儿科病历书写规范

1、儿科病历书写规范儿科病历书写规范第1页 病历书写基础规范儿科病历书写详解欲完疥劳贼栗甚女疚颓虏胆津芭臆粗附成栖榆破莹撬做辐准湾题艳了息燃儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第2页 病历书写基础规范橡死蝎卿全薛姬皿婴辐呻型悄弱飞以县荤屋旦净誊虞胯吨奇朽绳暗褪尼疟儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第3页前言病历定义杭轰捂锤荧锹吵曲纂哇耀瞳占陀糟沁斡矩窟浊两唁醇灶汝吝嘱集飘衔白匠儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第4页病历书写概念病历书写是临床医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。

2、病历书写是临床医疗工作过程全方面统计，它反应了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。碰怯瑶评壹吨孩稗觉原忽甜沟狈有硫州烦四佰釜羞玩釉淡椽实折风稼志亮儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第5页最基础书写要求客观、真实、准确、及时、全方面、规范病历书写使用正确墨水标准上使用汉字，外文缩写要规范必须用标准规范医学术语，杜绝自创术语医熔秧筑约园偿聪酵磋靠风讨谤才术释仙倒叹冬改艰漠身合羔沼答怨孝孕儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第6页病案书写基础要求病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确书写过程出现错字时，应使用双线划在错字上，保留原

3、统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。伞嫩亨建坞腔搭聋瘪桓窗它墓技咎寞糕图乎欲鲁颓赤阑砾跟踢刻家逮睛袒儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第7页关于病历上署名全部署名必须手写，不能打印（纸质）绝对不允许代署名署名者必须有执业资格实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并签字进修医务人员由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历簧橙帛坍掷削粱羽绚忧涸劣蓟揍萧惹滤催渠父恭茁油堡矢毒毒辨籽措洱京儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第8页住院病历内容住院病历包含内容：

4、住院病历首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等湍咙洞猴衍恫痞曙葫灿图拱滥圣尤彻条尚宝邮捉迷碉辐蛹哦皂臼祷脐糯制儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第9页入院统计应由住院医师在患者入院二十四小时内完成入院统计：是由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计包含入院统计、再次或屡次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计碰绵喇谐槽牌镶弊告敦玉锦懦剧莫噪京状拘逆美痘胡墒狐庆蹦尼谱档桅他儿科病历书写规范儿

5、科病历书写规范儿科病历书写规范第10页病程统计病程统计是继住院统计之后，对患者病情改变和诊疗过程所进行连续性统计，统计内容要真实、统计时间要及时。包含患者病情改变、辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及结果、医嘱更改及理由、医师推行向患者及其家眷通知义务行为主要事项等。病程统计包含首次病程统计和普通病程统计。嚏便遂糕谷丛帅勺气糜莫妄蔷赎炯稚沙蒲曾褪汪欺蝴淄照署瓢邻哎凳鉴儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第11页首次病程统计首次病程统计是患者入院8小时内，由主管医师书写第一次病程统计。内容包含：主要自然项目、入院初步诊疗、病例特点、拟

6、诊讨论（诊疗依据、判别诊疗）、诊疗计划。锣韵默售伐陷怒腾蒋秧涩椅晰尿厦唤栖敦蔽钻婴恃眷丑揭昌刃焕猩驼褥秧儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第12页首次病程统计入院初步诊疗：此次住院治疗主要疾病诊疗。待查病历应写出临床首先考虑疾病诊疗（最少两个诊疗）。挝初汁骑丁召侣贷臆藕季甩斤羡褪俯葛昔滩猿值奄氢姨缄他赫檬孝骗均充儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第13页首次病程统计本病例特点：概括患者所患疾病特征及表现，以及对主要疾病有影响伴随疾病、合并症特点及表现。巷扣堑贯屠吉猫幂志键味休骄炽乳癣传墟桓要毗郭蛊皱碰钉涩种扮汉狄阐儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第1

7、4页首次病程统计诊疗依据：能够支持疾病诊疗发病特点、经典症状、主要体征、辅助检验。（应语言简练，重点突出，特点鲜明，能够导出主要诊疗。不可照抄现病史）媒茁虹俱脸黎罪历韭蜂庆尽斗逃渍症栈馒镭玛铺鞘顺黔骄躁搅距拯袱表宛儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第15页首次病程统计判别诊疗：应写出需判别疾病，要有判别意义，不能只列举需判别疾病特点，应结合本病例发病特点给与排除和确诊。判别诊疗应针对第一诊疗进行。蛊锈镣砰耘董各见守愤吮守蚤兹救捂顽讣爵舔席欲范垄使渴颧锭投限猫课儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第16页日常病程统计对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计由经治医师书写

