危重病急救医学：第15章 输血

1、15-输 血 Blood transfusionContents输血的临床应用输血反应大量输血成分输血自身输血不同年龄平均血容量早产儿：95ml/kg足月儿：85ml/kg小 儿：80ml/kg成 年：男性75ml/kg 女性 65ml/kg History of Transfusion 1 1665 First transfusion (dog to dog)1667 Dennis - first human transfusion (lambs blood)1818 Blundell - first human transfusion with human blood1900 Landst

2、einer - discovered ABO blood groups1907 Ottenberg - introduced pretransfusion compatibility testing1914 Hustin - introduced citrate as anticoagulant1915 Weil - introduced storage of citrated blood1936 Blood banks introduced1940 Landsteiner & Wiener - discovered Rh system1941 Strumia & McGraw - Plasm

3、a transfusions1943 Loutit & Mollison - introduced ACD solution as preservativeHistory of Transfusion 2Post World War II:Expansion of Blood Bank networkUse of plastic tubing & bags for storageDevelopment of blood component therapyTesting of blood for infectious agentsautotransfusion 输血的发展开放性输血 限制性输血

4、不输血输全血 成分输血异体输血 自体输血容量第一，输血第二第一节 输血的临床应用 4、凝血功能障碍（一）适应证1、创伤和失血 2、纠正贫血3、替换血液中的有害物质2007年围术期输血指南1. Hb100g/L不必输血；2. Hb70g/L输浓缩红细胞；3.术前有症状的难治性贫血患者；4.术前心肺功能不全和代谢率增高的患者；5. Hb70-100g/L之间时，根据病人的代偿能力、一般情况和脏器病变情况决定是否输血。ASA2006成分输血指南浓缩红细胞Hb1.5倍对照值或INR2或APTT2倍对照值血小板PLt50109，超过100109很少使用冷沉淀物Fib8001000mg/L并有严重微血管出

5、血，超过1500mg/L很少使用（二）失血量的判断1、创伤失血量的估计 临床表现、BP、HR、CVP、尿量、末梢循环和CNS症状2、术中失血量的估计 纱布数20 ml 纱布垫数50 ml 吸引瓶中的血量 手术无菌单上的血量（200500 ml）（三）输血技术1、途径2、输血速度：一般成人510ml/min（四）输血注意事项1、严格核对血型2、必须使用专用输血器，滤网孔径75ml/h，利尿剂 碱化尿液NaHCO3 维持血容量：三洗红细胞或AB型血浆 激素治疗 抗休克治疗 防治DIC 1.2 非溶血性输血反应白细胞、血小板和蛋白质引起发热反应 过敏反应 输血后紫癜发热反应 最常见原因：1、免疫反应

6、：白细胞、血小板抗原抗体反应 2、致热原：少见临床表现：畏寒、寒战和高热；头痛、出汗、恶心呕吐，皮肤潮红；抽搐、呼吸困难和血压下降、昏迷。治疗：减慢输血速度；对症。预防：输血器具严格消毒；多次输血者或经产妇使用洗涤红细胞过敏反应原因：1、过敏体质者对血中蛋白类物质过敏 2、多次输注血浆制品临床表现：皮肤瘙痒或荨麻疹； 严重者过敏性休克治疗：轻度过敏：减慢输血速度，糖皮质激素和 抗组胺药。 严重过敏：按过敏性休克治疗预防：1、有过敏史者，预防用抗过敏药物； 2、输不含IgA的血液制品，如洗涤红细胞 3、 有过敏史者不宜献血 4、 献血者在采血前4h禁食。 输血后紫癜少见，血小板血型不合多于输血一

