孕产妇体质调查问卷-客户版

1、孕产妇中医体质辨识问卷填写日期： 2016 年 3月 14 日： 苏明联系 ：通讯地址：邮箱地址：编号：ZZYXH/T157-2009中医体质分类与判定Classification and Determination of Constitution in TCM前言本标准附录为标准性附录。本标准由中华中医药学会发布。本标准由中华中医药学会体质分会提出。本标准主要起草单位：北京中医药大学。本标准主要起草人：王琦，朱燕波。本标准首次发布。引言中医体质分类与判定标准是我国第一部指导和标准中医体质研窕及应用的文件。 该标准的编写和颁布，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管 理提供

2、依据，使体质分类科学化、标准化，表达中医学“治未病”的思想，为实施个体化 诊疗提供理论和实践支持，提高国民健康素质。中医“治未病”需要找到行之有效的方法和途径，中医体质分类与判定标准为“治 未病”提供了体质辨识的方法、工具与评估体系。中医体质学者经过近30年的研究，根据人体形态结构、生理功能、心理特点及反应 状态，对体质进行了分类，并制定了中医体侦量表及中医体质分类与判定标准。该标 准是应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法， 经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并 在国家973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研

3、究”课题中得到进一步完善。 应用本标准在全国范南进行了 21 948例流行病学调查，显示出良好的适用性、实用性和可 操作性。中医体质学研究发现产后乳汁分泌少、乳腺不通、产后肥胖、产后抑郁、产后关节痛 等产后问题和妇女怀孕前体质息息相关，孕期及时了解孕前体质类型，并在分娩后尽快调 理，对产后的恢复非常重要。孕产妇背景情况表请在口处选择适当的内容打“/ ”或在 线处填入适当的内容年龄：满 29岁是否独生子女：口/是 口否民族： 口/汉族 口少数民族（） 宗教信仰： 口,有 无籍贯： 辽宁 省（市、自治区）|出生地： 辽宁 省（市、自治区）常住地：北京市 省（市、自治区）|居住年数：约 7年您的出生

4、：口/顺产难产（说明：）口剖腹产 口早产（满一个月出生） 口不明您出生时：父亲约 30 岁,母亲约 25 岁, 第 1 子（口不明）您出生后四个月内的喂养方式：口/母乳喂养混合喂养 口人工喂养口不明可选择多项饮食习惯和烟酒茶喜（偏）好：匚喜酸/喜咸口喜炙烤口喜冷、喜凉好饮酒口好饮茶） 口无特殊/喜甘甜/喜辛辣/喜清淡口喜油腻/喜热口好吸烟其它（睡眠习惯：早睡早起晚睡晚起口早睡晚起 口/晚睡早起 口不规律平均每天睡眠时间：约 8小时运动习惯：口经常运动口有时运动/不太运动过敏史：口有（具体过敏情况说明：）/无家族史（直系亲属患病情况）：可选择多项高血压口高血脂症糖尿病肝脏病（脂肪肝、酒精肝炎、肝

5、硬变等）胃溃疡癌症口心脏病（心肌梗死、冠心病等）脑卒中口骨质疏松症口肥胖症支气管哮喘口外伤史精神疾病过敏性疾病（具体病名：）其它（）口无本人疾病状况：.您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：口是：口/否。.您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病：口是；口/否。.（限有疾病者填写）如果现在没治疗，原因是：已经治愈了口暂不要治疗不愿或经济困难其他（.如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前口内打“ J”，如有其他症状,请在其他项中填写。口糖尿病口 血压口高脂血症口动脉硬化、冠心病口慢性支气管炎口支气管哮喘口肺气肿，肺心病口肥胖症可选择多项口脑血管疾病口恶性肿瘤口精神疾患口骨

