失眠专题知识讲座

1、失眠专题知识讲座失眠专题知识讲座第1页學習目標敍述失眠對癌症病患主要性列出評估失眠步驟敍述行為治療及藥物治療對引發睡眠及維持睡眠角色敍述治療失眠三種行為治療模式列出各種可用於引發睡眠及維持睡眠安眠、鎮靜、抗憂鬱藥物失眠专题知识讲座第2页定義 失眠是指一種不適當或不良品質睡眠經驗，含有以下一種或以上特征：難以入睡 (入眠困難) (initial or sleep onset insomnia) 難以維持睡眠狀態 (middle or maintenance insomnia) 早醒 (且無法再入睡) (terminal or late insomnia)無法提振精神睡眠 (nonrestorat

2、ive sleep)白天不良影響 (如：疲惫、無精打采、注意力不佳、易怒等)失眠专题知识讲座第3页失眠主要性對生活品質影響鑑別診斷評估處置現行處置評估失眠专题知识讲座第4页失眠主要性在普通人中曾有過失眠相關問題佔3040%1015%有慢性或嚴重性失眠失眠百分比隨著年齡增加及生理疾病而增高癌症病患失眠比率比普通人高失眠专题知识讲座第5页失眠主要性癌症病患中30-50%新診斷或剛開始治療癌症病患有睡眠障礙44%乳癌及肺癌病患有睡眠障礙在有晚期癌症 (advanced cancer)病患，52.8%有睡眠困難問題住在緩和醫療單位病患，77%正服用安眠藥物23-44%病患在癌症治療2-5年後仍有失眠症

3、狀失眠专题知识讲座第6页失眠主要性睡眠喪失會加重其它癌症相關症狀嚴重性疼痛 (Pain)疲惫 (Fatigue)憂鬱 (Depression)焦慮 (Anxiety)失眠专题知识讲座第7页生活品質失眠降低生活品質增加痛苦、疾病嚴重性感受、及被隔離感受加重疼痛及不適減少病患應付能力失眠也是對癌症病患家庭困擾失眠专题知识讲座第8页癌症病患失眠潛在不良後果心理與行為方面疲惫認知功效受損 (如記憶、注意力)情緒困擾與精神疾患生理與健康方面健康問題與生理症狀 (如疼痛)壽命免疫抑制失眠专题知识讲座第9页鑑別診斷睡眠障礙 (不常見但可能需要轉介)下肢抖動不安症 (restless legs syndrom

4、e)周期性肢動症 (periodic limb movement disorder)睡眠呼吸中止 (sleep apnea)心神疾患 (mental disorders) (常見但可能需要轉介): 失眠癌症病患中約 21%有同時存在心神疾患憂鬱焦慮譫妄 (delirium)失眠专题知识讲座第10页鑑別診斷生理症狀疼痛疼痛癌症病患，56%認為睡眠因疼痛而受損。其中37%有入眠困難，58-60%則因疼痛造成午夜睡醒問題呼吸困難(端坐呼吸)咳嗽噁心癢 物質(酒精、咖啡因、菸草)物質禁斷(substance withdrawal)失眠专题知识讲座第11页鑑別診斷情緒挫折與煩惱藥物副作用 (如刺激劑或類

5、固醇)如接收tamoxifen治療病患約1/2有夜半熱潮紅及盜汗副作用，進一步造成病患失眠治療相關之副作用不良之睡眠習慣陌生、吵鬧、不舒適睡眠環境失眠专题知识讲座第12页失眠专题知识讲座第13页失眠評估了解失眠發生時間急性失眠可能是與環境相關，或是因壓力或是新發生生理症狀所造成。較長期失眠則較可能和睡眠與其它疾病有關(如憂鬱症)。了解失眠發生模式入眠困難、睡眠維持、或早醒等問題失眠专题知识讲座第14页失眠評估評估睡眠環境陌生影響睡眠環境干擾評估影響睡眠生理症狀評估精神疾患憂鬱症焦慮失眠专题知识讲座第15页失眠評估評估睡眠病患腳部爬行感覺睡眠時抽搐動作打鼾及呼吸中止獲得物質使用病史咖啡因及其它刺

6、激劑菸草酒精失眠专题知识讲座第16页失眠評估評估睡眠週期規則性規則睡眠與警醒時間小睡工作日與週末因癌症治療造成影響評估睡眠结果睡眠品質與平靜是最主要结果失眠专题知识讲座第17页處置目標安靜、適當、滿足睡眠及更加好生活品質失眠专题知识讲座第18页處置依需要針對潛在問題處理針對疼痛適當止痛其它症狀解除抗憂鬱劑或抗焦慮治療針對特定睡眠疾患特殊治療停用刺激性藥物或其它成癮性物質失眠专题知识讲座第19页處置睡眠衛生法則 (sleep hygiene)天天定時起床減少咖啡因及尼古丁使用，特別是在一天後半段時間及夜間睡醒時防止在深夜使用酒精防止在深夜吃大量肉類；而一個少许睡前點心可能有助睡眠防止睡前喝太多水

