心电图-考前辅导课件

1、复兴医院心内科：陈立伟心电图检查-考前辅导考试技巧诊断及诊断依据先粗读再细读“确定的答案”一定要写出不要“只见树木，不见深林”“常见”、“重点”辅导内容心电图的基础知识（略）心电图细读流程正常心电图（简单）常见心电图判读及依据重点心电图实战心电图检查一.心肌细胞的除极与复极1.心肌细胞的极化排列心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，当钾粒子向膜外渗透时阴离子也随之外渗，但它不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态心电图检查一.心肌细胞的除极与复极2.心肌细胞的除极过程当心肌细胞膜的一端受

2、到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使该处电位差消失，而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电心电图检查一.心肌细胞的除极与复极位差，物理学中把电位高的一端称为正极（即电源）电位低的一端称为负极（即电穴），电源和电穴合称为电偶，嗣后，电源处由于接受了电穴部位的动作电流，亦随之发生除极于是其本身又转为电穴；如此扩展造成电偶的不断移动，形成除极电流，直至除极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；除极的前方为正，后方为负。+ + + + + + + I I 去极化状态心电图检查一.心肌细胞的除极与复极3、心肌

3、细胞的复极过程除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正心电图检查一.心肌细胞的除极与复极4、心肌细胞除极、复极与波形的关系+ + + + + + + I I + + + + + + + + + + + + + + + I I I I + + + + + + + + + + + + + + + I I I I + + + + + + + I I 心电图检查二.心脏的传导系统2、心肌细胞电生理特性1）

4、自律性（传导系统的细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞），其自律性的高低依次为窦房结（60-100次/分）、房室结（50-60次/分）、浦氏纤维（30-40次/分）2）兴奋性：兴奋性的高低依次为窦房结、房室结、心肌细胞3）传导性：传导性的快慢依次为浦氏纤维、心室肌、房室结（需0.12s，故又称生理性延迟）心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，右手连接负极心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，左手连接负极心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接2、肢体导联：avR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端

5、连接负极心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接2、肢体导联：avL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接2、肢体导联：avF导联-左脚连接正极，右手和左手通过中心电端连接负极PQRSTUP-R间期Q-S间期Q-T间期P-R段S-T段心电图检查四.正常心电图波形及命名P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波U波： 后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室

6、肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）RQSPT心电图检查五.心电向量与心电向量环1、心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；心电图检查五.心电向量与心电向量环1、心室除极过程模式图心电图检查五.心电向量与心电向量环2、小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除

7、极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波心电图检查六.心电向量环与心电图的关系（一）第一次投影心电图检查六.心电向量环与心电图的关系QRS向量环在三个平面上投影的示意图（二）第二次投影1、QRS向量环与QRS波的关系（1）额面向量环在额面导联的投影avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsRsavRavLavFQRS向量环在额面

8、导联的投影qRRsRsrSravRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsRsrSrQRavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsRsrSrQRRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRqRavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRqRRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRRsRsrSavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRRsRsrSQravRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRRsRsrSQrqRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsavRavLavF

9、QRS向量环在额面导联的投影qRsRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsrSavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsrSQravRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsrSQrqRavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsrSQrRsqR（2）横面向量环在胸前导联的投影V1V3V5rSRSRs2、P向量环与P波的关系P向量环avRavLavFqRRsRsrSrQRRs2、P向量环与P波的关系心电图检查七.T波与QRS波的关系T波与QRS主波方向一致，其原因有二1、温度差：2、压力差：RQSPT外膜内膜内膜外膜心电图检查七.T波与Q

10、RS波的关系若T波与QRS主波方向不一致，即提示外膜心肌缺血RQSPT心电图检查八.心电轴六轴图avRavLavFavFavLavR心电图检查八.心电轴若T波与QRSavFavLavR心电图检查八.心电轴左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏心电图检查八.心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5+8-4=+4正常心电图检查八.心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7左偏心电图检查八.心电轴00-3

11、00-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7右偏心电图细读流程心率节律电轴P波P-R间期QRS波群ST段T波U波？QT间期正常心电图正常心电图正常心电图-心率计算节律规整节律不规整（房颤）看6s（ 6 5 0.2s）中有几个QRS波群，然后乘以10即为心率60R-R间期(S)=心率 正常心电图-钟向转位正常顺钟向转位逆钟向转位V5V6V3V4V1V2正常心电图-正常值P波：形态： 、aVF、V4-V6，aVR振幅：胸导0.2mv，肢导0.25mv时限： 0.11sP-R间期：0.12-0.20sQRS波群：R波振幅： RI1.5mv,

