运动系统慢性疾病介绍

1、 HYPERLINK 第三十七单单元 运动系系统慢性疾疾病这一部分是是考试的重重点，几乎乎每年都出出近十道题题，占骨科科的一半左左右，希望望大家认真真学习。三十七、运运动系统慢慢性疾病1慢性损损伤（1）肩周周炎（2）肱骨骨外上髁炎炎（3）狭窄窄性腱鞘炎炎（4）成人人股骨头缺缺血性坏死死（5）股骨骨头骨软骨骨病的病理理和治疗原原则（6）胫骨骨结节骨软软骨病的诊诊断和治疗疗（7）髌骨骨软化症的的诊断和治治疗2.非化脓脓性关节炎炎（1）膝关关节骨关节节炎的手术术治疗（2）类风风湿关节炎炎的手术治治疗（3）强直直性脊柱炎炎的临床及及X线表现、实验室检检查及手术术治疗3腰腿痛痛与颈肩痛痛（1）腰椎椎间盘

2、突出出症的临床床表现、诊诊断、鉴别别诊断和治治疗（2）颈椎椎病的分型型和临床表表现及治疗疗原则一、慢性损损伤（一）肩周周炎 肩周周炎是肩周周围肌肉、肌腱、滑滑囊及关节节囊的慢性性损伤性炎炎症。主要要表现为上上述结构的的增生、粗粗糙及关节节内、外粘粘连。临床床等点为活活动时疼痛痛、功能受受限。 11诊断 （1）中老年患患者多见，女女性多于男男性，常为为单侧，亦亦可双侧同同时发病。 （2）肩部某某一处疼痛痛，与动作作姿势有明明显关系。随病程延延长，疼痛痛范围扩大大，并牵涉涉到上臂中中段。肩关关节活动受受限，患肢肢不能梳头头、扣腰带带，如增大大活动范围围，则会发发生剧烈疼疼痛。 （3）三角肌有有轻度

3、萎缩缩，斜方肌肌痉挛。肩关节以以外展、外外旋、后伸伸受限最明明显，岗上上肌腱、肱肱二头肌长长、短肌腱腱、喙突、肩峰下均均有明显压压痛。与颈颈椎病不同同的是没有有涉及前臂臂和手的根根性疼痛，定定位体征不不明确。 （4）年龄大大者X线片上有有骨质疏松松，或岗上上肌腱、肩肩峰下滑囊囊钙化。【真题库】2女性，50岁，右肩痛，右上肢上举、外展受限8个月，无肩周红、肿、热等表现，疼痛可向颈、耳、前臂及手放射。最可能的诊断是 A.肩关节节骨关节炎炎 B.肩周炎炎 C.肩关节节结核D颈椎病病 E.类风湿湿性关节炎炎答案：B试题点评：据典型的的临床表现现可诊断。【真题库】3女性，52岁，右肩部疼痛进行性加重1年

4、，冬春季重，夏秋季轻，活动障碍以外展、上举旋转较重，关节无红肿热等征象。应首先考虑的诊断是A肩关节节脱位B.肩关节节骨折C.肩关节节肿瘤D肩关节周周围炎E.肩关节节慢性感染染答案：D试题点评：据典型的的临床表现现可诊断。【真题库】114肩周周炎的临床床特点为(20002)A活动时时疼痛、功功能受限B.静息时时疼痛、功功能受限C活动时时疼痛、功功能无受限限D静息时时无痛、功功能受限E活动时时无痛、功功能受限答案：A(20002)【真题库】118属于于肩周炎诊诊断依据的的是(20003)A男性多多于女性B右侧多多于左侧C肩部疼疼痛，与动动作无关系系D肩关节节外展，外外旋、后伸伸受限E肩部三三角肌无

5、萎萎缩答案，D(20003) 2鉴别诊诊断 （1）颈椎病：可有肩部部症状、也也可继发肩肩周炎。二二者主要鉴鉴别点是颈颈椎病时往往往有前臂臂及手的根根性疼痛，且且有神经定定位体征。此外，头头颈部体征征多于肩周周炎。 （2）肩部肿肿瘤：较少少见，但后后果严重，中中老年的疼疼痛进行性性加重者，应应注意摄XX线片进行行鉴别。 33治疗 （1）肩周炎炎为自限性性疾病，一一般需时11年左右，但但有的患者者可能遗留留不同程度度的功能障障碍。(20066-4-0010) （2）疼痛广广泛时可采采用理疗，改善善症状。 （3）疼痛局局限者，可可使用药物物局部封闭闭，缓解疼疼痛。 （4）可服用非非甾体抗炎炎药，缓解

6、解症状。（5）不论论病情轻重重、长短，均均应每日进进行肩关节节主动活动动，以不引引起剧痛为为限。【真题库】1肩关节周围炎的好发年龄是A.20岁岁左右 B.30岁岁左右 C.40岁岁左右D.50岁岁左右 E.各年龄龄发生率相相等答案：D【真题库】4肩关节周围炎A托马斯斯征阳性B拾物试试验阳性C直腿抬抬高试验和和加强试验验阳性D患部活活动受限，好好发于500岁左右E早期局局部分层穿穿刺有助于于诊断答案：D(共用备备选答案)【真题库】331肩周周炎不正确确的治疗方方法是(22004)A理疗B封闭C按摩D服用非非甾体抗炎炎药物E限制肩肩关节活动动答案：E(20004)（二） 肱骨外上上髁炎肱骨外上髁髁

