老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略

1、老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第1页目 录老年人房颤特点老年房颤抗栓治疗老年房颤特殊患者处理老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第2页房颤是老年人最常见心律失常之一欧美65岁及以上人群患病率为7.2%，其中80岁及以上5.0-15.0%1中国80岁及以上人群患病率为7.5%，预计全国患者约800万2老年房颤流行病学总计189 万患者，其中房颤患者 N = 17,974患病率 (%)024681012 55555960646569707475798084 85女性年纪 (岁)11.19.110.37.27.35.05.03.43.01.71.71.00.90.40.20.

2、1男性Hobbs F,et al.The SAFE study.Health Technology Assessment,9:1-74. 周自强,胡大一.中国心房颤动现实状况流行病学研究.中华内科杂志,43:491-494. 126789101112345Go et al. JAMA ;285:2370-5老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第3页老年男性患者患病率增加ATRIA和Rotterdam研究41. Go et al, ; 2. Heeringa et al, .患病率 %ATRIA研究1年纪(岁)患病率 %Rotterdam研究2年纪(岁)555965696064707475798084

3、8575岁和血栓病史作为主要危险原因，计为2分。针对年纪区分对待：年纪65-74岁计1分，75岁以上计2分。CHA2DS2VASc评分扩充了需要抗凝治疗适用人群结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗患者应严格，且CHADS含有简单易行、操作性强优点。提议推荐在老年房颤患者中应用CHADS评分方法。老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第10页危险原因分值充血性心力衰竭1高血压1年纪 751糖尿病1卒中或TIA史2总分6CHADS2评分和卒中风险Gage BF, et al. Circulation ; 110: 2287.CHADS2 1年卒中风险613.7%512.3%410.9%38.6%24.5%1

4、2.2%00.8%老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第11页老年房颤抗栓出血风险评定HAS-BLED出血风险评分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功效异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年纪65岁）1D药品或嗜酒（各1分）1或2积分3分为高危患者最高值9分评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提醒患者出血风险增高。不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应慎重地进行获益风险评定，制订适应抗凝办法。华法林初始剂量应更低，并加强监测主动改进可纠正危险原因，如未控制高血压、INR不稳定或停用抗血小板药品1。1. ESC GUIDELINES.

5、focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第12页Leif Friberg,et al.Circulation. ;125:2298-2307.瑞典房颤队列研究：几乎全部房颤患者，不服用抗凝药品出现缺血性卒中风险远高于服用抗凝药品出血风险 该研究为瑞典住院患者注册研究，共纳入182678例房颤患者图为依据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分计算卒中和出血风险不一样组合下口服抗凝药患者生存率房颤患者应用华法林净临床获益口服抗凝药不服用口服抗凝

6、药生存获益口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益颅内出血风险 CHA2DS2-VASC 0-2分 CHA2DS2-VASC 3分 HAS-BLED 0-2分 HAS-BLED 3分 栓塞性卒中 老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第13页华法林抗凝效果和地位受到认同-华法林优于抗血小板治疗N=11,748卒中相对危险下降 37%在进行荟萃分析11项试验中，有8项与阿司匹林进行对比，3项与其它抗血小板治疗进行对比 1. Hart et al. Ann Intern Med ;146;857-867.AFASAK I, 1989(2); 1

7、990(3)AFASAK ,1998(14)Chinese ATAFS,(30)EAFT,1993(8)阿司匹林试验(n=8)*ACTIVE W,(28)全部抗血小板试验 N=11研究，年（参考文件）相对危险降低(95% CI)剂量调整华法林对比抗血小板药品SPAF ,1994(10)年纪75岁年纪75岁NASPEAF,(25)PATAF,1999(16)SIFA,1997(12)100%50%050%100%抗血小板药品更优华法林更优老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第14页BAFTA研究973例75岁老年房颤病人（平均年纪81.5岁）。随机分为华法林组（INR 2-3），阿司匹林组（75mg/

8、天）。平均随访2.7年。主要终点：致死性或致残性中风（缺血性或出血性），颅内出血或临床显著动脉栓塞。老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第15页 主要终点事件：华法林组年发生率为1.8%， 阿司匹林组为3.8%， 华法林组相对风险为 0.48。 华法林组颅内出血年风险为1.4%， 阿司匹林组为1.6%。 BAFTA研究表明老年房颤（75岁）应使用华法林预防血栓栓塞老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第16页华法林净效益有缺血性中风史和年纪85岁房颤病人华法林抗凝治疗净效益最多Adjusted net clinical benefit was greatest for patients with a his

9、tory of ischemic stroke (2.48% per year ) and for those 85 years or older (2.34% per year ). The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation . Ann Intern Med. ;151:297305老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第17页BAFTA研究主要启示年纪不应该是房颤抗凝治疗禁忌症高龄病人更应该使用抗凝药品，而不是阿司匹林老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第18页老年患者抗栓治疗方法危险分层CHA