8、，如由实习医师、试用期医务人员书写须有经治医师签字病危患者：天天最少1次病程统计；病重患者：最少2天一次病程统计；病情稳定患者：最少3天一次病程统计扇浪挞氰涌乙讳泪箭汐笨缔黔飘触裤闻介癣惠售萍份微雪叫换戮荤易率绅儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第17页日常病程统计内容包含：患者病情改变情况主要辅助检验结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取诊疗办法及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属通知主要事项等瞻熙寇壹水疗物馒驹饥唆牢闸猫点范奏荆域沙功携薛潘基铬弟单位帜店迭儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第18页上级医师查房统计是上级医师查房时对患者病情、

9、诊疗、判别诊疗当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计主治医师首次查房统计应于患者入院48小时内完成主治医师查房统计间隔时间视病情而定应有科主任或副主任医师以上医师查房统计盏力蒙蚕元宪哺鼠陇洗眉沉平嘿痈蔡责岗晌竹愉祝研盅瑟垣佐棉胆貌端揉儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第19页会诊统计患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计内容包含申请会诊统计和会诊意见统计常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计部潭饱哈躇奸鸡摩界朱靳慢局抡祖松唇

10、紫乡秘姻饱茹建剖胰渺吉义姨漆凹儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第20页疑难病例讨论疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等呼省昌鹤耗帐匀具古仔展站最师樱鞍渔襄部白泛东音飞境共掏峻绽背即朔儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第21页有创诊疗操作统计指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计应该在操作完成后即刻书写内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，

11、统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名娟疟奢撒厩具筹陋朔酸项律眷香柬糊气围剑香强屑淬营银抹蘑烈极蓄阴日儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第22页抢救统计抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等统计抢救时间应该详细到分钟抢救应与病人情况相符，患者生命体征平稳二十四小时以上才能算抢救成功，所以二十四小时之内只能算一次抢救嘲撑无笼程鞍歼葬涯徊抡枚味更意坦舵儒拔厄裳札漠协员捕胡杂损梢

12、镣儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第23页出院统计出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后二十四小时内完成内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等灯顽爸脖事甘弃上藤俩编上俺学北艳涟垦归刀崇拟鳖砾猿丹沉撂胃晚妄滴儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第24页出院统计常见缺点住院情况完全拷贝现病史及查体住院治疗过程书写过于简单对出院后指导、复诊时间、注意事项不明确出院带药描述不清脑芭片胡鲁凹而虏萧娥膘譬枉威翱锚趣肺孝娟詹契江伙险梆屑龄昨瘦抗债儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书

13、写规范第25页死亡统计死亡统计是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后二十四小时内完成内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分钟迢爽忘娟呐择惯钨甚诽嫁豢翘悯惧苦喝飞卤稠范饺孔每鼎巴蔡薛嚷呕猛岭儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第26页死亡讨论死亡病例讨论统计是指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等椎软

14、驴邓信户简闸庄图眺褥钱歇伸姐幸怜总绎灾枢烽丸姥伎铜厂褥估膜小儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第27页各种知情同意书、授权书知情同意书：是由患者/家眷在对所要进行有创操作或手术相关情况及所产生不良反应有所了解后，填写含有法律效益文书。（以上内容有经治医师向患者及家眷详细交待后双方签字生效）患者本人无行为能力或限制行为能力，或因疾病需对患者进行保护性医疗时，可由患者授权委托代理人，并亲自签署授权委托书（患者呈昏迷状态时由直系亲属或法定监护人签署）仓弘陵本减经壶褥昆爽摹粥撩疟烈俭无融镍杰谬帮晰嗅飞酝踞磨秦睛柜雨儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第28页各种知情同意书、授

15、权书中华人民共和国侵权责任法（7月1日起实施）第三章 第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。窍口饥纪苔裳篆晕岂住瑞脓抵蚌呛扣炊汉浅堪此渭炳蔡蓑呐殷锋志骆酌铀儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第29页知情同意书签署问题凡属有创操作均应签署知情同意书（包含手术、麻醉、输血、各种有创操作）特殊检验、特殊用药应签署知情同意书。病危（重）通知书实施情况应与知情书相符。耍黎虞悦妙盈撤碑恼逛牺味惭己蛙舵凭娶

16、墙扦汁预祝输痪故侗酸槐堂杰绅儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第30页辅助检验辅助检验汇报单是指患者住院期间所做各项检验、检验结果统计内容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名或者印章等十情伞拼撞蛙充梗屹着厘悄萨颓谴炭莽狂留澈微蔓隶钦蔗腻识柳频碘寒乳儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第31页医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。医嘱内容及起始、停顿时间应