7、炎是肱骨骨外上髁处处伸肌总腱腱起点处的的慢性损伤伤性炎症，也也称“网球肘”。 11病因及及病理 （1）前臂过度度旋前或旋旋后时，被被动牵拉伸伸肌（握拳拳）和主动动收缩伸肌肌（伸腕）将将对肱骨外外上髁处的的伸肌总腱腱起点产生生较大张力力，长期反反复这种动动作可引起起该处的慢慢性损伤。另外肌软软弱无力的的老年文职职人员，即即使短期提提重物也可可发生肱骨骨外上髁炎炎。 （2）肱骨外外上髁炎的的病理变化化是慢性损损伤性炎症症。此外，还还发现伸肌肌总腱深处处有一细小小血管神经经束穿过肌肌腱和筋膜膜时被卡压压，周围有有炎性细胞胞浸润及瘢瘢痕组织形形成，成为为产生临床床症状的病病理基础，另另外可发生生筋膜炎

8、、骨膜炎或或关节滑膜膜炎。 22诊断 （1）疼痛： 逐渐出出现肘关节节外侧痛，用用力握拳、伸腕时加加重，以致致不能持物物，严重者者细小生活活动作均感感困难。 （2）压痛: 肱骨外上上髁、桡骨骨头及二者者间有局限限性、极敏敏锐的压痛痛，皮肤无无炎症，肘肘关节活动动正常。 （3）伸肌腱牵牵拉试验（Millls征）: 伸肘握握拳，屈腕腕，前臂旋旋前，肘部部外侧出现现疼痛为阳阳性。 33治疗 （1）限制腕关关节活动，尤尤其限制握握拳伸腕动动作是治疗疗和预防该该病复发的的原则。 （2）压痛点点可采用局局部药物封封闭疗法，只只要注射部部位准确，均均能取得极极佳近期效效果，能否否巩固与是是否限制腕腕关节活动

9、动关系很大大。这是肱肱骨外上髁髁炎首选的的治疗方法法。 （3）可在桡桡骨头下方方伸肌上捆捆扎弹性保保护带，以以减少肌腱腱起点处的的牵张应力力。 （4）非手术术治疗大多多十分有效效，极少需需手术者。若长期保保守治疗无无效，可考考虑手术疗疗法，即伸伸肌总腱起起点剥离松松解术。【真题库】33肱骨外外上髁炎首首选的治疗疗方法是A加强功功能锻炼B局部封封闭C肘关节节制动D抗生素素消炎E手术治治疗答案：B（三） 狭窄性腱腱鞘炎狭窄性腱鞘鞘炎常见于于手与腕部部的“骨-纤维隧道道”。好发于长期期快速用力力使用手指指和腕部的的中老年妇妇女，手工工业者在手手指常发生生屈肌腱鞘鞘炎，又称称弹响指或或扳机指；拇指为拇

10、拇长屈肌腱腱鞘炎。在在腕部为拇拇长展肌和和拇短伸肌肌腱鞘炎，又又称桡骨茎茎突狭窄性性腱鞘炎。 11诊断 （1）起病缓慢，早早期仅为患患指晨起僵僵硬、疼痛痛，缓慢活活动后即消消失。 （2）随病程程的延长逐逐渐出现各各手指弹响响伴明显疼疼痛，严重重者患指屈屈曲不敢活活动，各手手指发病频频度依次为为中、环指指最多，示示、拇指次次之，小指指最少。 （3）疼痛常常在近端指指间关节，可可伴关节肿肿胀，体检检时可在远远侧掌横纹纹处扪及黄黄豆大痛性性结节，活活动时随屈屈肌腱上下下移动，并并可发生弹弹响。 （4）桡骨茎茎突狭窄性性腱鞘炎，表表现在腕关关节桡侧疼疼痛，提物物无力，局局部压痛，有有时可扪及及痛性结节

11、节，握拳尺尺偏腕关节节时，桡骨骨茎突处出出现疼痛，称称为Finngkellsteiin试验阳阳性。【真题库】111女，448岁，晨晨起左中指指发僵、疼疼痛，缓慢慢活动后可可消失，屈屈伸中指时时有弹响。最可能的的诊断是A类风湿湿性关节炎炎B狭窄性性腱鞘炎C腱鞘囊囊肿D滑囊炎炎E创伤性性关节炎答案：B解析：据典典型的临床床表现可诊诊断本病。2治疗疗 （1）局部制制动和腱鞘鞘内局封有有很好的疗疗效。 （2）如非手手术治疗无无效，可考考虑行狭窄窄的腱鞘切切除术。 （3）小儿先先天性狭窄窄性狭窄性性鞘炎保守守治疗通常常无效，应应手术治疗疗。（四） 成人股骨骨头缺血性性坏死本病是由不不同病因破破坏了股骨骨

12、头的血液液供应所致致，临床上上较常见。1 病病因：（1） 股骨颈颈骨折（2） 没有骨骨折的髋关关节创伤（3） 减压病病（4） 长期应应用激素（5） 酒精中中毒2 病病理：（1） 早期 红骨髓最最早发生改改变（2天），其其次骨小梁梁陷窝中骨骨细胞消失失（2周），早早期由于关关节滑液提提供营养，关关节软骨可可不发生改改变（2） 发展期期 滑膜肥厚厚、充血、水肿，软软骨下沉，触触之有乒乓乓球样浮动动感等。显显微镜下观观察股骨头头冠状切面面，可见分分为5层： AA层：关节节软骨，基基本正常。 BB层：坏死死骨组织 CC层：肉芽芽组织 DD层：反应应性新生骨骨 EE层：正常常股骨颈组组织3 临临床表现逐

13、渐加重的的疼痛，以以内收肌痛痛最早出现现。跛行、行走困难难，髋关节节逐渐活动动受限，以以内旋及外外展活动受受限最为明明显。X线：股骨骨头血液中中断2个月后才才能在X线上看到到表现 1期：软软骨下溶解解期，关节节间隙正常常，外形完完整，但在在持重区关关节下骨中中，可见11-2cmm的透明带带，称新月月征。 2期：股股骨头修复复期，持重重区可见骨骨质密度增增高，周围围可见点状状、斑片状状密度减低低区及囊性性变，病变变周围常有有一密度增增高的硬化化带。 3期：股股骨头塌陷陷期，但关关节间隙正正常。 4期：严严重塌陷，股股骨头变平平、碎裂、塌陷，股股骨头外上上方移位，关关节间隙可可以变窄4 临临床分期