10、DS2推荐治疗高危2分口服华法林中危1分口服华法林或阿司匹林100mg/d（HAS-BLED评分3分，75mg/d）低危0分阿司匹林100mg/d（HAS-BLED评分3分，75mg/d）或不用药推荐INR控制目标：年纪75岁，2.0-3.0 ，年纪75岁，1.6-2.5老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第19页存在众多食物和药品之间相互作用代谢基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢华法林存在临床使用不足需要剂量调整和监测INR需要与注射用抗凝药品重合使用关于出血和卒中风险数据支持INR范围推荐为2.03.0INROdds ratio201510511.02.03.04.05.06.07

11、.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围1.Fuster V, et al. Circulation ;114:e257-e354.2.Oden A, et al. Thromb Res ;117:493-499.老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第20页 GuoYT et,al.Clinical Interventions in Aging :5 157162高龄AF患者华法林应用率很低老年房颤抗栓治疗方案老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第21页新型抗凝药给房颤抗凝治疗带来新希望ESC GUIDELINES. focused update of the ESC Guidelines for the m

12、anagement of atrial fibrillation.房颤瓣膜性房颤65岁单一房颤患者(包含女性)评定患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分)口服抗凝药品治疗012评定出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者选择偏好无需抗凝治疗NOACVKA是否（非瓣膜性房颤）是否实线为优先推荐虚线为备选推荐疗效不劣于甚至优于华法林出血发生率不多于华法林且显著降低颅内出血发生率使用愈加方便注：达比加群和利伐沙班用于房颤卒中预防适应症已在欧美国家取得同意和上市，阿哌沙班还在审批之中。新型抗凝药优势ESC房颤指南反抗凝治疗推荐 老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第22页对新型口服抗凝药品期许特点华法林

13、新型药品起效慢快速剂量需调整固定食物影响存在不存在药品相互作用许多极少监测需要不需要半衰期长短解毒剂需要不需要老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第23页新型口服抗凝药品：单靶点（II a or Xa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原Adapted from Bates Br J Haematol 口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）口服IIa因子抑制剂达比加群（Dabigatran）老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第24页新型口服抗凝药研究名称直接凝血酶抑制剂达比加群 RE-LY1-3直接Xa因子抑制剂利伐沙班

14、阿哌沙班依度沙班 ROCKET-AF4 ARISTOTLE5 ENGAGE AF TIMI 486 1. Connolly et al, ; 2. Wallentin et al, ; 3. Oldgren et al, ; 4. Patel et al, ; 5. Lopez et al, 6. NCT00781391新型口服抗凝药在房颤卒中预防中应用RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第25页ROCKET AF老年亚组分析：利伐沙班VS.华法林对卒中及全身性栓塞意向性治疗分析年纪75华法林利伐沙班年纪75随机随访天数2.85%/年2.

15、10%/年2.00%/年2.29%/年随机随访天数HR:0.80(0.63-1.02)HR:0.95(0.76-1.19)P=0.3131卒中或全身性栓塞(%)卒中或全身性栓塞(%)老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第26页目 录老年人房颤特点老年房颤抗栓治疗老年房颤特殊患者处理老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第27页1. 房颤合并冠心病患者抗栓治疗单用阿司匹林脑卒中低中危风险（CHADS2评分2分）或不宜用华法林，可单用阿司匹林100mg/d出血高危者（HAS-BLED评分3分）推荐剂量 阿司匹林75mg/d单用华法林老年稳定性冠心病伴房颤患者联适用药ACS患者不论是否有PCI治疗，都应短期应用（

16、1-3个月）应用三联抗栓治疗并亲密观察出血情况，病情稳定后可单用华法林应用三联药品期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂或其它抗酸药），出血高危者（HAS-BLED评分3分）可用75mg/d，若INR2.0，尽可能不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第28页术前办法：应用华法林脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR2.0-3.0，年纪75岁1.6-2.5）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；提议首选挠动脉路径行PCI术后抗栓治疗有华法林适应证房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 m

17、g/d）及华法林。对房颤出血高危患者提议尽可能应用金属裸支架降低三联抗栓治疗疗程联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR目标范围（1.62.5）2. 房颤患者PCI治疗后抗栓治疗老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第29页3. 房颤合并缺血性脑血管病患者抗栓治疗抗血小板治疗推荐非溶栓急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林接收溶栓患者，为防止严重出血风险，应该在溶栓后24h开始使用阿司匹林；对不能耐受阿司匹林患者可用氯吡格雷；对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗患者抗凝治疗急性缺血性卒中早期不推荐任何形式抗凝；从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药时机应依据不一样患者实际情况决定，标准是安全、尽早；严重神经功效缺损或出血风险较高者普通卒中后2周左右抗凝；小卒中可提前，发病后2-3天病情稳定后即可开始抗凝；抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检验除外颅内出血；合并TIA患者在除外出血情况下应尽早或马上开始抗凝治疗。老年高龄房颤患者的抗凝治疗策略第3