护理常规幻灯片

1、护理常规田振青2016.9.19一、弥散性血管内凝血（DIC）护理常规1.绝对卧床休息，注意安全、保暖。2.立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。昏迷患者，头偏向一侧，防止窒息。3.监测生命体征，严密观察病情，注意血压、呼吸、心率、心律、意识、皮肤出血、颜色、四肢温度、尿量、尿色、大便等变化，发现异常及时报告医生。一、弥散性血管内凝血（DIC）护理常规4.迅速开通两路以上静脉通路，按医嘱准确及时给予抢救药物。深静脉穿刺置管患者按相关护理常规护理。5.遵医嘱及时抽血检查凝血系列、血常规、血生化、血气分析等。6.出血的护理：尽量减少创伤性检查和治疗，静脉注射时止血带不可扎得过紧。操作要细心、准确、力争

2、一针见血。操作后用干棉棒压迫穿刺部位10分钟，保持鼻腔湿润，防止鼻出血。二、多器官功能障碍综合征护理常规1.一般护理1.1休息与活动：严格卧床休息。1.2饮食：根据病情选择进食方式，尽早给予肠内或肠外营养。1.3心理护理：了解患者心理反应，做好心理护理，使患者树立战胜疾病的信心，配合治疗。二、多器官功能障碍综合征护理常规1.4用药观察：根据医嘱补液，可在CVP指导下调整补液速度及量，避免发生肺水肿。使用血管活性药物按常规进行。应用利尿剂观察尿量变化，血压过低时不可使用。保护肾脏功能，避免应用肾毒性药物。二、多器官功能障碍综合征护理常规2.病情观察2.1循环系统：血压、心率及心律、CVP监测。2

3、.2呼吸系统：呼吸频率及节律，动脉血气分析，经皮血氧饱和度的监测。2.3神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等变化。2.4肾功能监测：监测尿量，规范使用抗生素，必要时进行CRRT治疗。2.5肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。二、多器官功能障碍综合征护理常规2.6观察末梢温度和皮肤色泽。3.对症护理3.1按医嘱进行一般监护和特殊监护，准确及时记录病情变化。3.2准备好抢救药品和物品。3.3严格记录出入量。3.4建立人工气道、使用机械通气、床旁血滤治疗时按照相关护理常规护理。3.5防止院内感染，遵守无菌原则。4健康教育：向患者及家属做好健康

4、教育及康复指导。三、外科手术后监护常规1.迎接病人并妥善安置于床上，取平卧位，立即连接各种引流管，并妥善固定。注意保暖，须防止烫伤。2.全麻未苏醒前去枕平卧，头偏向一侧，适当加以约束或加床挡保护，清醒后抬高床头。苏醒过程中禁用镇静止痛药物，禁做各种药物过敏试验。三、外科手术后监护常规 3.全麻术后须保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入气管引起吸入性肺炎。带气管插管者测量管道在口（或鼻腔）的长度并做好记录，防止插管移位、滑出，引起肺不张或窒息。 5.做好口腔护理，防止牙齿松动，脱落。 6.根据需要使用心电监护，密切观察生命体征，血氧饱和度，病人苏醒，生命体征平稳，血氧饱和度95%，吸尽痰液后拔除气管插

5、管。三、外科手术后监护常规7.遵医嘱给予禁食、流质或软食，给予输液、输血及各种药物治疗，注意观察治疗效果及有无不良反应。 8.保持引流通畅，注意观察引流量和性状。观察切口情况，注意有无渗出及渗出物性状。 9.每1-2小时翻身、拍背辅助病人排痰。做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理防止医源性感染。四、胸腔闭式引流病人监护常规1.管道务必密封 使用前严格检查引流管是否通畅，全套装置是否密封。包括引流管和广口瓶有无裂缝，皮肤切口处有无漏气等。使用时注意长玻璃管勿离开水面。2.保持引流通畅 病人血压平稳后取半卧位，注意观察有无气体、液体排出及长玻璃管水柱波动幅度，以及有无倒吸现象。四、胸腔闭式引流病人监护

6、常规3.妥善固定 引流并置于低于胸腔穿刺口平面60cm，妥善固定于床缘。搬运病人时，双钳夹闭胸腔导管。病人下地行走时引流瓶不超过膝关节。防止引流管脱出胸腔或衔接处滑脱，严防漏气或引流液返流。4.保持无菌 更换水封瓶或瓶内无菌溶液时，必须严格遵守无菌操作，操作时用双钳夹闭胸腔导管，防止空气进入胸腔。四、胸腔闭式引流病人监护常规5.观察 观察引流物量、色、质，以及引流速度，并详细记录。如发现有血性引流液量多、增长速度快、色鲜红，或持续有大量气体排出，应通知医生处理。6.每日更换引流瓶。勿使瓶内液体超过其容积的五分之三。7.引流管一般于手术后48-72小时拔除，如果引流液24小时超过100ml或持续

7、有气泡溢出，可适当延长置管时间。拔管后观察病人呼吸及伤口有无渗液、漏气等情况，及时更换敷料，避免感染。五、持续动静脉血液滤过监护常规1.严密观察病情变化每小时监测神志、生命体征变化，注意观察穿刺伤口及皮肤黏膜有无出血倾向，管道及滤器有无变黑、发生凝血情况，遵医嘱监测凝血四项、血气分析的变化。2.严密观察滤出液的速度和量，每小时记录总结一次，根据需要补充置换液和调整滤过率、滤出过慢、过快均要尽快查找原因纠正。五、持续动静脉血液滤过监护常规3.做好血滤各条管道的护理，确保管道连接牢固，血流通畅。对烦躁不安的病人，给予适当的镇静剂和肢体固定，防止管道脱开引起大出血。4.各种治疗严格无菌操作，预防感染

8、。做好病人的生活护理及皮肤护理，使病人舒适、安全。六、大咯血窒息病人抢救常规 1.迅速使患者呈头低足高位体位引流，头偏向一侧，健侧肺在上，轻拍患侧背部，排出气管内淤血。 2.高流量给氧。 3.窒息采用体位引流无效时，可立即准备气管插管或气管切开，协助医生吸取气管内滞留的血块，保持呼吸道通畅。 4.窒息解除后，密切的观察病情，防止再次大咯血。 5.解除病人恐惧心理，室内保持安静，保证病人休息。七、截瘫病人监护常规1.按ICU病人一般监护常规护理。2.卧硬板床，q2h翻身，翻身时人力充足，协同动作，避免躯干屈曲和扭伤，骨突出部位垫好软枕或气圈。3.颈椎骨折者须保持头部与脊柱呈纵轴位。注意观察生命体

9、征，防止呼吸心跳骤停。4.注意保暖，做好基础护理，防止肺部感染、烫伤和褥疮形成。七、截瘫病人监护常规5.保留尿管定时放尿，做好泌尿系护理。6.每日对肢体进行被动功能锻炼。7.多食粗纤维的饮食，保持大便通畅，必要灌肠。8.注意病人消化功能和肠蠕动情况，如有腹胀，给予腹部按摩或热敷，必要时行胃肠减压。八、多发伤患者的急救护理常规1.保持呼吸道通畅，舌后坠者放口咽管；呼吸困难的患者立即氧气吸入；呼吸衰竭者行气管插管，呼吸机辅助呼吸。2.维持有效循环，迅速建立静脉通路2条，输液、输血。3.及时处理活动性出血，给予加压包扎、夹板固定，抬高伤肢；慎用气压止血带。八、多发伤患者的急救护理常规4.观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