14、：Ficaat分期0期：有骨骨坏死，但但无临床表表现。1期：有症症状，但XX线正常。2期：X线线有骨密度度减低、囊囊性变、骨骨硬化等改改变3期：可见见新月征，但但股骨头没没有变平。4期：股骨骨头变平，但但关节间隙隙正常。5期：关节节间隙狭窄窄，髋臼有有异常改变变。5 治治疗非手术治疗疗：避免持持重，如疼疼痛严重可可卧床牵引引，随访6-244个月，X线确定病病变完全愈愈合后，方方可持重。手术治疗：股骨头钻钻孔植骨、经转子旋旋转截骨、关节融合合、关节置置换。【真题库】99男，因因皮肤病曾曾有长期服服用激素病病史，近22年双髋关关节疼痛、活动受限限。初步诊诊断是A双髋类类风湿性关关节炎B双髋创创伤性

15、滑膜膜炎C双髋退退变性关节节骨关节炎炎D双侧股股骨头缺血血性坏死E双侧髋髋关节肿瘤瘤性病变答案：D治疗成人股股骨头缺血血性坏死，下下列那项措措施应特殊殊强调A 理理疗B 非非甾体类抗抗炎药C 减减少负重D 高高压氧E 扩扩血管药物物答案：C（五） 股骨头骨骨软骨病的的病理和治治疗原则 本病为为股骨头骨骨骺的缺血血性坏死。由于各种种原因所导导致的成人人股骨头缺缺血性坏死死不包括在在本病范畴畴。 11病理分期期：缺血期期、血供重重建期、愈愈合期、畸畸形残存期期 （1）缺血期期：软骨下下骨细胞由由于缺血而而坏死，骨骨化中心停停止生长，但但骺软骨因因受刺激反反可较正常常软骨增厚厚。此期可可延续数月月到

16、年余，因因临床症状状不明显而而多被忽视视。 （2）血供重重建期：新新生血管从从周围组织织长入坏死死骨骺，逐逐渐形成新新骨，如致致伤力持续续存在，新新生骨又将将被吸收，因因而股骨头头易受压变变形。此期期可持续114年，是治治疗的关键键。 （3）愈合期期：本病到到一定时间间后骨吸收收可自行停停止，继之之不断骨化化。此期畸畸形仍可加加重，且髋髋臼关节面面软骨也可可受损。 （4）畸形残残存期：此此期病变静静止，畸形形固定，随随年龄增大大最终将发发展为髋关节节的骨关节节病。【真题库】115股骨骨头骨软骨骨病的病理理分期是(20002)A缺血期期、血供重重建期、愈愈合期、畸畸形残存期期B缺血期期、坏死早早

17、期、坏死死中期、坏坏死晚期C缺血期期、变形期期、愈合期期D缺血期期、坏死期期、愈合期期E缺血期期、骨骺破破坏期、愈愈合期答案：A(20002)2临床床表现本病好发于于310岁的儿儿童，男女女比例为66：1，单侧发发病居多。髋部疼痛痛，逐渐加加重，少数数病人以患患侧膝关节节内侧牵涉涉痛为首诊诊主诉。随随疼痛加重重而出现跛跛行。体征征有跛行、患肢肌萎萎缩，内收收肌痉挛，晚晚期出现肢肢体短缩，Thomas征阳性，患髋外展、后伸和内旋受限。X线显示股骨头密度增高，骨骺碎裂，变扁，股骨颈增粗及髋关节部分脱位。X线表现与病理过程有密切关系。放射性核素骨扫描有助于早期诊断。Thomaas征:患者仰卧卧,病侧

18、下肢肢放平时腰腰前凸前增增加;将健侧髋髋与膝尽量量屈曲,使腰部平平贴在检查查台上,患肢尚能能伸直平放放于床面者者为阳性(检查髋关关节屈曲畸畸形)。3治疗原原则 包包括非手术术与手术治治疗。治疗疗目的是保保持一个理理想的解剖剖学和生物物力学环境境，预防股股骨头变形形。其原则则是： （1）应使股股骨头完全全包容在髋髋臼内。 （2）避免髋髋臼外上缘缘对股骨头头的局限性性压应力。 （3）减轻对对股骨头的的压力。 （4）维持良良好的髋关关节活动范范围。 具具体方法： （1）非手术术治疗：用用支架固定定患髋于外外展40，轻度内内旋位，使使用约l2年，定期期摄X线片了解解病变情况况。 （2）手术治治疗：包括

19、括滑膜切除除术，骨骺骺钻孔术，股股骨转子下下内旋、内内翻截骨术术，骨盆截截骨术及血血管植入术术。（六）胫骨骨结节骨软软骨病的诊诊断和治疗疗 胫骨结结节是髌韧韧带的附着着点。属于于牵拉骨骺骺。18岁前此此处易受损损而产生骨骨骺炎，甚甚至缺血、坏死。 11诊断 （1）股四头头肌强大的的牵拉力，通通过髌骨、髌韧带使使尚未骨化化的胫骨结结节骨骺产产生不同程程度的撕裂裂。本病好好发于12214岁好动动的男孩，多多为单侧。常有近期期参加剧烈烈运动史。临床上以以胫骨结节节处逐渐出出现疼痛、肿块为特特点，疼痛痛与活动有有明显关系系。 （2）检查可可见胫骨结结节明显隆隆起，皮肤肤无炎症。局部质硬硬，压痛较较重。

