乏疾病防

14、治(Zhi)及康复相关知识措施： 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。第二十七页，共六十七页。焦虑 与疾病、担心手(Shou)术预后有关 措施： 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量第二十八页，共六十七页。胆囊是个小小的梨(Li)状器官，位于右上腹，邻近肝的下方。第二十九页，共六十七页。解(Jie)剖生理第三十页，共六十七页

15、。胆囊是储存胆汁的仓库。进食后，胆囊会收缩释放胆汁到十二指肠，胆汁对脂肪(Fang)起乳化作用，参与消化油腻的食物。第三十一页，共六十七页。第三十二页，共六十七页。病(Bing)因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因第三十三页，共六十七页。胆石类(Lei)型 胆固醇结石: 约占50%, 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石: 约占37%，75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石: 约占6%，60

16、%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。第三十四页，共六十七页。临床表(Biao)现 症状胆绞痛:（典型症状） 脂餐诱发、睡眠时、上腹部或右上腹部、阵发性、向肩背放射胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气，误诊“胃病”感染中毒症状: T、P、WBC 寒战高热、中毒性休克继发性病变: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸第三十五页，共六十七页。临床表(Biao)现体征 Murphy征阳性 腹膜刺激征 可扪及肿大胆囊 黄疸第三十六页，共六十七页。辅(Fu)助检查实验室检查： 1.血常规示WBC 、NEU% 2.生化示胆红素、血清转氨酶 B

17、超：首选CTMRI第三十七页，共六十七页。治(Zhi)疗非手术治疗禁食* ,胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法第三十八页，共六十七页。治(Zhi)疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择） 1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能第三十九页，共六十七页。治(Zhi)疗2.手术方式开腹胆囊切除术 OC腹腔镜胆囊切除术 LC小切口胆囊切除术第四十页，共六十七页。切口小，一般在您的腹壁上打三个小洞，切口大小约

18、0.61。住院时间短。恢复快，几乎手术后当天，如没有其他特殊疾病，即可下床活动。疤痕小。术后不(Bu)适感轻。第四十一页，共六十七页。既往手术留下的很大的疤痕。有不明原因的出血。怀孕并接近预产期。有一种使(Shi)医生较难通过腹腔镜看清楚的障碍。第四十二页，共六十七页。病史及体格：医生会详细询问您的症状、健康问题、危险因素，找出胆囊问题，并做体检，以排除其他引(Yin)起疼痛的原因。第四十三页，共六十七页。诊断性检查B超、血化(Hua)验、心电图、CT检查第四十四页，共六十七页。1、签手术同意书，医生会向您说明手术的有关事项和手术的危险性及并发症，如您同意手术，由病人亲自在手术同意书上签字。2

19、、签麻醉同意书，麻醉科医生会向您解释(Shi)麻醉的并发症和危险。一般说来腹腔镜胆囊切除将采取全麻。如您同意，请在麻醉同意书上签字。第四十五页，共六十七页。 3、手术前的晚上，8点钟后不吃任何东西，12点后不喝任何饮料包括水、牛奶。 4、手术前晚上洗澡，尤其注意清洗脐部，护士会在白天用酒精或松节油给您清洁脐部。 5、充足的睡眠有利于手术的顺利进行和康复，如您难以入睡，请向(Xiang)晚间护士要安眠药。第四十六页，共六十七页。6、进手术室前，请把身上所有的饰品都(Du)取下，如手表、眼镜、假法、活动假牙、耳环、戒指、项链、手链、手镯、手机等，请家属保管好。 7、不涂口红、指甲油，便于生命体征的

20、观察。 8、护士通知您要准备好到手术室去时，请解好大小便，除掉胸罩、短裤、袜子，换上手术衣裤等候调配发送部员工来接您到术前准备室。第四十七页，共六十七页。 9、在术前准备室，护士会核对您的有关资料，打好留置针输液等，再送您到手术房间。10、术前您应充分掌握如何做深呼吸、有效咳嗽、疼痛的评分等技术，还要家属学会如何帮助您拍(Pai)背。第四十八页，共六十七页。第四十九页，共六十七页。第五十页，共六十七页。医生会向您的腹腔注射二氧化碳气体，使腹腔膨胀，以利于(Yu)医生看清楚并进行手术，气体在手术完成后被放出。第五十一页，共六十七页。医(Yi)生利用腹腔镜，外接电视屏幕，可以看清楚里面的情形，切除

21、您的胆囊。第五十二页，共六十七页。术中，部分病人还需要做胆管造影，以显示胆总管内有(You)无结石第五十三页，共六十七页。1、术后将病(Bing)人送到术后复苏室，直到麻醉清醒后，才会送回病(Bing)房，同时我们会通知家属回病(Bing)房。2切口疼痛要及时告诉护士，用止痛药减轻疼痛，以助您活动休息第五十四页，共六十七页。4.向病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等；5.去枕平卧6小时，生命体征稳定后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横(Heng)隔的压迫改善呼吸；还需多做深呼吸，有意地咳嗽，清洁您的肺和防止肺不张。第五十五页，共六十七页。6、一般无特殊情况，回病房(Fang)6小时后即可进流质，依据个体情况而定第五十六页，共六十七页。7、回病房几个小时后，想解小便，最好在护士或家人的帮助下到卫生间。但要注意起来时要慢，尤其是老年人、有心脏疾患或其他严重疾病者，要在床上坐半分钟、两腿悬挂在床沿下半分钟、站立半分钟后再开始行(Xing)走。这样能使您慢慢地改变体位，年老体弱者可相对迟一点起床活动。第五十七页，共六十七页。8、如您有恶心、呕吐、寒战等发生，及时告诉护士。9、术后13天会有不同程度的发烧，若不超过38、5，属外科吸收热，不必