儿童肾上腺危象的早期识别与治疗详解

1、儿童肾上腺危象早期识别与治疗 石河子大学第一从属医院儿科 潘金勇 第1页定义肾上腺危象(adrenal crisis)也称肾上腺皮质危象，是指肾上腺不能产生足够肾上腺皮质激素，造成严重危及生命急性或慢性心血管功效障碍、电解质和糖代谢障碍等内环境失衡等临床征象。第2页 肾上腺功效障碍发觉能够追溯到1855年，Thomas Addison首先描述以虚弱、疲劳、厌食、腹痛、体重减轻和低血压等为肾上腺衰竭特点。直到1949年人工合成皮质醇，进行糖皮质激素替换取得成功以前，肾上腺功效障碍是一个致死严重病症。 第3页 肾上腺危象依据原因可分为原发性和继发性危象两大类。肾上腺危象是肾上腺障碍(adrenal

2、 insufficiency)危急重症，常发生于接收激素替换治疗患者，各种感染是发生肾上腺危象主要触发原因。 1.肾上腺危象分类与流行病学 第4页 原发性肾上腺功效障碍通常表现为全部肾上腺皮质激素缺乏，也包含并发本身免疫性疾病征象。 继发性肾上腺功效障碍，主要是糖皮质激素缺乏。因为儿童肾上腺危象表现缺乏特异性，出现休克、惊厥、意识障碍等紧急情况时，经常轻易考虑其它疾病，造成诊疗和治疗延误。第5页 原发性肾上腺危象由原发性肾上腺功效障碍(primary adrenal insufficiency，PAI)即Addison病发展而来，是肾上腺本身病变造成糖皮质激素伴或不伴盐皮质激素缺乏。PAI多见

3、于成人，欧洲患病率约为93/百万144/百万，年发病率约为4.4/百万6.0/百万2。第6页 慢性肾上腺功效障碍患者中，肾上腺危象年发生率约为510次/100例患者。这类患者肾上腺组织分泌糖皮质激素束状带、分泌盐皮质激素球状带及分泌性腺激素网状带功效均受累，所以患者同时存在糖皮质激素及盐皮质激素分泌缺点。第7页 脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)是性激素合成主要前体，其分泌缺失会引发女性雄激素合成缺点，所以在原发性肾上腺功效不全女性患者中，也不可防止地存在着DHEA缺点。 第8页 继发性肾上腺危象是严重继发性肾上腺功效障碍，即下丘脑和(或)垂体功效障碍所致，而

4、肾上腺功效能够正常。第9页垂体促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)分泌缺点，使受其调控肾上腺糖皮质激素分泌功效受损，而肾上腺盐皮质激素分泌功效仍存在，故患者主要表现为糖皮质激素功效缺失特征。第10页一组最新发表资料报道，PAI患者中，肾上腺危象发生率为5.2次/(100人年)，继发性肾上腺危象为3.6次/(100人年)。 第11页美国危重病学会提出了危重症相关皮质激素不足(critical illness-related corticosteroid insufficiency)，此概念涵盖了皮质激素制造不足、皮质激素转运障碍，以及外周组织对皮质

5、激素抵抗，即尽管应激状态下血中皮质醇水平波动调整，但机体仍处于细胞水平皮质醇功效不足状态，危重症相关皮质激素不足可造成机体过分炎性反应，最终造成严重组织损伤和器官功效障碍，甚至危及生命 第12页2.肾上腺危象病因 肾上腺危象主要病因包含： (1)慢性肾上腺功效减退在感染、创伤、手术等应激情况时，诱发肾上腺皮质功效急性减弱造成危象发生； (2)双侧肾上腺急性出血性损害。儿童常见于假单胞菌或脑膜炎球菌引发脓毒症；成年人多见于抗凝治疗或凝血障碍引发双侧肾上腺出血；新生儿有时可因产伤而致双侧肾上腺出血；第13页(3)长久大剂量皮质激素治疗患者，突然停药或撤药过快等；(4)先天性肾上腺羟化酶缺点致皮质激

6、素合成受阻；(5)肾上腺皮质贮备功效降低或先天性肾上腺增生症患者，应用一些抑制甾体激素合成或促进其代谢、去除药品，如利福平、米非司酮、米托坦、酮康唑、镇静药、甲状腺素等，也可能引发危象发生。第14页儿童时期原发性肾上腺危象最常见原因是肾上腺皮质增生症，最常见类固醇合成21-羟化酶缺点。其它发觉类固醇合成缺点还包含P450氧化还原酶缺乏症和肾上腺皮质酮还原酶缺乏症。除了遗传影响，其它形式PAI包含代谢障碍疾病、本身免疫性疾病和肾上腺发育不全。 第15页有研究发觉，DAXl基因突变是造成儿童原发性肾上腺功效减退常见病因，有明确家族史患儿DAX1突变率几乎为100%，但还未发觉基因突变类型与临床表型

7、有明确关系。Perry等在间(1981至)对103例儿童Addison病观察发觉，72%为先天性肾上腺皮质增生，6%为基因缺点，本身免疫性疾病约占13%。 第16页继发性肾上腺危象最常见原因是长久接收糖皮质激素治疗，使HPA轴功效被抑制。其它原因还包含下丘脑、垂体及垂体柄肿瘤或损伤。因为患者肾素-血管担心素-醛固酮系统功效正常，患者肾上腺危象发病率较低，仅仅在垂体发生突然且严重功效丧失时危象才发生。第17页同时，垂体ACTH分泌缺点使ACTH依赖性DHEA释放降低，患者含有轻度DHEA缺乏特征。临床上患者常存在其它垂体激素缺乏表现，如继发性甲状腺功效减退、尿崩症等。 第18页3.肾上腺危象临床