20、伸膝膝抗阻力动动作疼痛加加剧。 （3）X线片显示示胫骨结节节骨骺增大大，致密或或碎裂，周周围软组织织肿胀等。【真题库】332胫骨骨结节骨软软骨病好发发年龄是(20044)A699岁B1011岁C1214岁D1517岁E1820岁答案：C(20004) 2治疗 （1）在18岁前，只只要减少膝膝关节剧烈烈活动，症症状可自行行缓解。 （2）有明显显疼痛者，可可辅以理疗疗或膝关节节短期制动动。一般无无需服用止止痛药，亦亦不宜行局局部封闭。 （3）如成年年后尚有小小块碎裂骨骨骺仍未与与胫骨结节节融合而症症状持续，可可行钻孔或或植骨术以以促进融合合。【真题库】116关于于胫骨结节节骨软骨病病的治疗不不宜采

21、用的的方法是(20022)A减少膝膝关节剧烈烈活动可缓缓解症状B症状明明显时可行行膝关节短短期制动C局部封封闭D成年后后仍有症状状可行钻孔孔或檀骨术术E一般无无需服用止止痛药答案：C(20002)（七）髌骨骨软化症的的诊断和治治疗 髌骨骨软骨软化化症是髌骨骨软骨面因因慢性损伤伤后，出现现肿胀、侵侵蚀、龟裂裂、破碎、脱落，最最后与之相相对的股骨骨髁软骨也也发生相同同病理改变变而形成的的髌股关节节骨关节病病。 11诊断 （1）初期为为髌骨下疼疼痛，疼痛痛定位不确确切，反复复出现。随随病程延长长出现不能能下蹲，上上下楼梯困困难或突然然膝关节无无力而摔倒倒的症状。 （2）髌骨边缘缘压痛，髌髌骨研磨试试

22、验阳性或或失去髌骨骨有摩擦感感并伴疼痛痛。当形成成髌股关节节病时，可可继发滑膜膜炎，出现现关节积液液，浮髌试试验阳性，病病程长者股股四头股肌肌萎缩。 （3）X线片早期期正常，晚晚期有髌骨骨边缘骨赘赘形成，髌髌股关节面面不平滑或或间隙变窄窄。也可发发现某些先先天畸形，如如高位髌骨骨，股骨外外侧髁低平平等。髌骨骨轴位片可可发现有髌髌骨半脱位位改变。 （4）侧位核核素显像髌髌骨局限性性放射性浓浓聚，有早早期诊断意意义。 22治疗 （1）出现症症状后首先先制动膝关关节12周。同时行股股四头肌抗抗阻力锻炼炼，以增加加关节的稳稳定性。 （2）肿胀、疼疼痛突然加加剧时，应应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗

23、。 （3）口服氨氨糖美辛等等缓解症状状。 （4）关节腔内内注射醋酸酸泼尼松龙龙可以缓解解症状，但但因对软骨骨修复不利利，故应慎慎用。 （5）严格非手手术治疗无无效，或有有先天畸形形者可手术术治疗。手手术目的：增加髌骨骨在关节活活动过程中中的稳定性性；刮除髌骨骨关节软骨骨上较小的的侵蚀病灶灶促进修复复；髌骨关节节软骨已完完全破坏者者，可切除除髌骨，减减轻骨关节节病发展。二、非化脓脓性关节炎炎（一）膝关关节骨关节节炎的手术术治疗骨关节炎是是一种慢性性关节病，主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。早期病变发生于关节软骨，软骨失去弹性，胶原纤维变性，软骨碎裂、剥脱，软骨下骨暴露，其骨质硬化，周

24、边出现骨质疏松，骨赘形成。晚期关节周围肌萎缩，出现关节畸形，活动受限。 11临床表表现 （1）本病的的主要症状状为关节疼疼痛。活动动多时，疼疼痛加剧，休休息后好转转。有的病病人在静止止或晨起时时疼痛，稍稍微活动后后减轻，称称为“休息痛”。 （2）关节活活动不灵便便，多有关关节肿胀或或侧副韧带带止点区域域的肿胀，压压痛，严重重时有膝关关节屈曲，膝膝内、外翻翻畸形和肌肌萎缩。 （3）X线片表现现为关节边边缘骨赘形形成，关节节间隙变窄窄，软骨下下骨硬化及及关节畸形形。 20007-44-0088-2骨关节节炎疼痛最最主要的特特点是A运动痛痛B静止痛痛C不定时时痛D阴雨天天痛E寒冷痛痛答案：B；骨关节

25、炎炎的患者由由于软骨下下骨的充血血，病人会会感到在静静止时有疼疼痛，一般般称为“休息痛”，即关节节处于一定定的位置过过久，或在在清晨，病病人感到关关节疼痛。【真题库】10.骨关节炎的主要病变是（2004）A.关节内化脓性感染B.关节特异性炎症C.关节软骨退变和继发性骨质增生D.关节骨质疏松E.骨与关节慢性疼痛答案：C2治疗 治治疗目的是是解除症状状，改进活活动范围，增增强关节稳稳定，延缓缓病程进展展。方法主主要有： （1）全身治治疗：避免免过度活动动或损伤。过于肥胖胖者，应减减轻体重。避免冷湿湿对关节的的刺激。 （2）药物疗疗法：疼痛痛严重者可可服用非甾甾体类抗炎炎镇痛药。关节内注注射透明质质

26、酸钠。 （3）体育疗疗法：适当当活动关节节增强肌力力，改善关关节的稳定定性。（4）手术术疗法：如如病人有持持续性疼痛痛或关节畸畸形，可行行手术治疗疗，如全膝膝关节表面面置换术。2006-4-0008对于于膝关节骨骨关节炎的的叙述，正正确的是A负重较较少B尽早行行人工关节节表面置换换术C晚期可可出现关节节畸形D膝内翻翻时可行软软组织松解解E主要病病变是关节节滑膜的退退行性变答案；C （二） 类风湿关关节炎的手手术治疗 类类风湿性关关节炎是一一种非特异异性炎症的的多发性和和对称性的的关节炎。它的特征征是病程慢慢、关节痛痛和肿胀反反复发作，关关节畸形逐逐渐形成，是是一种全身身性结缔组组织疾病的的局部