7、周后发生治疗：激素、免疫球蛋白，血浆置换2 非免疫反应2.1 细菌污染反应原因：采血贮血环节无菌技术有漏洞而致污染临床表现：轻者仅有发热反应； 严重者立即出现内毒素性休克：烦躁、寒战、高 热、呼 吸困难、恶心呕吐、发绀、腹痛和休克，血红蛋 白尿、 急性肾衰竭、肺水肿。治疗：立即停止输血，剩余血进行细菌培养 同感染性休克治疗预防：1、严格无菌制度 2、输血前检查（颜色改变，透明度变浊或产气 增多） 2.2 疾病传播 肝炎：丙肝、乙肝 获得性免疫缺陷综合症 巨细胞病毒 淋巴细胞白血病 其他：梅毒、疟疾、弓形体病、 丝虫病 2.3 循环超负荷原因：输血过多过快临床表现： 急性心衰和肺水肿的表现：心率

8、加快、 呼吸急促、发绀和吐红色泡沫痰、颈静 脉怒张、双肺罗音。治疗：立即停止输血、吸氧、强心利尿预防：严格控制输血输液速度 2.4 输血相关的急性肺损伤（TRALI） 临床输血并发的急性呼吸窘迫综合症，死亡率为5-10%，占输血反应常见的致死原因之一，仅次于ABO血型不合和肝炎。所有异体血制品均有可能导致TRALI，包括全血、浓缩红细胞、浓缩血小板、单采血小板、新鲜冰冻血浆、粒细胞、冷沉淀、异体骨髓、丙种球蛋白等。 1951年，Barnard首次报道了输血相关的致命性肺水肿，1983年Popovsky等首先提出TRALI这一概念，在此之前，人们归之为肺高敏反应、变态性肺水肿、非心源性肺水肿、肺

9、白细胞凝集素反应等。 输血相关的急性肺损伤 TRALI是与输注血制品相关的非心源性肺水肿。常见症状是呼吸困难，心动过速，咳嗽，发热，高血压或低血压，血压与反应的严重程度相关。气管插管的病人可见大量泡沫状痰液。TRALI发生是突然暴发的，多在开始输血后的1-2h，也可在0.5h之内，几乎所有的反应均发生在6个小时之内。给予吸氧或呼吸支持后多数在96h内可缓解。 免疫抑制机制:输血后因HLA异体抗原的作用，受者机体产生免疫抑制作用。血液中免疫抑制的主要成份：白细胞及其降解产物肿瘤复发术后感染器官移植2.5 输血引起免疫抑制2.6 输血相关的移植物抗宿主反应（GVHD）输血最严重的不良反应之一，但较

10、少见。主要受损的是：皮肤、骨髓细胞、肠和肝脏等器官。GVHD发生的条件：输入的血液含淋巴细胞；受血者免疫功能低下或受损；供受者白细胞抗原（HLA）不相合。GVHD临床表现：高烧、腹泻、恶心、呕吐、皮疹、血液内肝转氨酶升高以及贫血预防：射线照射，使用滤白输血器等易患人群：免疫功能低下的人；非免疫功能损害的接受直系亲属血液的人（HLA单倍型相同，起初不识别为异体，致使T淋巴细胞在受血者体内繁殖，反过来攻击受血者的细胞和组织）。第三节 大量输血Massive blood transfusion指紧急输血量超过患者血容量的1.5倍以上，或1小时内输血量相当于患者血容量的1/2，常伴有稀释性血小板减少及

11、纤溶亢进。大量输血的适应证低血容量性休克创伤或手术引起的快速大量出血输血速度可达100ml/min以上大量输血的并发症主因血液长期贮存和枸橼酸抗凝剂凝血功能障碍血管活性物质释放低温单核吞噬细胞障碍枸橼酸中毒和低钙血症蛋白变性高钾血症携氧功能障碍微血栓和呼吸功能不全感染、黄疸及输血后肝炎酸碱平衡失调血型交配困难大量输血后的并发症1、凝血功能障碍稀释性血小板减少凝血因子缺乏：相加缺乏，补充冷沉淀等DIC：去除原发病因，适当补充凝血因子，小剂量 肝素抗凝及保护肾功能、碱化尿液等原发性纤维蛋白溶解：正常动态平衡；休克、出血 大量输血时过度溶解2、低体温：凝血因子、血小板活性降低；加温3、低钙：枸橼酸与