8、特征 肾上腺危象临床表现包含肾上腺皮质激素缺乏所致症状，以及触发或造成危象疾病表现。所以，病因不一样时肾上腺危象临床表现有差异。共同特点是常累及多个系统，以循环系统受累严重。第19页 常见非特异性症状有乏力、精神萎靡。发烧多见，可有高热达40 以上，但有时体温可低于正常。部分患者出现脱水表现，口唇及皮肤干燥、弹性差。以上症状可在数小时至12 d内急剧恶化。 第20页原发性肾上腺危象可由糖皮质激素和盐皮质激素缺点共同引发。盐皮质激素缺点使尿钠重吸收降低、排出增多，继而出现低钠血症、脱水、低血压及低血容量休克甚至肾前性肾功效衰竭。儿童可表现有较严重低血糖症。 第21页继发性肾上腺功效障碍患者肾素-

9、血管担心素-醛固酮系统相对正常，低血容量少见，普通极少会引发危象，低血糖昏迷较常见，可伴有低钠血症。若危象系垂体肿瘤所致垂体卒中诱发，患者可有猛烈头痛、视野缺损及视力急剧下降，在合并感染、手术和创伤等应激下，可有低血压、休克表现。化验检验显示血清皮质醇降低，低钠血症，血钾浓度能够正常。 第22页4.肾上腺危象早期识别 肾上腺危象临床表现缺乏特异性，可表现为乏力、纳差、体重减轻、恶心、呕吐、腹泻、贫血、代谢性酸中毒，不明原因发烧，不明原因精神状态改变等。第23页 临床上诊疗肾上腺危象(成人)最少具备以下两个条件，即：(1)低血压(收缩压100 mmHg，1 mmHg0.133 kPa)；恶心或呕

10、吐；(2)严重疲劳，低钠血症，低血糖和高钾血症，需后续应用糖皮质激素治疗 第24页 测定皮质醇水平可作为危象诊疗参考指标，即使难以作为早期指标，但有利于确诊。 提升对危象认识和警觉是及时发觉肾上腺危象关键，在原有肾上腺皮质功效减退症患者，发生危象诊疗并不困难。 第25页 上海交通大学从属儿童医院重症医学科观察到，肾上腺障碍患儿血液生化检验轻易发觉低钠血症和低血糖，但在合并感染时经常误认为是进食过少延误诊疗和抢救。所以，儿科临床如碰到原因不清楚低钠血症和(或)低血糖症时，应高度警觉肾上腺功效障碍，预防危象发生。第26页重症患儿出现以下情况，需要怀疑肾上腺危象存在：(1)难以解释脱水、低血压和休克

11、；脱水时尿比重低于1.030；(2)难以解释或无法解释低血糖症，可能是继发性肾上腺危象唯一异常表现；(3)无法解释高热、低体温等体温异常；(4)难以纠正或难以解释电解质紊乱，包含低钠血症、高钾血症、高磷血症、低氯血症、高钙血症等；(5)其它生化异常包含氮质血症、低蛋白血症等；(6)在疲劳、厌食、体重降低基础上出现急腹症表现等。 第27页5抢救办法 发觉可疑肾上腺危象时应马上补充肾上腺皮质激素，进行经验性治疗，无须等候试验室结果回报。 治疗标准为补充肾上腺皮质激素，抗休克，维护循环功效稳定，纠正电解质、酸碱平衡紊乱等。另外尚需治疗原发疾病。 第28页5.1 肾上腺皮质激素 当前主要采取(氢化可松

12、)替换治疗方案，包含马上静脉注射氢化可松100 mg儿童510 mg/(kg次)，之后以100200 mg氢化可松溶于5%葡萄糖连续24 h静脉输液。 第29页 伴随危象状态改进，氢化可松剂量可逐步减量并改为口服维持剂量。补充糖皮质激素后仍存在低钠、高钾等电解质紊乱可依据需要开始盐皮质激素治疗，口服氟氢可松每日0.050.20 mg。 第30页 或者按照年纪和体表面积每6小时50100 mg静脉注射或肌内注射，多数患者于24 h病情得到控制。天天50 mg以上氢化可松可起到盐皮质激素效应，相当于0.1 mg氟氢可松。也能够使用醋酸可松和氟氢可松等。第31页 需注意使用期间有没有水肿、高血压和高

13、血钠等潴钠、潴水过量不良反应。儿童中激素治疗难点是怎样平衡过分治疗和处理不足之间关系以确保儿童正常成长。 第32页 仅对怀疑或已证实“绝对”肾上腺功效不全儿童使用氢化可松。成人脓毒性休克患者，假如液体复苏和血管升压药品能够维持血流动力学稳定，则防止静脉使用氢化可松。第33页5.2 稳定循环系统 低钠血症是本病常见电解质紊乱，可口服与静脉补钠同时进行，注意动态监测血钠改变。可补充适量碳酸氢钠。 伴随糖皮质激素和葡萄糖补充，脱水和休克纠正，后续维持补液中可酌情补钾，以补充总体钾不足。同时，应注意预防、纠正低血糖发生。 第34页5.3维持内环境稳定 低钠血症是本病常见电解质紊乱，可口服与静脉补钠同时进行，注意动态监测血钠改变。可补充适量碳酸氢钠。第35页 伴随糖皮质激素和葡萄糖补充，脱水和休克纠正，后续维持补液中可酌情补钾，以补充总体钾不足。同时，应注意预防、纠正低血糖发生。 第36