12、RavL1.2mv,RavF2.0mv, RV52.5mv，RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RavR0.5mv,RV11.0mv, RV1+SV51.05mv正常心电图-正常值QRS波群：标准导联、肢体导联正负波绝对值0.5mv称肢导低电压，胸导 0.8mv为胸导低电压Q波：除avR、III可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度同导联R波的1/4，宽度0.04S ；V1、V2导联不可能出现Q波时限：0.06-0.10sST段：下移0.05mv,抬高除V1-V2导联0.3mv,V30.5mv,其余导联均0.1mvT波：方向同主波，振幅同导联R波的1/10常见心电图-心房肥大右

13、房肥大：P波时限不延长；振幅0.25mv；PV1 0.15mv或绝对值0.2mv；肺性P波左房肥大：P波时限0.12s；常呈双峰，两峰距0.04s； PtfV1 0.04mm.s;多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波” 常见心电图-心室肥大1、左室高电压：1)RI 1.5mv或R+S2.5mv2)RavL1.2mv,RavF2.0mv3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压 常见心电图-心

14、室肥大1、右室高电压1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1 +SV51.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置常见心电图-双室肥大常见心电图-心肌梗死基本图形：缺血型、损伤型及坏死型ST段抬高形态新月型弓背型斜直型墓碑形巨大R波形心肌梗塞图形演变及分期正常超急性期急性期亚急性期陈旧期常见心电图-心肌梗死常见心电图-心肌梗死心肌梗死的定位诊断前间壁心梗：V1-V3前壁心梗：V3-V5（V1-V4）广泛前壁心梗：V1-V5下壁心梗：、aVF正后壁心梗：V7-V9右室：V3R-V5R高侧壁心梗：、aVL前侧

15、壁心梗：V5-V6常见心电图-心肌梗死急性前壁心肌梗死常见心电图-心肌梗死亚急性下壁心肌梗死常见心电图-心肌梗死急性下壁心肌梗死常见心电图-心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常异常心电图四、心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞常见心电图-窦性心律窦性P波；P-R间期0.12s；心率：60-100次/分；R-R间期相差0.12s窦性心动过速（窦性心律HR100次/分）窦性心动过缓（窦性心

16、律HR60次/分）常见心电图-窦性心律窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s窦性静止较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系常见心电图-窦性心律病态窦房结综合征非药物所致的持续而显著的心动过缓（50次/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常

17、节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5次/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；异常心电图四、心律失常常见心电图-期前收缩房早：提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；房交界区早搏：提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期R；、aVF导联呈rS图形，SS

18、 QRS间期SI；、aVF导联呈qR图形，RR QRS间期0.12s 常见心电图-传导阻滞PP间距逐渐缩短，有P波脱落，PR间期正常，QRS波群成倍数关系PP间距不变，有P波脱落，PR间期正常，QRS波群成倍数关系常见心电图-预激综合征WPW综合症（房室旁道-Kent束）： P-R间期0.11sQRS波起始部有预激波有继发性ST-T改变 分型：A型:V1-V6主波均向上B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下常见心电图-预激综合征L-G-L综合症（短P-R综合征）（房结旁道-James束） P-R间期0.12sQRS间期正常QRS波群起始部无预激

19、波 常见心电图-预激综合征mahaim预激综合症 （结-室、束旁道-Mahaim束）P-R间期正常QRS间期延长QRS波起始部有预激波有继发性ST-T改变 常见心电图-其他室性逸搏与逸搏性心律 ：在一个长间隙后出现一个QRS波群此QRS波群与其它QRS波群不同P-R间期0.10s，或无P波，或在QRS波前后有逆行P波 洋地黄作用洋地黄中毒常见心电图-电解质紊乱血钾升高：T波髙尖，P波消失，QRS波群增宽，窦停等常见心电图-电解质紊乱血钾降低：U波明显、T-U融合、Q-T间期延长 重点心电图实战左室肥大、左房肥大及右房肥大窦性停搏急性心肌梗死（前、下）交界区逸搏心律房早及室早短阵房速；室速；阵发性室上性心动过速房颤；房扑I度AVB；II度一型及二型AVB；III度AVB；II度一型及二型SABCRBBB；CLBBB；左前分支阻滞WPW综合征窦性心律，预激综合征（B型）窦性心律，窦性心动过速，三度AVB，交界区逸搏心律窦性心律，II度一型AVB窦性心律，I度AVB窦性心律，左前分支阻滞窦性心律，CRBBB窦性心律，CLBBB心房纤颤，ST段改变心房扑动窦性心律，房早，房速