27、表现现。 本本病是由许许多致病机机制的复杂杂因素相互互干扰而引引起的，与与免疫机制制有关。病病变主要累累及滑膜，继继之滑膜下下组织，最最终引起软软骨坏死并并破坏软骨骨下骨，造造成关节僵僵硬，畸形形，直至骨骨性强直。好发年龄龄2045岁，女女性多见，病病程缓慢，常常有急性发发作。往往往对称性关关节疼痛，关关节有压痛痛，活动受受限，久之之形成关节节畸形。实实验室检查查70%的病病例可出现现类风湿因因子阳性。X线表现为为早期软组组织阴影增增大、骨质质疏松，关关节间隙因因积液而增增宽。晚期期关节软骨骨下有囊腔腔形成，关关节间隙因因软骨面被被破坏而狭狭窄，关节节间隙消失失或骨性强强直。 11诊断 119

28、78年年美国风湿湿病协会修修订的诊断断标准是： （1）晨起关关节僵硬至至少1小时； （2）3个或3个以上关关节肿； （3）腕、掌指指关节或近近端指间关关节肿； （4）对称性性关节肿； （5）皮下结结节； （6）X线片显示示有骨侵蚀蚀或有明确确的骨质疏疏松； （7）类风湿湿因子阳性性（滴度l：32）。 上上述14项应6周。具备备4条或4条以上可可确诊。 22治疗 目目的是让病病人了解疾疾病的性质质和病程，以以便配合治治疗，缓解解疼痛；抑抑制炎性反反应，消除除关节肿胀胀；保持关关节功能，防防止发生畸畸形；纠正正关节畸形形，改善肢肢体功能。 手手术治疗：早期可作作受累关节节滑膜切除除术，以减减少关节

29、液液渗出，防防止血管翳翳形成，保保护软骨和和软骨下骨骨组织，改改善关节功功能；也可可在关节镜镜下行关节节清理、冲冲洗及滑膜膜切除术；至后期，可可作关节成成形术或全全关节置换换术。手的的尺偏畸形形可作掌指指关节成形形术或用硅硅酮橡胶作作人工手指指关节置换换术，纠正正畸形，恢恢复功能。（三） 强直性脊脊柱炎的临临床及X线线表现、实实验室检查查及手术治治疗 强直直性脊柱炎炎是脊椎的的慢性进行行性炎症，侵侵及骶髂关关节、关节节突、附近近韧带和近近躯干的大大关节，导导致纤维性性或骨性强强直和畸形形。属结缔缔组织的血血清阴性反反应疾病。 11临床表表现 （1）本病好好发于16630岁青壮壮年，男性性占90

30、%，有明显显的家族史史。早期病病人两侧骶骶髂关节及及下腰部疼疼痛，向臂臂部和大腿腿放射，腰腰部僵硬，不不能久坐。为了缓解解疼痛，病病人常呈卷卷曲体位。病情间歇歇性发展，活活动范围逐逐渐受限。晚期脊椎椎僵硬，躯躯干和髋关关节屈曲，出出现驼背畸畸形，严重重者可强直直于90屈曲位，视视野仅限于于足下。髋髋关节受累累时呈摇摆摆步态。偶偶见病变自自颈椎向下下延伸，此此种类型预预后较差，易易波及神经经根而发生生上肢瘫痪痪呼吸困难难。 （2）X线表现 初期骶髂髂关节间隙隙假性增宽宽，关节边边缘呈锯齿齿状，软骨骨下骨密度度增高。 以后关节节面逐渐模模糊，间隙隙变窄，直直至完全融融合。椎间间小关节也也有类似变变

31、化。椎体体间的纤维维环、前、后纵韧带带发生骨化化，形成典典型的“竹节”样脊椎。 骨化也可可累及髋关关节、胸锁锁关节、颞颞颌关节及及耻骨联合合和胸骨柄柄、体的软软骨。20077-4-0007-22男性，288岁，腰背背痛10年，开开始时腰骶骶部疼痛向向双臀部放放射。曾在在县医院诊诊断为腰椎椎间盘突出出症。后腰腰骶部痛减减轻，背痛痛加重，并并逐渐出现现驼背畸形形，双髋活活动部分受受限，上三三楼后气喘喘、呼吸困困难。检查查发现脊柱柱活动明显显受限，肺肺活量明显显减少，TThomaas征阳性性，血液检检查RF(-)，ASO：200 U，ESR：54 mmm小时时。初步诊诊断应首先先考虑A类风湿湿性关节

32、炎炎B DIISH病C强直性性脊柱炎D脊柱结结核E肥大性性脊柱炎答案：C；强柱好发发于青少年年男性，最最初以骶髂髂关节为始始发病逐渐渐向全脊柱柱及下肢关关节蔓延，脊脊柱及肋椎椎关节等强强直可引起起胸廓活动动受限，其其他疾病均均不具备上上述典型症症状及体征征。 2实验室检检查 类类风湿因子子阴性，HHLA-B27多为阳阳性。急性性期白细胞胞增多，可可继发贫血血，血沉加加速，尿117-酮皮皮质激素升升高。 33手术治治疗 治治疗目的解解除疼痛、防止畸形形和改善功功能。早期期可给予非非甾体类止止痛药物。鼓励平卧卧，适当牵牵引，防止止驼背。晚晚期有严重重驼背影响响前视时，可可考虑行腰腰椎截骨术术。若髋