12、血清游离钙结合；按需补钙4、酸中毒：枸橼酸与乳酸，代谢性酸中毒；是否纠正看血气5、血钾异常： 理论上高钾血症 临床实际中常出现低钾血症，原因： 枸橼酸代谢产生大量NaHCO3，造成碱血症 输入的红细胞再摄取钾 大量输液造成稀释 6、微聚物和肺栓塞：ACD保存5d后，血液中的血小板、白细胞、纤维蛋白、细胞膜及蛋白质的沉淀物，互相聚集而形成20-200m的微凝块。7、心功能异常8、血型交配困难Case report第四节 成分输血成分输血： 将全血中的各种有效成分经过物理方法将它们分离出来，制成各种血液成分制品和血浆蛋白制品，根据病人的病情选用适当的制品进行治疗以达到提高疗效、减少副作用和不良反应

13、的目的。（一）成分输血的优越性 1、提高输血的疗效 2、减少不良反应和副作用 3、一血多用（二）血液成分的制备-70冰冻全血富含血小板血浆少血小板血浆冷沉淀少因子血浆血小板新鲜冰冻血浆少浆红细胞冰冻红细胞少白细胞红细胞离心20离心过滤-80冰冻解冻-20冷凝（三）成分输血的临床应用成分血液种类：红细胞类 浓缩白细胞类 血小板类 血浆 血浆制品1、全血国际上450 ml1单位国内200ml 1单位保养液 1、ACD（枸橼酸-枸橼酸钠-葡萄糖保存液）21d 2、CPD （枸橼酸-枸橼酸钠-磷酸二氢钠-葡萄糖保存液） 3、ACD-A（ACD-腺嘌呤） 35d 4、CPD-A（ CPD -腺嘌呤）35

14、d 5、肝素和枸橼酸钠 保存14d的库存血与正常全血比较 项 目 正常血 保存14天的库血 红细胞存活率 100% 75% 血小板 100% 0 颗粒白细胞 100% 0 2,3-DPG 100% 10%ACD，50%CPD 微凝物 0 + 血清K+ 3.5mmol/L 17mmol/L 血清Na+ 145mmol/L 163mmol/L 凝血因子 正常 、因子减少或变性2、红细胞制剂 是现代输血的常用制品，作用是增强运氧能力。浓缩红细胞：常用，容量小，疗效高，不良反应小。每袋110-120ml，含200ml全血中的全部红细胞，保存期同全血。适用于各种急性失血和慢性贫血，特别是有心功能不全的老

15、人和小孩少白红细胞：现今常用，是一种去除白细胞的红细胞制品，试用于输血产生抗体发热病人洗涤红细胞：将全血去除血浆及白细胞，用生理盐水洗涤3-4次，最后用生理盐水悬浮。适用于对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者、自身免疫溶血性贫血患者、器官移植、尿毒症、血液透析患者冰冻红细胞：去血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80度下可保存10年、适用于稀有血型的患者或备以后自身使用 3、血浆和血浆制品（1）新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP） 包含所有血浆蛋白、凝血因子（包括 和 ）使用指征：a. 凝血因子缺乏，且无此种凝血因子的浓缩液 b. 大量输血后出血倾向 c. 抗凝剂过量 d. 部

16、分凝血酶原时间及凝血酶原时间1.5倍正常值，且有渗血症状 e. 禁用于低血容量和低蛋白血症者。 每升FFP含FIB3g，补充4g可使患者血浆FIB浓度提高1g/L（2）冷沉淀物:富含 因子和纤维蛋白原，用于治疗 因子缺乏、血友病甲、纤维蛋白原缺乏症。（3）凝血酶原复合物：含、 、 因子（4）纤维蛋白原制剂（5）白蛋白、免疫球蛋白1）白蛋白制剂分为5%、20%、25%三种浓度。常用者为20%的浓缩白蛋白，可在室温下保存，体积小，便于携带和运输。当稀释成5%溶液应用时能提高血浆蛋白水平，还可以补充血容量直接应用有脱水作用，适用于营养不良性水肿、肝硬化及低蛋白血症2）免疫球蛋白包括正常人免疫球蛋白（