7、失眠专题知识讲座第20页處置睡眠衛生法則考慮適量規則運動(假如病患能够承受)，但不應在睡前马上做減少臥室噪音、光線及溫度變化嘗試簡單放鬆技巧考慮睡前習慣(如溫暖沐浴或閱讀)來幫助放鬆失眠专题知识讲座第21页處置行為治療放鬆治療 (relaxation therapy)睡眠限制 (sleep restriction)刺激控制 (stimulus control)失眠专题知识讲座第22页行為治療放鬆治療目標在減少壓力；對入眠困難最有幫助治療方式內容包含：簡單腹式呼吸、漸進肌肉放鬆、到正規、專業治療介入(如放鬆訓練、催眠術、及生物回饋訓練(biofeedback )錄音帶、沉思、冥想祈禱需要訓練才能

8、有效失眠专题知识讲座第23页行為治療睡眠限制改进睡眠效率改进睡眠維持問題(如睡眠斷斷續續)每晚花在床上時間就限制在每晚估計需要睡眠時間，然後在數星期中漸漸增加雖然就寢時間有變，但醒來時間保持一定一個短暫日間小睡(午睡)可能是需要失眠专题知识讲座第24页睡眠限制治療法(sleep restriction therapy)實施步驟：1. 請個案記錄兩週睡眠日誌2. 由個案睡眠日誌中計算出個案平均每晚睡眠總時數(total sleep time; TST)，以此TST作為治療一開始每晚允許在床上時間(total time in bed; TIB)。假如平均TST小於4.5小時，則以4.5小時為一開始

9、TIB。3. 根據上述TIB以及個案必須要起床時間，與個案一起訂出治療一開始上床及起床時間表。4. 依照訂定作息時間實行一週，在這一週內持續記綠睡眠日誌，於一週後再與醫師討論該週睡眠狀況，並計算出該週平均睡眠效率(sleep efficiency; SE=TST TIB 100% )，再根據這一週睡眠效率，調整下一週TIB5. 調整TIB規則以下：(1) 假如該週睡眠效率大於90%，下週TIB可延長15(或30)分鐘。(2)假如該週睡眠效率小於85%，下週TIB需縮短15(或30)分鐘。(3)假如該週睡眠效率在85%至90%之間，維持原來TIB。6. 重複第4及第5步驟失眠专题知识讲座第25页

10、行為治療刺激控制對入眠困難最有幫助把失眠視為一種“制約反應”(conditioned response)目標：重新學習“上床”與“睡著”關連把床限制成只用來睡眠病患只有在要睡覺時才上床若20分鐘睡不著，就起床直到再想睡規律睡醒時間；不要小睡失眠专题知识讲座第26页刺激控制治療法 (stimulus control therapy)施行原則：1. 除了睡覺外不要待在床上或臥房裡(性行為除外)2. 只有在想睡時才躺到床上3. 躺在床上20分鐘後假如無法入睡，起床到別房間做些輕鬆事，直到又想睡時再回到床上4. 假如依然無法入睡，或睡著後又醒來而無法再睡，重複第3步驟程序5. 無論前一晚睡了多久，隔天

11、早晨保持固定起床時間失眠专题知识讲座第27页失眠专题知识讲座第28页處置安眠藥物Benzodiazepines (BZDs)其它GABA/BZD藥物抗憂鬱劑抗組織胺其它替换藥物失眠专题知识讲座第29页處置Benzodiazepines (BZD)類安眠藥物短期使用 (2週)或間斷使用(如一星期不要超過四次)最有效耐受性 (tolerance)很快會產生慢性長期使用可能反而加重失眠症狀，而且導致睡眠斷斷續續及藥物依賴可能加重睡眠呼吸中止所造成失眠對換氣不足 (hypoventilation)病患要小心失眠专题知识讲座第30页處置Benzodiazepines (BZD)類安眠藥物使用有效最低劑量

12、副作用(如白天鎮靜、認知受損)是和劑量相關快速作用藥劑 (如triazolam)常是短效性長效藥劑 (如chlordiazepoxide、flurazepam)會蓄積於人體內失眠专题知识讲座第31页處置其它GABA/BZD藥物ZolpidemZaleplon作用於和BZD相同複合接收體相同適應症及注意事項對癌症病患是否有臨床優點未知失眠专题知识讲座第32页常见安眠藥物OnsetDurationDose (mg)Lorazepamintermediateintermediate0.25-2.0Temazepamintermediateintermediate15-30Triazolamfasts

13、hort0.125-0.5Zolpidemfastshort5-20Zaleplonfastshort5-10失眠专题知识讲座第33页失眠专题知识讲座第34页處置抗憂鬱劑對非憂鬱症病患使用療效及安全性，当前沒有很好支持。當失眠是因為憂鬱而引发則應使用鎮靜藥劑(如doxepin、imipramine、mirtazapine)特別有效睡前口服trazodone 25100mg可能有效失眠专题知识讲座第35页處置抗憂鬱劑副作用三環類：anticholinergic effects、心律不整(dysrhythmia)、便祕、及下肢抖動不安症等 SSRIs：性功效障礙、下肢抖動不安症等低劑量三環藥物未明顯較安全失眠专题知识讲座第36页處置抗組織胺短期作用有效副作用包含認知障礙、便祕其它替换藥物Melatonin (褪黑激素)，L-tryptophan等效果不明失眠专题知识讲座第37页處置：摘要入眠困難行為治療放鬆治療、睡眠限制、及刺激控制安眠藥物治療 Zolpidem 、 zaleplon、及triazolamDiphenhydramine及hydroxyzine失眠专题知识讲座第38页處置：摘要睡眠維持問題行為