终末期肝病的营养治疗

1、终末期肝病的营养治疗终末期肝病的营养治疗第1页2面对终末期肝病患者问题进行性消瘦？白蛋白补不上去？怎样正确营养支持治疗？怎样分析体内营养物质代谢改变？终末期肝病的营养治疗第2页营养不良是终末期肝病主要问题营养不良是终末期肝病常见并发症，80-100%肝衰竭患者会出现营养不良。营养不良在肝病出现早期即可存在，30%ChildA级患者存在营养不良。终末期肝病的营养治疗第3页意大利1500名肝硬化患者营养调查Best Pratice & Research Clinical Gastroenterology , 547-560终末期肝病的营养治疗第4页营养不良是影响预后主要指标：生存率、住院时间、生活

2、质量营养支持治疗能够加速肝细胞修复和再生，预防并发症，提升生存率。终末期肝病的营养治疗第5页Alberino F, et al. Nutrition ;17:445-50四组不一样营养状态肝硬化患者2年存活率（p0.001)终末期肝病的营养治疗第6页造成营养不良原因摄入不足：纳差、味觉障、医源性限制吸收障碍：胃肠蠕动减弱、胆汁淤积丢失过多：消化道出血、放腹水造成大量蛋白质丢失。代谢增高：高动力循环状态、炎症终末期肝病的营养治疗第7页终末期肝病代谢改变糖代谢紊乱产热量：3.4千卡/g，提供总热量40-60%肝糖原贮备降低，只有正常人1/2糖氧化率降低糖异生增加胰岛素灭活降低：低血糖葡萄糖耐受不良

3、和胰岛素抵抗：肝源性糖尿病终末期肝病的营养治疗第8页终末期肝病代谢脂肪代谢紊乱产热: 9千卡/g脂肪分解增加，酮体增多4-5倍,易出当代谢性酸中毒。载脂蛋白合成降低、游离脂肪酸和甘油三酯增多：脂肪肝终末期肝病的营养治疗第9页终末期肝病代谢蛋白质代谢产热：4千卡/g，分解代谢增加支链氨基酸利用增加芳香族氨基酸去除降低终末期肝病的营养治疗第10页营养不良临床评定尚无金标准，需综合判断。受各种原因影响，如钠水潴留，早期诊疗困难Child-Pugh分级和MELD评分来评价疾病状态 终末期肝病的营养治疗第11页常见试验室指标白蛋白和前白蛋白：既是肝功效指标，又是营养指标易受外源性补充影响敏感性和准确性较

4、差终末期肝病的营养治疗第12页淋巴细胞总数反应免疫功效指标，严重营养不良时计数显著降低。淋巴细胞降低反应内脏蛋白质缺乏，与感染率和病死率相关终末期肝病的营养治疗第13页代谢监测指标静息能量消耗（REE）是禁食2小时以上，平静或平卧30min以上所测得人体能量消耗终末期肝病时REE增高，处于高代谢状态。终末期肝病的营养治疗第14页间接能量测定仪（代谢车）-间接测热法当前金标准不但能测REE，和呼吸商，还能算出三大物质氧化。终末期肝病的营养治疗第15页营养情况主观总体评定（SGA）指标及分级评定指标近6月体重下降饮食改变消化道症状生理功效状态代谢状态A级10%显著降低频繁出现活动不便、多卧床显著升

5、高终末期肝病的营养治疗第16页患者出现腹水、水肿时，会影响主观总体评定（SGA）结果。终末期肝病的营养治疗第17页人体测量学指标三头肌皮褶厚度（TSF）：反应脂肪储存情况上臂围（MAC）：上臂中点周长，反应肌肉组织群情况上臂肌围（MAMC）：经过MAC计算得出不受腹水和下肢水肿影响终末期肝病的营养治疗第18页反应肝脏能量代谢指标动脉血酮体比(AKBR)测定是指动脉血液中乙酰乙酸与-羟丁酸比值。AKBR作为肝细胞能量贮备指标，应用于肝脏线粒体功效障碍严重程度预计 。正常值0.70.4-0.7时需使用低浓度糖，并适量使用脂肪乳和支链氨基酸0.4时，机体出现能量危机，营养支持亦难以奏效。终末期肝病的

6、营养治疗第19页终末期肝病营养治疗需慎重选择营养物质和用量，不然加重肝脏负担风险。高血糖、高血脂都有损害肝脏作用高代谢状态，需增加蛋白质，改进负氮平衡对于肝性脑病患者，能够把支链氨基酸作为主要氮源。饮食习惯调整：多餐、睡前加餐（200-300千卡）必要性 。终末期肝病的营养治疗第20页 ESPEN年肝病营养指南及我国中华医学会年临床诊疗指南肠外肠内营养学分册,提议肝病患者能量摄入目标: 3540 kcal/kg/d终末期肝病的营养治疗第21页终末期肝病营养治疗给予适当热量总热量35-40千卡/kg.d40-50%由脂肪提供糖250克/天蛋白1.2-1.5克/kg.d终末期肝病的营养治疗第22页

7、能量物质选择经口或肠内营养：取得营养主要方式优点：能增强肠道粘膜屏障、增加肝脏血流、预防细菌移位，预防肠衰竭缺点：蛋白增加肠道氨产生易消化、高热量、高维生素、适量蛋白食道静脉曲张不是胃肠营养管禁忌症终末期肝病的营养治疗第23页终末期肝病患者蛋白摄入问题正常人1.2-1.5克/kg尽可能降低对蛋白限制对I-II肝性脑病可不限制饮食对于-肝性脑病可降低蛋白用量,1.0-1.2g/kg终末期肝病的营养治疗第24页正常蛋白饮食对肝性脑病影响J Hepatol. ; 41(1):38-43 西班牙随机研究 n=30随机分为低蛋白饮食组和正常蛋白饮食组 d=14天比较两组肝性脑病进展、测定蛋白质代谢状态终

8、末期肝病的营养治疗第25页研究表明，给已发作肝性脑病肝硬化病人含有1.2克/Kg/d蛋白质饮食是安全，限制蛋白质甚至是短暂限制，并不会给肝性脑病患者带来任何益处（Ib） 医源性限制蛋白摄入是肝病患者蛋白质营养不良主要原因之一,应努力防止终末期肝病的营养治疗第26页静脉营养：对于不能进食患者静脉输葡萄糖问题血糖增高引发肝损害，适当加RI，监测血糖过量引发氧化不全转化为脂肪，形成脂肪肝，加重肝损害。输注高渗糖造成静息能量（REE）消耗增加，二氧化碳增多，增加肺负担葡萄糖输入量应少于150-180克/天，能量不足个别由脂肪乳供给。终末期肝病的营养治疗第27页静脉输注脂肪乳中链脂肪乳为主，去除率快，无需肉毒碱转运。长链脂肪乳去除慢，影响肝功效。间断使用、加