骨髓抑制专题知识讲座

1、骨髓抑制专题知识讲座骨髓抑制专题知识讲座第1页内 容1.定义2.骨髓抑制发生病因3.临床表现4.骨髓抑制分度5.化疗引发骨髓抑制防治骨髓抑制专题知识讲座第2页一、定义 骨髓抑制：是指各种原因使骨髓中造血干细胞活性下降，造成以白细胞下降为主外周血中血细胞降低，严重者可引发感染、贫血和出血。 骨髓抑制专题知识讲座第3页二、常见病因：化疗（表阿霉素、环磷酰胺、托泊替康等）电离辐射其它（磺胺、抗生素等药品，感染、免疫性疾病等）骨髓抑制专题知识讲座第4页三、临床表现多无特殊临床表现，中度和重度骨髓抑制者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性临床表现。严重者可能会出现皮下瘀斑及出血骨髓抑制专

2、题知识讲座第5页 骨髓抑制分度 0 I II III IV血红蛋白（g/L） 110 109-95 94-80 79-65 65白细胞（109/L） 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0粒细胞（109/L） 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5血小板（109/L） 100 99-75 74-50 49-25 25 四、依据世界卫生组织WHO可将骨髓抑制分为0-度骨髓抑制专题知识讲座第6页化疗造成骨髓抑制防治骨髓抑制最初常表现为白细胞尤其是中性粒细胞降低，其次是血小板降低，严重时血红蛋白降低。不一样药品骨髓抑制作用各不相同，多于2-3周恢复。M

3、MC、亚硝脲类则有积蓄性，恢复需6周左右骨髓抑制专题知识讲座第7页骨髓抑制与患者骨髓贮备亲密相关，肝病、脾亢、既往放化疗后骨髓抑制患者高危。骨髓抑制可使患者所以出现感染、出血，生活质量下降，化疗剂量降低，无法耐受化疗，甚至死亡。骨髓抑制专题知识讲座第8页粒细胞降低中性粒细胞（109/L）分度 0 I II III IV 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5骨髓抑制专题知识讲座第9页粒细胞降低1）中性粒细胞下降易致感染，与其下降程度连续时间相关。1.ANC1.0*109/L，感染发生率呈百分比升高。2.ANC0.5*109/L，包含78%败血症和90%播散性真菌感染。3

4、.ANC0.1*109/L，连续3周几全部患者感染，连续6周严重感染，死亡率达80%。骨髓抑制专题知识讲座第10页粒细胞降低2）粒细胞降低性发烧 中性粒细胞降低性发烧（FN）：发烧（38.3 1次，或38.0 1小时）中性粒细胞降低（0.5*109/L）其中有20-25%临床判定为感染，20-25%病原学判定为感染。骨髓抑制专题知识讲座第11页粒细胞降低3）有病原学证据研究表明粒细胞降低发烧患者中肺炎：38%败血症：35%尿路感染：11%皮肤及软组织：6%其它：10%骨髓抑制专题知识讲座第12页粒细胞降低4）处理办法：1.刺激造血：集落刺激因子选择性地作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖分化，可增

5、加粒系终末分化细胞数目与功效。2.药品 G-CSF：粒细胞集落刺激因子：GM-CSF：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子骨髓抑制专题知识讲座第13页粒细胞降低1.集落刺激因子预防性应用应用时机：化疗结束后24-48h内推荐剂量：G-CSF5ug/kg/d；GM-CSF250ug/m2/d 使用方式：皮下、静脉注射停药指征：外周血中性粒细胞数经过低谷后5.0*109/L。骨髓抑制专题知识讲座第14页粒细胞降低2. 粒细胞降低治疗1）对因处理: 暂停化疗或化疗减量2）刺激造血：G-CSF（5-7ug/kg/d）3）预防或治疗感染: 抗生素4）其它：保护性隔离、支持治疗骨髓抑制专题知识讲座第15页粒细胞降

6、低3.对因处理本程化疗药品调整I度粒细胞降低：可在监测血象条件下继续化疗。II度及以上粒细胞降低：暂停化疗，待恢复至I度以下可酌情继续本程化疗。IV度粒细胞降低或发烧性粒细胞降低：停顿化疗。骨髓抑制专题知识讲座第16页粒细胞降低4.后续化疗药品调整III度及以下粒细胞降低：监测血象条件下继续原方案化疗。IV度粒细胞降低或发烧性粒细胞降低：在后续疗程中预防性应用G-CSF，或减低化疗剂量，或更换化疗方案或停顿化疗骨髓抑制专题知识讲座第17页粒细胞降低5、对症处理G-CSF治疗：5ug/kg/d 皮下注射或静脉注射I-II度粒细胞降低：无感染高危原因者，可不予G-CSF治疗。III-IV度粒细胞降

7、低：G-CSF治疗输血治疗：无法使用G-CSFIV度降低者可输注白细胞。骨髓抑制专题知识讲座第18页粒细胞降低抗感染应用对于粒细胞降低伴有发烧患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制患者，不论有没有发烧，均必须预防性使用抗生素。 通常见广谱抗生素，尤其是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。 停药：假如患者有发烧，应在发烧消退最少48小时后停；假如患者为4度粒细胞降低但无发烧，待粒细胞上升至正常后可停用。 骨髓抑制专题知识讲座第19页粒细胞降低检验明确感染部位及病原体全方面体检送检血、尿、粪、痰、导管引流物等胸部摄片、腹部B超等骨髓抑制专题知识讲座第20页粒细胞降低抗感染1.最易感染