33、关关节强直可可行人工全全髋关节置置换术。三、腰腰腿痛与颈颈肩痛（一）腰椎椎间盘突出出症的临床床表现、诊诊断、鉴别别诊断和治治疗 腰椎椎间盘突出出症是指腰腰椎间盘的的纤维环破破裂和髓核核组织的突突出、压迫迫和刺激相相应水平的的一侧或两两侧坐骨神神经根而引引起一系列列症状和体体征。多见于腰445，其次为为腰5骶1或腰34，临床分分为四型：膨出型、突出型、脱垂游离离型、Scchmorrl结节及及经骨突出出型。【真题库】334.腰椎椎间盘突出出症最常见见的部位是是(20001)A.T12 L1B.L12C L23D.L34E.L45答案：E(20001) 一）、 临床表表现： 11病史：常有外伤伤或搬

34、、抬抬重物后腰腰部突感疼疼痛史。 22症状腰痛伴有坐坐骨神经痛痛是主要症症状，也是是最先出现现的症状，发发生率约为为91%。疼疼痛主要在在腰背部或或腰骶部，反反复发作。95%的腰腰椎间盘突突出症发生生于腰45，和腰5骶1椎间隙。疼痛为放放射痛。腰腰5神经根受受累者，小小腿前外侧侧和足内侧侧的痛、触触觉减退,踝及趾背背伸力下降降；骶1神经根受受累者，外外踝附近及及足外侧痛痛、触觉减减退，趾及及足跖屈力下降降，踝反射射减弱或消消失；可因因咳嗽、打打喷嚏、用用力排便等等使疼痛加加重。坐骨骨神经支配配区域的痛痛觉减退，患患肢麻木，肌肌瘫痪，或或出现会阴阴部麻木，排排便、排尿尿无力等马马尾综合征征。【真

35、题库】11腰椎间间盘突出症症的典型症症状是A腰背痛痛B下肢无无力C腰痛伴伴坐骨神经经痛D坐骨神神经痛E腰部活活动受限答案：C(12题题共用备选选答案)A.下肢腱腱反射无改改变 B.膝腱反反射减弱或或消失 C.跟腱反反射减弱或或消失D.下肢病病理反射征征阳性 E.下肢腱腱反射亢进进【真题库】1L45椎间盘突出答案：A【真题库】2L5S1椎间盘突出答案：C(12题题共用备选选答案)（20022） (4142题共共用题干) 44l岁男性性，腰痛伴伴右下肢放放射痛3月月，反复发发作，与劳劳累有关，咳咳嗽或用力力排便时可可加重疼痛痛。查体右右直腿抬高高试验4000阳性，加加强试验阳阳性，X线线片示：LL

36、4-5椎间间隙变窄【真题库】441最可可能的诊断断为A急性腰腰扭伤B腰3横横突综合征征C腰椎管管狭窄症D腰椎椎间盘突出出症E梨状肌肌综合征答案：D解析：955%的腰椎椎间盘突出出症发生于于腰455和腰5骶骶1椎间隙隙。疼痛为为放射痛，可可因咳嗽，打打喷嚏、用用力排便等等使疼痛加加重。坐骨骨神经支配配区域的痛痛觉减退，患患肢麻木，肌肌瘫痪，或或出现会阴阴部麻木，排排便、排尿尿无力等马马尾综合征征。体征表表现为直腿腿抬高试验验和加强试试验阳性。【真题库】442该患患者右下肢肢麻木的区区域可能为为A小腿外外侧或足背背B大腿前前侧C小腿前前内侧D小腿及及足外侧、足底E臀部及及大鼴后侧侧答案：A解析：疼

37、痛痛为放射痛痛，由臀部部、大腿后后外侧、小小腿外侧直直至足跟部部。 33体征 （1）行走时时脊柱侧凸凸，骨盆倾倾斜，腰部部活动受限限。 （2）突出椎椎间隙的棘棘上韧带或或棘突旁有有压痛。 （3）椎旁有有局限性叩叩击痛。 （4）直腿抬抬高试验和和加强试验验阳性：仰仰卧位伸膝膝被动抬高高患肢在660以内出现现坐骨神经经痛，称为为直腿抬高高试验阳性性，其阳性性率约900%。若在在直腿抬高高试验出现现阳性时缓缓慢降低患患肢高度，待待放射痛消消失再被动动背屈患肢肢踝关节以以牵拉坐骨骨神经又出出现放射痛痛，则称为为加强试验验阳性。（5）神经经系统症状状：80%患者有感感觉异常，770%75%的患患肢肌力下

38、下降，有的的出现反射射异常，如如踝反射或或肛门反射射的减弱或或消失。【真题库】6腰椎间盘突出症A托马斯斯征阳性B拾物试试验阳性C直腿抬抬高试验和和加强试验验阳性D患部活活动受限，好好发于500岁左右E早期局局部分层穿穿刺有助于于诊断答案：C【ZL】66腰椎间盘盘突出症（20055）A.托马斯斯征阳性B.拾物试试验阳性C.直腿抬抬高试验和和加强试验验阳性D.患部活活动受限，好好发于500岁左右E.早期局局部分层穿穿刺有助于于诊断【真题库】333.直腿腿抬高试验验，正常一一般至少提提高到A.4049B.5059C.6070D.8099E.90及以上答案：C 44特殊检检查 （1）X线平片：可发现有

39、有无结核、肿瘤等骨骨病，有重重要鉴别诊诊断意义。 （2）X线造影：脊髓、硬硬膜外造影影，脊髓静静脉造影等等方法都可可以间接显显示有无椎椎间盘突出出及其程度度，且准确确性达80%以上。由由于这些方方法存在较较严重的并并发症，故故应严格掌掌握其适应应证。 （3）B型超声检检查虽简单单无损伤，但但定位困难难，尚待进进一步研究究。 （4）CT和MRI检查查：CT可显示示骨性椎管管形态，黄黄韧带是否否增厚及椎椎间盘突出出的大小、方向等，对对本病有较较大的诊断断价值。MMRI除有有CT的优点点外，尚可可更清晰全全面地观察察到突出髓髓核与脊髓髓、马尾神神经、脊神神经根之间间的关系。 （5）电生理理检查（肌肌