6、质疏松症口肝脏疾病（慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝）口遗传性先天性疾病口胃十二指肠溃疡 口肾炎、肾病 口妇科疾病口痛风口其他身高： 170 cm体重：55 kg血压（高压/低压）：/mmHg中医体质量表本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健 康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题，根据自己里 前的实际情况或感觉,选择最符合您的选助圈“O”。如果某一个问题 您不能肯定如何答复，就选择最接近您实际情况的那个答案。请注意所有问题都是根据您学前近一年的情况作答,而且每一个 问题只能选一个答案。请根据孕前近年的体验 和感觉,答复以下问题。没有（根本不）很少（有点）有时（有些）经常（

7、相当）总是（非常）（1）您容易疲乏吗？ *123405（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？120345（3）您容易心慌吗？1O2345（4）您容易头晕或站起时晕眩吗？1O2345（5）您比别人容易患感冒吗？1O2345（6）您喜欢安静、懒得说话吗？123045（7）您说话声音低弱无力吗？ *123045（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？120345请根据学前近年的体验和感觉,容没有很少有时经常总是复以卜问题。(根本不)有点)(有些)(相当)(非常)(9)您手脚发凉吗?123405(10)您胃脏部、背部或腰膝部怕冷吗？123045(11)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？123405(12)

8、您比一般人耐受不了寒冷(冬天的宸40冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？*1235(13)您比别人容易患感冒吗？1O2345(14)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者40怕吃(喝)凉的东西吗？1235(15)您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻(拉肚子)叫？1O2345(16)您感到手脚心发热吗？1O2345(17)您感觉身体、脸上发热吗？1O2345(18)您皮肤或II唇干吗？123405(19)您1 1唇的颜色比一般人红吗？1O2345(20)您容易便秘或大便干燥吗？120345(21)您面部两邈潮红或偏红吗？1O2345(22)您感到眼睛干涩吗？123405(23)您感到口干咽燥、总想喝水吗？

9、1230456请根据孕前近一年的体验和感觉，答没有很少有时经常总是复以下问题。(根本不)(有点)(有些)(相当)(非常)(24)您感到胸闷或腹部胀满吗？1O2345(25)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？123045(26)您腹部肥满松软吗？1O2345(2 7)您有额部油脂分泌多的现象吗？1O2345(28)您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗？1O2345(29)您嘴里有黏黏的感觉吗？1O2345(30)您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?1O2345(31)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？1O2345(3 2)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？1O2345(33)您易生瘗

10、疮或疮疝吗？123045(34)您感到1 1苦或嘴里有异味吗？123045(35)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？1O2345(36)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？1O2345(37)您带卜.色黄(白带颜色发黄)吗？(限女性答复)120345(38)您的阴囊部位潮湿吗？(限男性答复)123457请根据学前近年的体验和感觉, 复以卜问题。没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(39)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗？120345(40)您两颗部有细微红丝吗？1O2345(41)您身体上有哪里疼疝吗？120345(42)您面色晦黯、或容易出现褐斑吗

11、？123405(43)您容易有黑眼圈吗?123405(44)您容易忘事(健忘)吗？ *12395(45)您II唇颜色偏绪吗？123405(46)您感到闷闷不乐、情绪消沉吗？ *123405(47)您容易精神紧张、焦虑不安吗？123045(48)您多愁善感、感情脆弱吗？123405(49)您容易感到害怕或受到惊吓吗？120345(50)您胁肋部或乳房胀痛吗？1O2345(51)您无缘无故叹气吗？123405(52)您咽喉部有异物感，且吐之不出、之不下吗？咽1O2345请根据学前近年的体验和感觉,存 复以卜问题。没有(根本不)很少有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(53)您没有感冒时也会打喷嚏吗？1O2345(54)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？1O2345(55)您有因季节变化、温度变化或异味等1O2345厦因_而咳喘的现象吗？(56)您容易过敏(对药物、食物、气味、花1O2345粉或在季节交替、气候变化时)吗？(57)您的皮肤容易起尊麻疹(