17、肌肉注射用）、静脉注射用免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗破伤风、抗牛痘肌肉注射用免疫球蛋白多用于预防病毒性肝炎等传染病静脉注射用免疫球蛋白用于低蛋白血症引起的重症感染白蛋白非常重要！4、血小板制剂浓缩血小板（PC)和单采血小板两种制品1uPLt系指从1u（约200ml）新鲜全血中分离所得到的血小板输血小板10u可提高血小板约(20-30）109/L输注指征：骨髓造血功能障碍 脾亢 稀释性血小板减少 血小板功能异常三个范围：大于50109/L ； （10-50）109/L； 小于10109/L Case report 自 体 输 血第五节 自身输血（autotransfusion

18、）也称自体输血：即将患者预先采集、贮存的血液或血液成分输回体内的一种输血方法优点： 1.安全 2.节约血液资源 3.减少患者医疗费用的支出 4.适用范围广 5.反复小量放血，可刺激骨髓的造血功能 6.不需检测血型和交叉配血 7.特殊血型（Rh系统等）的自体制备 8.宗教信仰者施行手术血还是自己的好！方法： （一）术前预存输血（preoperative blood donation，PAD) （二）急性血液稀释 （acute hemodilution) （三）术中及术后血液回收(intraoperative and postoperative blood salvage)术前采集自体血的基本条件

19、 成人体重不低于50kg 血红蛋白不低于110g/L Hct不低于33 % 重要器官或系统无明显疾病 无血行感染或转移性疾病 估计术中失血多稀有血型和异体蛋白过敏者；肿瘤或肝炎患者具体方法 符合以上条件者，术前每周可采自体血1个单位（200-400ml），采血前输入等量胶体液或 2-3倍平衡液，最多可采集4个单位，末次采血不得晚于术前3天。采血期间补给铁，维生素及叶酸, 术前复查Hct及血浆蛋白应接近正常。 对冠心病、严重主动脉狭窄患者慎用急性血液稀释自身输血（ANH）增加组织的氧合机体有代偿血浆蛋白下降的作用，来维持正常的血浆胶体渗透压肝脏加速蛋白合成减少蛋白分解血管外蛋白转移入血管内补给胶

20、体溶液不明显影响凝血功能：只要红细胞压积不低于25 %，术前无凝血障碍及肝功不良者，血液稀释不会对凝血功能产生明显影响。ANH适应证（1）体外循环或深低温心内手术 对人工心肺机采用大量晶体液作为预充液，使手术病人达到一定程度的血液稀释，围术期可减少或完全不用输注异体血，避免了输血不良反应和疾病传播。 （2）失血量估计在600ml左右的手术 术前施行急性血液稀释以采集自体血，术中通过输注晶、胶体液和自身血以维持血容量正常，可完全不用输注异体库血。此种一定程度的贫血状态，证实安全可行。 （3）治疗红细胞增多症 采用等容量稀释法将血液抽出并离心，留下红细胞，仅将血浆加入适量胶体液回输给病人。 （4)

21、治疗缺血性脑损害病人 根据病人血细胞压积（Hct）确定采血量，同时输入等量胶体液，即为血液稀释治疗。 ANH禁忌证心肺代偿功能差的病人 如充血性心力衰竭、冠心病、严重高血压、糖尿病等。容易缺氧的病例 如严重贫血、严重肺疾病、脓毒血症等。白蛋白合成障碍、血液凝固障碍病例 如肝功能衰竭、血液病等。低血容量症高热 ANH注意事项采血前后密切观察生命体征及血气；采血量一般为1015ml/kg；稀释液通常为晶体液+胶体液，晶胶比2:1术中血液回收 指用血液回收装置，将患者体腔积血手术中失血以及术后引流血液经过过滤、去沫、抗凝等处理后输回给患者，适用于紧急情况下抢救患者生命之需。非洗涤式血液回收 洗涤式血液回收体外循环后的机器余血应尽可能全部回输给患者。非洗涤式血液回收洗涤式血液回收方法回收，抗