40、电图、神神经传导速速度及体感感诱发电位位）可协助助确定神经经损伤的范范围及程度度，亦可观观察治疗效效果。依据病史、症状、体体征和辅助助检查来诊诊断典型的的腰椎间盘盘突出症病病人并不困困难。但对对多数引起起腰痛、腿腿痛及少数数可同时有有腰腿痛的的其他疾病病应予鉴别别，以免延延误治疗。【真题库】337.男，335岁，外外伤后腰痛痛伴右下肢肢麻木1周周。查体：腰部活动动受限，右右小腿外侧侧感觉减退退，疑有腰腰椎间盘突突出症，最最有诊断价价值的检查查方法是A.X线片片B.透视C.CTD.核素骨骨扫描E.肌电图图答案：C【真题库】110直腿腿抬高试验验阳性表明明ASchhmorll结节B马尾神神经损伤C

41、慢性腰腰肌劳损D腰34椎间盘膨膨出E腰45或腰5骶1椎间盘突突出症答案：E二）、鉴别别诊断 1以以腰痛为主主的疾病 （11）腰肌劳劳损和棘上上、棘间韧韧带损伤：此类为最最常见的腰腰痛原因。 （22）第3腰椎横突综综合征。 （33）椎弓根根峡部裂与与脊椎滑脱脱症。 （44）腰椎结结核或肿瘤瘤。 22以腰痛痛伴坐骨神神经痛为主主的疾病 （11）腰椎管管狭窄症：是指各种种原因导致致的椎管、神经根管管、椎间孔孔的狭窄，并并使相应部部位的脊髓髓、马尾神神经或脊神神经根受压压的病变。以神经源源性间歇性性跛行为主主要特点，常常表现为症症状重、体体征轻。但但主要鉴别别还需要影影像学检查查结果。【真题库】112

42、男，660岁，间间歇性跛行行6年。下下蹲时疼痛痛减轻，骑骑自行车正正常。直腿腿抬高试验验阴性。XX线片示：腰椎骨质质增生明显显。最可能能的诊断是是A腰椎管管狭窄症B腰椎间间盘突出症症C慢性腰腰肌劳损D棘间韧韧带损伤E腰椎结结核答案：A （22）神经根根或马尾肿肿瘤 33以坐骨骨神经痛为为主的疾病病 （11）梨状肌肌综合征。 （22）盆腔疾疾病，如盆盆腔后壁的的炎症、肿肿瘤等。(20223题共用用题干)(20002,20003)男，40岁岁，腰痛伴伴右下肢放放射痛2个个月，反复复发作，与与劳累有关关，咳嗽、用力排便便时可加重重疼痛。查查体右直腿腿抬高试验验40度阳阳性，加强强试验阳性性，X线片片

43、示：L44-5椎间间隙变窄。【真题库】220其最最可能的诊诊断为A急性腰腰扭伤B腰3横横突综合征征C腰椎管管狭窄症D腰椎间间盘突出症症E梨状肌肌综合征答案：D (20002,20003)【真题库】221可完完全排除的的诊断是A腰椎结结核B腰肌劳劳损C腰椎肿肿瘤D脊椎滑滑脱症E腰椎管管狭窄症答案：B(20002,20003)【真题库】222其右右下肢麻木木的区域可可能为A小腿外外侧或足背背B大腿前前侧C小腿前前内侧D小腿后后侧及足底底E臀部及及大腿后侧侧答案，A(20002,20003)【真题库】223对诊诊断有定位位定性意义义的检查方方法是AX线片片BCTC心功能能检查D心导管管检查E超声心心

44、动图答案：B(20002,20003)三)、治疗疗1.非手手术治疗 腰椎间盘盘突出症中中约80%的病人可可经非手术术治疗而缓缓解或治愈愈。其目的的是使受刺刺激的神经经根炎性水水肿加速消消退，从而而减轻或解解除对神经经根的刺激激或压迫。非手术治治疗主要适适用于：年轻、初初次发作或或病程较短短者；休息后症症状可自行行缓解者；X线检查无无椎管狭窄窄者。 具具体方法 （1）绝对卧卧床休息，3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰拾物动作。 （2）持续牵引引一般在7715kg，抬高高床尾作反反牵引2周，但对对孕妇、高高血压和心心脏病者应应列为禁忌忌。 （3）理疗和和推拿、按按摩。 （4）皮质类固固醇硬膜外

45、外注射，每每710天一次次，三次为为一疗程。 （5）髓核化化学溶解法法：常用木木瓜凝乳蛋蛋白酶和胶胶原蛋白酶酶注入椎间间盘内，使使髓核和纤纤维环溶解解，从而减减轻对神经经根的压迫迫。因这些些酶均有产产生过敏反反应的可能能，并在局局部引起出出血、粘连连，所以至至今很少应应用。 22经皮髓髓核切吸术术 利利用椎间盘盘镜或特殊殊的器械在在X线的监视视下直接进进入椎间盘盘将部分髓髓核绞碎吸吸出，从而而减轻椎间间盘内的压压力，达到到缓解症状状的目的。主要适用用于膨出或或轻度突出出，且不合合并侧隐窝窝狭窄的病病人。 33手术治治疗 已已确诊的腰腰椎间盘突突出症患者者，经严格格非手术治治疗无效或或马尾神经经

