妇产科11妊娠合并糖尿病

1、妊 娠 合 并 糖 尿 病 重庆医科大学附属第二医院 妇 产 科肖瑾 一、定义 (definition) 糖尿病：是一种比较常见的内分泌代谢障碍性疾病，其特点是绝对相对胰岛素分泌不足引起的以糖代谢紊乱为主、继发脂蛋白质代谢障碍、水电解质丢失以及急、慢性并发症等一系列临床表现。二、分类 (classification)糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期首次出现或发现的糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）。 后者占80%.GDM的发病率世界各国报道差异较大，在1%5%，我国97年为2.9%。大

2、多数DGM患者糖代谢能恢复正常，但以后患糖尿病的机会增加。三、妊娠期糖代谢变化 葡萄糖不仅是胎儿的能量物质，而且是胎儿脂肪、糖元合成的原料。胎儿每公斤体重每分钟消耗6mg葡萄糖，故足月胎儿每日需摄取2630g 葡萄糖。为满足胎儿在胚胎期、器官分化期、发育期和成熟期发育所需，母体的糖代谢及其它各系统的代谢皆发生相应的变化。1妊娠期母体激素的改变 2妊娠期胎盘激素的分泌 3妊娠期代谢特点 妊娠期母体激素的改变 对抗胰岛素相关激素 胰高血糖素：胰岛细胞分泌，分泌量同葡萄糖呈正比，有强抗RI作用； 促肾上腺皮质激素：使糖元的异生作用增强，并通过间接途径促进胰高血糖素分泌； 生长激素：促进肝脏释放葡萄糖

3、，抑制细胞内葡萄糖磷酸化，使血糖升高 儿茶酚胺：能诱发肝脏及周围组织对RI抵抗，抑制RI分泌，使血糖升高； 皮质醇：抑制外周组织对葡萄糖和氨基酸的摄取，使蛋白质分解增加，糖异生作用增强并使糖元在细胞内沉积； 甲状腺素：促进葡萄糖氧化分解作用的同时促进肝糖元分解和异生作用，促进小肠对葡萄糖的吸收。 妊娠期胎盘激素的分泌 胎盘是妊娠期新合成的内分泌器官，它合成的胎盘泌乳素（hpl），雌、孕激素均有影响糖代谢的作用。Hpl有2%5%的生长激素作用，促进蛋白质的合成和脂肪分解氧化，促进糖异生，并抑制胰岛素在周围组织的作用，使周围组织利用葡萄糖减少，增高血糖，以保证胎儿对葡萄糖的利用。此外，胎盘还分泌胎

4、盘胰岛素酶，使RI降解为氨基酸而失活。妊娠期代谢特点 空腹血糖下降。妊娠期葡萄糖利用增加，空腹血糖低于非妊娠期，为3.3mmol/L。胰岛素抵抗，孕妇进行葡萄糖耐量试验时，血糖峰值较非孕期升高并延迟到达，恢复缓慢，表明妊娠期母体对胰岛素敏感性下降。肾糖阈降低，从妊娠4个月起肾小球对葡萄糖的滤过率超过肾小球的吸收率，使肾糖阈下降，90%的孕妇葡萄糖排出量增多，20%30%出现间歇性糖尿。易发生酮症酸中毒。妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，脂肪合成增加，孕中期以储存为主，孕晚期游离脂肪酸高于非孕期，是发生酮症酸中毒的病理生理基础。四、妊娠对糖尿病的影响 1、妊娠可使隐性糖尿病显性化，使无糖尿病者发生 G

5、DM，使原有糖尿病的患者病情加重。2、妊娠期糖代谢变化复杂，使调整RI的用量困 难，部分患者可能性会出现低血糖，严重者可 能导致饥饿性酮症酸中毒、低血糖性昏迷。五、糖尿病对妊娠的影响 1自然流产、早产率增高 2妊高征发病率增高 3抵抗率下降，易合并感染 4羊水过多发病率增多10倍5胎儿生长异常 6易发生糖尿病酮症酸中毒7胎儿畸形率为正常妊娠的710倍 8手术产与产后出血增加9围生儿死亡率增加 六、妊娠期糖尿病的临床分类 1、隐性糖尿病 患者无自觉症状，且空腹血糖正常或稍高，但糖耐量试验异常，现又称为糖耐量试验降低（impaired glucose to tolerance, IGT），病人一旦

6、妊娠往往病情加重，发展为显性糖尿病。2、显性糖尿病 有典型的糖尿病症状，三多一少，空腹血糖升高。青少年时期发病者为型糖尿病，多为遗传性。40岁以后发病为型糖尿病。3、妊娠期糖尿病 妊娠期发生或发现的糖尿病（GDM）。七、妊娠期糖尿病的诊断 1、血糖测定： 妊娠期两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者可诊断为糖尿病。2、糖筛选： 糖筛选试验宜在妊娠2428周进行，有症状可在孕早期进行。50g葡萄糖溶于200ml水中，5 分钟服完，1 小时后抽静脉血测血糖值，若7.8mmol/L为50糖筛查阳性，应进一步行葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)。3

7、、OGTT： 指空腹12小时后，测空腹血糖后，口服葡萄糖75g ,测1小时、2小时、3小时共4个点的血糖，正常值为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。有两项或两项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅一项异常，诊断为糖耐量试验异常。八、妊娠合并糖尿病的分期 A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。B级：显性糖尿病，20见以后发病，病程10年。C级：发病年龄1019岁，或病程达1019年。D级：10 岁以前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：有肾移植史。妊娠合并糖尿病的处理 1、 糖尿病

8、患者妊娠适应症及禁忌症（1）、器质性病变轻，血糖控制良好，可在积极治疗，密切监护下继续妊娠。（2）、妊娠前应确定疾病的严重程度，D、F、R级的糖尿病妊娠对母婴危害均较大，不宜妊娠，即便已妊娠亦必须尽早人工终止妊娠。2.妊娠期血糖的控制饮食治疗 75%80%的GDM患者仅需要控制饮食量与种类即可将血糖控制在正常范围。 RI治疗 饮食治疗无效改用RI,将血糖控制在正常范围内。妊娠早期由于早孕反应，可产生低血糖，RI需减量，至3233周RI用量达高峰。产程中停用RI，产后RI用量为妊娠期的1/31/2。3.妊娠期母婴监护孕妇监护 监测血糖、尿糖、糖化血红蛋白、体重、眼底、肝肾功能等。 胎儿监护 早孕期查AFP了解胎儿有无畸形，中、晚期利用三维超声检查胎儿畸形并了解胎儿宫内安危，晚期采用NST监护。4产科处理（1 ）终止妊娠的时间 疾病控制良好，血糖正常者尽可能至妊娠足月；如血糖控制不理想或有严重并发症时，应尽早促胎肺成熟，一旦胎肺成为即终止妊娠。地塞米松最好经羊膜腔注射，静脉使用会影响血糖。（2）分娩方式：有产科指征或并发血管病变者选择剖宫产。（3）分娩期监护 控制血糖在正常或接近正常水平，防止低血糖及酮症酸中毒，进食少时，要补充葡萄糖，按1：4比例给予RI与葡萄糖。尽量缩短产