外科学外科病人的体液失调

1、外科学外科病人的体液失调外科学外科病人的体液失调第1页一 人体体液分布 组织液 功效性细胞外液 (15%) 细胞外液( Na+） 血浆(5%) 体 （20%） 无功效性细胞外液 (1-2%) 液 细胞内液(K+) (40%)外科学外科病人的体液失调第2页功效性细胞外液: 能与血管内液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这个别组织液称功效性细胞外液。 外科学外科病人的体液失调第3页无功效性细胞外液： 脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中水虽有各自功效，但不直接参加体液交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。外科学外科病人的体液失调第4页二、体液平衡及渗透压调整体液平衡： 机体在神经内

2、分泌系统调整下，单位时间内水电解质排出和摄入保持平衡以维持机体内环境稳定称体液平衡，包含： 水平衡， 电解质平衡， 渗透压平衡， 酸碱平衡。外科学外科病人的体液失调第5页 渗透压： 溶质在水中所产生吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子数目多少成正比，而与粒子电荷或颗粒大小无关。外科学外科病人的体液失调第6页晶体渗透压 ： 水电解质形成渗透压称晶体渗透压。 胶体渗透压 ： 以血浆中蛋白质形成渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有主要意义。 外科学外科病人的体液失调第7页 血容量及渗透压调整机制： 血浆渗透压2改变，刺激下丘脑垂

3、体后叶ADH系统。失水达4%时，刺激肾素醛固酮系统，普通是先经过下丘脑垂体后叶ADH系统，维持正常渗透压，继而经过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。外科学外科病人的体液失调第8页第二节体液代谢失调外科学外科病人的体液失调第9页一、体液代谢失调类型 容量失调浓度失调成份失调外科学外科病人的体液失调第10页容量失调 等渗体液增加或降低，只引发细胞外液量改变。如：水中毒、缺水。外科学外科病人的体液失调第11页 浓度失调： 细胞外液中水分增加或降低，使细胞外液中主要渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。 外科学外科

4、病人的体液失调第12页 成份失调： 细胞外液中除钠以外其它离子浓度虽不会对细胞外液渗透压产生影响，仅造成成份失调，但其浓度改变可产生各自病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。外科学外科病人的体液失调第13页二、等渗性脱水（急性、混合性） 外科学外科病人的体液失调第14页（一）概念： 水钠成百分比丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常见一个缺水类型。外科学外科病人的体液失调第15页（二）病因： 急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。 体液体内丧失 如：液体丢失在感染灶， 肠梗阻肠腔积液。外科学外科病人的体液失调第16页（三）病理：血

5、容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。外科学外科病人的体液失调第17页（四）临床表现： 轻度缺水：2-3% 口渴，脉细中度缺水：4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少， 尿比重高，血压下降，烦燥。 重度缺水：6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少， 尿比重高，血压下降 ， 烦燥，谵妄、昏迷。外科学外科病人的体液失调第18页（五）诊疗： 病史 症状 试验室检验:血液浓缩 尿比重 血气分析判断酸碱中毒外科学外科病人的体液失调第19页（六）治疗 ： 极积治疗原发疾病 快速扩容： （常见平衡液，每丧失体重1%， 补600ml+ 生理量）。 预防低血

6、钾 （尿量40ml/h才可补钾）外科学外科病人的体液失调第20页三、低渗性缺水 （慢性、继发性） 外科学外科病人的体液失调第21页（一）概念： 缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引发细胞内水多，细胞外液降低。外科学外科病人的体液失调第22页（二） 病因慢性丢失： 消化液连续丢失 如：重复呕吐，长久胃肠减压 大面积慢性渗液 肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意补钠。 等渗缺水补水过多。外科学外科病人的体液失调第23页（三） 病理细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收 尿量（早期） 血容量 肾素醛固酮兴奋重吸收尿少 剌激垂体后叶-ADH外科学外科病人的体液失调第24页

7、低渗性缺水为何会出现尿先多后少？ 机体首先反应是维持机体渗透压而多尿，这么招至血容量深入下降，机体此时不再顾及渗透压维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。 外科学外科病人的体液失调第25页（四）临床表现 (普通无口渴)轻度缺钠:135mmol/L 乏力,头昏,手足麻木尿钠,少尿。中度缺钠:130mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿, 恶心,呕吐, 血压下降,视力含糊,站立晕倒。 重度缺钠:120mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿, 恶心,呕吐,血压下降,视力含糊,站立晕倒。神志不清,昏迷休克。外科学外科病人的体液失调第26页(五) 诊疗： 病史 临

8、床表现 试验室检验： 血液浓缩 血钠降低 尿比重(40mlh补钾。 纠正酸中毒外科学外科病人的体液失调第28页四、高渗性缺水（ 原发性） 外科学外科病人的体液失调第29页（一） 概念： 缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150 mmol，引发细胞内水外移，造成细胞脱水。外科学外科病人的体液失调第30页（二）病因： 摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。 水份丧失过多 如：高热出汗。外科学外科病人的体液失调第31页（三） 病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 因为脑细胞内脱水，故临床上常出现中枢神经系

9、统症状。外科学外科病人的体液失调第32页（四）临床表现：依据缺水程度分为三度 ： 轻度缺水：2-3% 中度缺水：4-6% 重度缺水：6% 外科学外科病人的体液失调第33页（五）诊疗： 病史 临床表现 试验室检验： 血液浓缩 尿比重 血Na150mmol/L外科学外科病人的体液失调第34页（六）治疗主动治疗原发疾病 纠正高渗缺水， 用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl） 补液量： 临床估算： 每丧失体重%，补液400-500ml 理论计算： 测血气电解质，尿量40ml/h补钾。 补液后还存在酸中毒，用碱性药外科学外科病人的体液失调第35页为何高渗脱水还需补钠？ 高渗脱水是缺钠与缺水