46、受压者可可考虑行髓髓核摘除术术。严格手手术指征，提提高手术技技巧，是减减少感染，血血管、神经经损伤及术术后粘连等等并发症的的关键。(355题共用题题干)男性装卸工工人，400岁，腰扭扭伤，经治治疗腰痛缓缓解，但仍仍有左下肢肢麻痛并放放射，查体体：腰背肌肌痉挛，沿沿坐骨神经经走行有压压痛，直腿腿抬高试验验阳性。 【真题库】3为明确诊断首选的检查方法是A.X线片片 B.CT C.MRIID ECTT E.肌电图图答案：A试题点评：骨科的首首选检查方方法为X线片。【真题库】4最可能的诊断是A.腰部棘棘上韧带炎炎 B.腰椎结结核 C.腰椎骨骨髓炎 D单纯坐骨骨神经痛 E.腰椎间间盘突出症症答案：E试题

47、点评：据腰痛、沿坐骨神神经走行有有压痛，直直腿抬高试试验阳性可可诊断为腰腰椎间盘突突出症。【真题库】5如果病史较长，反复发作，其治疗方法应考虑A.牵引 B.按摩 C.手术D理疗 E.封闭答案：C试题点评：如果病史史较长，反反复发作，经经保守治疗疗无效可考考虑手术。（二） 颈椎椎病的分型型和临床表表现及治疗疗原则 颈椎病病是指颈椎椎间盘退行行性变，及及其继发性性椎间关节节退行性变变所致脊髓髓、神经、血管损害害而出现的的相应症状状和体征。临床表现现以颈肩痛痛为主，尚尚可有头、眼、耳、食管、心心脏、四肢肢等部位的的症状。 11病因 （1）颈椎间间盘退行性性变是颈椎椎病的发生生和发展中中最基本的的原因

48、。 （2）损伤：急性损伤伤可使原已已退变的颈颈椎和椎间间盘损害加加重而诱发发颈椎病；慢性损伤伤可对已退退变的颈椎椎加速其退退变过程而而提前出现现症状。 （3）颈椎先先天性椎管管狭窄。 22分型及及临床表现现 （1）神经根根型：此型型发病率最最高，约占占50%60%。因因颈神经根根受压所致致。表现为为上肢有放放射痛和感感觉障碍，手手指可有麻麻木、过敏敏、活动不不灵、精细细动作困难难。体征有有颈活动受受限；颈肩肩部压痛；神经牵拉拉试验、压压头试验阳阳性；神经经根所支配配区域皮肤肤感觉改变变，早期为为疼痛过敏敏，晚期为为减退或消消失；肌力力减弱，肌肌肉萎缩，发发病初期或或急性发作作期肌张力力增高，慢

49、慢性期则多多表现为肌肌张力减低低，肌肉松松弛发软。 （2）脊髓型：脊髓被突突出的椎间间盘、椎体体后缘骨赘赘、骨化的的后纵韧带带、肥厚的的黄韧带等等病理产物物压迫所致致。临床症症状繁多，有有感觉、运运动以及自自主神经等等方面的功功能障碍，还还有脊神经经及血管受受累的表现现。 运动障碍碍（无力）。 肢体麻木木。 共济失调调。 自主神经经及括约肌肌功能障碍碍。 反射障碍碍，即病理理反射（）。 （3）交感神神经型：当当颈椎病影影响颈段硬硬脊膜、后后纵韧带、小关节、颈神经根根、椎动脉脉等组织时时，反射性性地刺激颈颈部交感神神经而出现现一系列症症状，其发发病机制尚尚不太清楚楚。主要表表现为交感感神经兴奋奋

50、症或交感感神经抑制制症状。包包括： 头部：如如头晕、头头痛、偏头头痛、颈部部痛等。 眼部：如如眼睑下垂垂、神物模模糊等。 心脏：如如心跳加速速或迟缓、心前区疼疼痛等。 周围：可可有肢体发发冷、发麻麻。手足多多汗或少汗汗等。 其他：包包括耳鸣、耳聋、舌舌下神经功功能障碍等等。 （4）椎动脉脉型：在颈颈椎横突孔孔中，可因因其增生狭狭窄，椎间间隙狭窄、颈椎不稳稳或关节骨骨赘增生而而压迫或刺刺激椎动脉脉，血流可可暂时阻断断，或因痉痉挛而阻塞塞或梗塞，影影响脑的血血供。出现现以下各种种症状：眩晕；头痛；视觉障碍碍猝倒；其他的运运动感觉或或精神障碍碍。 （5）混合型型：亦称复复合型。临临床上同时时存在上述

51、述两型或两两型以上的的症状体征征者，可诊诊断为混合合型颈椎病病。【真题库】22脊髓型型颈椎病最最重要的诊诊断依据为为A头痛头头晕B双上肢肢麻木C眼痛、面部出汗汗失常D四肢麻麻、无力，病病理反射(+)E肢体发发凉，无或或少汗答案：D【真题库】113男，556岁，11个月颈肩肩痛，并向向右手放射射，右手拇拇指痛觉减减弱，肱二二头肌肌力力弱。初步步诊断是A颈椎病病B肩周炎炎C肩袖综综合征D臂丛神神经炎E颈部劳劳损答案：A【真题库】117男，665岁，因因右上肢放放射痛伴手手指麻木，动动作不灵活活2年就诊诊，检查发发现颈肩部部压痛。神神经牵拉试试验及压头头试验阳性性，右上肢肢桡侧皮肤肤感觉减退退，握力减减弱，肌张张力减低，最最可能的诊诊断是(20002)A交感神神经型颈椎椎病B脊髓型型颈椎病C椎动脉脉型颈椎病病D神经根根型颈椎病病E混合型型颈椎病答案：D(20022)解析：据上上肢放射痛痛伴手指麻麻木，动作作不灵活体体检，神经经牵拉试验验及压头试试验阳性，右右上肢桡侧侧皮肤感觉觉减退，握握力减弱，肌肌张力减低低的临床表表现