胎盘早剥课件

1、 胎盘早剥 袁超颖 知识回顾胎盘早剥的概述： 胎盘的正常附着位置在宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥的临床表现及分类：根据病情严重程度，sher将胎盘早剥分为3度：度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者 常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显，腹 部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。胎盘早剥的临床表现及分类：度：胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右。主 要症状为突然发生持续性腹痛，腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道出血量

2、不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。胎盘早剥的临床表现及分类：度： 胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2。临床表现较度重。患者可出现恶心，呕吐，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降等休克症状，且休克程度大多与阴道流血量不成正比。腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪及不清，胎心消失。病例一 现病史：孕妇，女，21岁，已婚，1-0-1-1.停经35+6 周，阴道流血伴腹胀4小时。平素月经基本规律，末次月经2011年2月？（记不清）。自诉孕早期外院产检根据B超推算预产期为2011-11-23.不定期产检，

3、产前筛查未做，糖筛查5.36mmol/L，结果正常。1月前外院B超提示单胎臀位，脐带绕颈两圈，未处理。7天前外院B超提示羊水指数216mm，考虑羊水偏多，未予特殊处理。1小时前无明显诱因下出现阴道流血，多于月经量，色鲜红，伴腹胀，门诊查B超：“胎盘明显增厚回声不均，最厚处达58mm，胎盘早剥不排除。” 急诊收入院。体格检查:T37，P92次/分，R19次/分，BP149/92，体重未测，平车推入。神志清，精神好，体位自主，心肺听诊未及明显异常腹部隆起，肝脾肋下触诊不满意，双下肢浮肿（+），神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，骨盆外測量：经产妇型骨盆。宮高30cm，腹围89cm，先露臀，

4、未入盆，胎心152次/分。 胎儿估计体重2.5Kg。宮缩偶有。内诊： 宫颈消退80，质中，居中，宮口未开，宫颈评分5分。 辅助检查：2011-10-25本院B超（宮内单胎臀位，双顶径84mm，头位294mm，腹围302mm，股骨长70mm，羊水指数45mm，胎盘后壁II级，胎盘明显增厚回声不均，最厚处达58mm，宫腔中段左侧羊水中探及偏低回声区75*42*96，与胎盘左下缘相连，胎儿脐动脉血流正常。 初步诊断： G3P1孕35+6周待产 胎盘早剥 臀位 羊水过少？诊疗计划： 1、急诊完善常规入院检查，如三大常规、凝血功能、生化系列、备血3U等。 2、监测胎心变化。3、向患者及家属交代病情，根据

5、症状、体征及B超结果，考虑胎盘早剥，随时可能出现胎儿窘迫、胎死宫内，大出血，DIC等，建议立即剖宫产终止妊娠。患者及家属商量后要求行剖宫产术，故拟今日急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。交代术中及术后可能出现情况及应对措施，尤其术中术后大出血需抢救，甚至切子宫可能，随时胎死宫内可能，周围脏器副损伤等可能，孕妇及家属表示理解并签字。立即完善术前准备，予头孢硫眯针2.0静滴围手术期预防感染。术前诊断：1.G3P1孕35+6周待产2.胎盘早剥3.臀位4.羊水过少？手术指征：胎盘早剥？臀位、羊水过少？ 查房目标了解 胎盘早剥的定义、分类及病因掌握 胎盘早剥的主要护理问题，预防和护理措施病因1、血管

6、病变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。 2、机械性因素 外伤、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。 病因3、子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。4、宫腔内压力骤减 双胎妊娠分娩时第一胎儿娩出过速，或羊水过多

7、者破膜时羊水流出过快，均可使宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，导致胎盘与子宫壁发生错位剥离。5、其他 高危因素如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位的肌瘤）等与胎盘早剥发生有关。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的危险性大约比无胎盘早剥史者搞10倍。 护理诊断 1.组织灌注不足：与阴道出血有关。 2.恐惧：与大出血、担心自身和胎儿的安危有关。 3.感染的危险：与机体抵抗力及胎盘剥离面有关。 4.有受伤的危险(胎儿):与出血、子宫持续收缩有关。 5.自理能力缺陷：与卧床休息有关。 6.潜在并发症：与休克、凝血功能障碍、肾衰竭等并发症有关。护理措施

8、1. 纠正休克，改善患者一般情况。护士应迅速开放静脉，积极补充血容量，及时输入新鲜血，即能补充血容量，又可补充凝血因子，同时密切监测胎儿状态。2.严密观察病情变化，及时发现并发症.凝血功能障碍表现为皮下，黏膜或注射部位出积血，子宫出血不凝，有时有血尿，咯血及呕血等现象；急性肾功能衰竭可表现为尿少或无尿。护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医生并配合处理。护理措施3.为终止妊娠做好准备。一旦确诊，应及时终止妊娠，依孕妇病情轻重，胎儿宫内状况，产程进展，胎产式等具体状态决定分娩方式，护士需为此做好相应的准备。 4.预防产后出血。胎盘早剥的产妇胎儿娩出后易发生产后出血，因此分娩后应及时给予宫缩

9、剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱做切除子宫的术前准备。未发生出血者，产后仍应加强生命体征观察，预防晚期产后出血的发生。5.产褥期护理。患者在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。更换消毒会阴垫，保持会阴部清洁，防止感染。根据孕妇身体情况给予母乳喂养指导。护理评价母亲分娩顺利，婴儿平安出生。患者未出现并发症。预防 加强产前检查，积极预防与治疗妊高征；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低 。谢谢！胎盘早剥时凝血功能障碍的处理(1)输新鲜血 及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及

10、凝血因子的有效措施。库存血若超过4小时，血小板功能即受破坏，效果差。为纠正血小板减少，有条件可输血小板浓缩液。(2)输纤维蛋白原 若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原3g，将纤维蛋白原溶于注射用水100ml中静脉滴注。通常给予36g纤维蛋白原即可收到较好效果。每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。 (3)输新鲜血浆 新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞，但含有凝血因子，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g。因此，在无法及时得到新鲜血时，可选用新鲜冰冻血浆作应急措施。 (4)肝素 肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加