10、同时存在，因为缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量依然是降低。外科学外科病人的体液失调第36页五、低钾血症 概念：血钾3.5mmol/L 血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L 外科学外科病人的体液失调第37页钾主要生理功效： 参于细胞代谢 维持细胞内液渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织兴奋性 维持心肌正常功效外科学外科病人的体液失调第38页 病因： 摄入不足： 进食不足； 补液时补钾不足 排出过多： 肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，连续胃肠减压 向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒外科学外科病人的体液失调第39页 病理: 低钾出当代谢性碱中毒, 反常性酸性尿

11、。外科学外科病人的体液失调第40页 2Na+ 1H+ 普通细胞: H+ 入细胞内,胞外碱中毒。3K+ 外科学外科病人的体液失调第41页 Na+ Na+ 远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+外科学外科病人的体液失调第42页临床表现 神经肌肉应激性： 肌无力（最早表现） 四肢躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。 腱反射 软瘫 心电图异常： 波降低、变平或倒置、 段降低，出现外科学外科病人的体液失调第43页 诊疗： 病史 临床表现、 血清钾3.5mmol/L， 心电图改变外科学外科病人的体液失调第44页 治疗 主动治疗原发疾病 补钾标准 能口服

12、者尽可能口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意： 不宜过浓(0.3%) 不宜过快(40ml） 不宜过大（3-5g/d；8g/d分次补给） 临床常见10%KCl,因为Cl有利于减轻碱中毒，同时增强肾保钾作用。外科学外科病人的体液失调第45页六、高钾血症血钾5.5mmol/L外科学外科病人的体液失调第46页（一）病因： 摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰 细胞内移出 如:酸中毒外科学外科病人的体液失调第47页（二）临床表现 无特异性 可有神志冷淡，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长。外科学

13、外科病人的体液失调第48页（三）诊疗： 有引发高血钾病因，出现无法用原发病解释临床表现应考虑高血钾。 查血钾5.5mmol/L而确诊 心电图有辅助作用外科学外科病人的体液失调第49页(四)治疗： 停顿钾进入 快速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g/1U静脉滴注 促进钾排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 主动预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙外科学外科病人的体液失调第50页第三节酸碱平衡失调 外科学外科病人的体液失调第51页一、人体调整酸碱平衡体系 缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最主要。正常时 HCO-3：H2CO3=2

14、0：1 它发挥作用快速,缓冲能力强， 肺：经过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。 肾：最主要，发挥根本性调整作用，（泌H+ 、NH3、排酸保碱）。 以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围酸碱平衡外科学外科病人的体液失调第52页二、代谢性酸中毒 外科学外科病人的体液失调第53页 概念： 原发改变为血中NaHCO3降低，多伴有高钾 血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见酸碱平衡失调。外科学外科病人的体液失调第54页阴离子间隙： 指血浆中末常规测定阴离子量。多用公式：AGNa+（Cl-HCO-3）预计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其它有机酸。外科学外科病人的体液失调第55页

15、病因： 碱性物质丢失过多： 消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 药品 如:碳酸酐酶抑制剂。 肾功效不全 排H 吸HCO-3 酸性物质过多： 有机酸形成过多： 如：休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性药品过多 如：NH4Cl，盐酸。外科学外科病人的体液失调第56页 病理：酸中毒平衡式（HHCO-3 H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深快 肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出 （尿）酸中毒平衡式（HHCO-3 = H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深快 肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出（尿）外科学外科病人的体液失调第57页 临床表现 轻度无显著症

16、状。 重者最显著是呼吸深快，有酮味。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。外科学外科病人的体液失调第58页 诊疗 病史 临床表现 血气分析确诊： PH，HCO-3，CO2CP外科学外科病人的体液失调第59页 治疗： 治疗原发病（首位） 纠酸 标准：边治疗边纠酸边观察。 轻度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度（HCO-37.65） 用0.1mmol/L稀盐酸， 纠正不宜过于快速。外科学外科病人的体液失调第67页五、相关名词解释： 1. 水中毒： 也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而显著低渗，水进入细胞内，引发全身细胞水肿。 2. 碱储量：

17、 血液里HCO-3含量代表碱储量，其多少通常以CO2CP表示。外科学外科病人的体液失调第68页3.缓冲碱 ： 血浆中含有缓冲作用阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为主要。4. 标准HCO-3 ： 指血红蛋白100%饱和条件下HCO-3浓度。外科学外科病人的体液失调第69页 5.碱剩下 将血液漓定至PH值为7.4时所需酸量和碱量。正值称碱剩下。 6.CO2麻醉 体内Pco2.时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称CO2麻醉。 外科学外科病人的体液失调第70页第四节 补液外科学外科病人的体液失调第71页一、人体24小时水平衡入量：饮水 100

18、0-1500ml 食物 700ml 内生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 粪 150ml 呼吸 350ml 皮肤 500ml 共计： -2500ml 外科学外科病人的体液失调第72页二、不显性失水 经皮肤蒸发水分和肺呼出水分是在不知不觉中进行称为不显性失水外科学外科病人的体液失调第73页三 、成人当日基础需要量及种类H2O 1500-ml/d 10%Glucose1000-1500mNaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml 糖 150-200g/d 液体总量: 1500-ml换算成液体量外科学外科病人的体液失调第74页五、补液量计算方法补液总量=已失水量+额外损失量+当日生理需要量 外科学外科病人的体液失调第75页1. 已失量计算方法: 每损失体重1%补液600 ml (以成人60千克为标准计算)。 轻度失水: 1000-1500ml (2-3%) 中度失水: 1