8、部位：消化道、呼吸道、泌尿道、皮肤等2.过去主要是G-菌，以绿脓杆菌、克雷伯菌和大肠杆菌常见3.现在G+菌更易成为最先感染病菌，以表葡菌、金葡菌、草绿色链球菌、肺链菌常见4.粒细胞连续低下者还易出现病毒、真菌感染骨髓抑制专题知识讲座第21页粒细胞降低抗感染经验性抗生素应用1.单药：头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南2.双药：氨基苷类+抗假单孢菌-内酰胺类3.联合万古霉素： 用于G+性菌（如插管者）；静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染；严重粘膜炎；其它-内酰胺类药品过敏；喹诺酮类预防者。骨髓抑制专题知识讲座第22页粒细胞降低预防感染1.保护性隔离：层流室紫外线消毒2.粘膜及皮肤护理：插管处换

9、药高锰酸钾坐浴口腔护理骨髓抑制专题知识讲座第23页血小板降低血小板（109/L）分度 0 I II III IV 100 99-75 74-50 49-25 25骨髓抑制专题知识讲座第24页血小板降低血小板降低各种化疗药品可引发血小板下降，多见于亚硝脲类、GEMZAR、L-OHP等药品。轻易发生于脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照射者。血小板降低造成出血风险增加，化疗剂量下降或无法继续化疗，甚至死亡。骨髓抑制专题知识讲座第25页血小板降低治疗1）对因处理: 暂停化疗或化疗减量2）刺激造血：IL-11、TPO3）预防出血：输注血小板、降低创伤性出血机会骨髓抑制专题知识讲座第26页血小板降低预防出血

10、1.输注血小板适应症：PLT20*109/L或有出血时可考虑输注血小板 PLT10*109/L，伴发烧或出血症状2.输注新鲜冰冻血浆：补充凝血因子骨髓抑制专题知识讲座第27页血小板降低3.预防出血发生，防止用力擤鼻、刷牙、剃须，4.尽可能降低创伤性操作，必要时可用药品推迟经期。5.防止使用含有抗凝作用药品。6.预防性应用止血药。骨髓抑制专题知识讲座第28页血小板降低对因处理本程化疗药品调整I度血小板降低：可在监测血象条件下继续化疗。II度及以上血小板降低：停顿化疗。后续化疗药品调整I-II度血小板降低：监测血象条件下继续原方案化疗。III-IV度血小板降低：在后续疗程中预防性刺激造血，减低化疗

11、剂量或更换化疗方案或停顿化疗骨髓抑制专题知识讲座第29页血小板降低生物制剂应用IL-11（白介素-11）：可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞增殖，诱导巨核细胞成熟分化。TPO（血小板生成素）：是刺激巨核细胞生长及分化内源性细胞因子，对巨核细胞生成各阶段都有刺激作用。骨髓抑制专题知识讲座第30页血小板降低IL-11应用预防性应用：上程化疗出现III/IV度血小板下降，于化疗后24-48小时开始。治疗性应用：血小板降低时。剂量：IL-11 25-50g/kg sc qd。停药指针：应用7-14天，或血小板计数恢复正常时及时停药。骨髓抑制专题知识讲座第31页血小板降低TPO应用预防性应用：上程化疗出现

12、III/IV度血小板下降，于化疗结束后6-24小时开始。治疗性应用：III-IV度血小板降低。剂量：IL-11 300 U/kg sc qd。停药指针：应用7-14天，或血小板计数恢复正常，或血小板计数升高50*109/L时及时停药。骨髓抑制专题知识讲座第32页贫血血红蛋白 (g/L)分度 0 I II III IV 110 109-95 94-80 79-65 7g/L（Hct21%）提升携氧能力，改进生活质量，提升放疗疗效。骨髓抑制专题知识讲座第35页促红细胞生成素起始剂量：150 IU/kg tiw sc，8周后若疗效欠佳，可增至200 IU/kg。Hct40%时应停用，或治疗后Hct2

13、周内增加4%，应减量，减量以25%计算。骨髓抑制专题知识讲座第36页中医中药防治中医对骨髓抑制认识： 中医认为，化疗药品属热毒之邪，可耗气伤阴，损伤气血。另外因为损伤了脏腑功效，尤其脾胃、肝、肾等脏器功效，使气血化生先天、后天之源枯竭，表现出气血损伤、肝肾亏损、脾胃虚弱等证候。骨髓抑制专题知识讲座第37页中医中药防治 治疗应以补气养血、滋补肝肾、健脾和胃为 标准，从气血、脾胃、肝肾等方面着手防治。骨髓抑制专题知识讲座第38页中医中药防治1.中成药： 芪胶升白胶囊，复方皂矾丸，升白胶囊，地榆升白片，生血丸2.经验方： 健脾补肾汤，益血灵、扶正解毒冲剂、六味 地黄口服液等3.中药注射液：参芪注射液、康艾注射液等骨髓抑制专题知识讲座第39页中医中药4.针灸防治： 1）足三里、脾俞(双)、大椎、三阴交能够缓解化 疗药品对骨髓造血细胞损害 2）采取隔姜