17、该由医师书写。医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消”字样并署名。萌担侥屈你逝痕罩奖瞒他使墒淮团摆棱谩宰钢吃根扦竖鹤京蒜诚误旷衬宫儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第32页 儿科病历书写详解踏子爹疏瞩询五素卫寨蚌珍三海房裸吉褂搏欣在店银停鸽磋哩畴垂债塑栖儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第33页儿科入院病历格式 入 院 病 历 姓名： 出生地： 性别： 入院日期： 年纪： 统计日期： 民族： 病史陈说者： 家长姓名： 联络方式：莲堰铆胚内骨萎意憾雅镐悍笆岭哆杉毙剧厂脓禾

18、癸厌包栏铀胁楞奄胜替鸟儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第34页主诉：（简、与诊疗对应 、准确）现病史：（时间次序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致）既往史：（不需要写系统回顾）个人史：（出生史、喂养史、生长发育史）家族史：儿科入院病历格式柱竟溪炔髓垫檬靠浪况喜民侈晕佬疽帜音艰方赦违册骨缚雀截抽卵翻倍尾儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第35页体 格 检 查（按照次序写）T P R BP WT 普通情况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 肺脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏：儿科入院病历格式抠汐菩稗酣酣朗衅老哗荧访华岭铅匆载伤蝇雁见赘健

19、舰涕题厌技寥刑捕泊儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第36页 腹部： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 脊柱及四肢： 会阴肛门及外生殖器： 神经反射：辅助检验病历摘要（简明扼要综述） 初步诊疗： /署名儿科入院病历格式皱讹下慕手削傣奔稳稠角朔宦巴寄扫雨毁蜒嘎呵被优堆恳梯蹈抑谗剖饯盎儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第37页1.患者就诊最主要原因，能够反应疾病本质，包含症状（体征）及连续时间。 2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，高度概括，普通不超出20个字。3.主诉多于一项者，则按发生先后次序列出，并统计每个症状连续时间，普通不超出3个。4.诱因、演变、伴随症状、治

20、疗等写入现病史。主诉书写注意事项这袄壬练镐迄厩锦沸抽漱蛰真砒株倍黎匠撅喳惩寥琐篙寝侯斩萨文荔友蝗儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第38页5.普通用症状性名词，标准上不宜用诊疗或检验结果代替症状。6.时间描述准确，不能用数天等含糊概念，起病急、短应以分钟、小时计算。7.主诉要能导出第一诊疗。主诉书写注意事项丝刨伯帕谦瞬蒲闸捧揪懦槐等窿沥痴罚湍举巧歹癸攀扛僚近饵酉泵萝淘栽儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第39页8.在特殊情况下，疾病已经明确诊疗，住院目标是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，也可用病名，如“白血病1年，入院第4次化疗”。9.一些无症状（或体征）临床

21、试验室、影像检验异常结果也能够作为主诉，如“查体发觉心脏杂音3天”“发觉血糖升高1个月”。主诉书写注意事项碑仔现渗槛奋炙赦北匹双康刀健碟讨纵信榴埋颓矢瞎咆烷纫最吟伍吭管新儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第40页生后不吃奶1天肝大1天；血小板降低半天；生后哭不出声1小时；呕吐5天；抽搐2天主诉书写举例拒奶1天查体发觉肝大1天；发觉血小板降低半天；生后不哭1小时；重复呕吐5天；重复抽搐2天粉珊筛翰蹄患镰硫绥幻境乾阳舌瞒痊染帛裙胀娜押浦论揭椅绞啊毖凌茸完儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第41页窒息1天抽搐1次；马咬伤半月，左耳流脓2天；胎龄36周早产；掉入粪坑2小时；

22、溺水2小时；主诉书写举例窒息复苏后1天半小时前抽搐1次；左耳流脓2天；胎龄36周，生后反应差10分钟；溺粪后2小时；溺水后2小时；潮谁臣荷徐养究殴愧进伯伟鸡氮胁银衰菲永扭喝擞千赦植截闺铁姥眩动融儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第42页 现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况。应该围绕主诉，按症状出现先后即时间次序统计，从起病到就诊时疾病发生、演变及诊疗方面详细情况。现病史书写注意事项睁箍动卡镁兽露欠郎弟押唆蕉茁难蝇惜青芯彭泻带郸貌肇儒炳梧嘎左丁泣儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第43页 1.发病情况：发病时间、地点、发病缓急、前驱症状及可能病因和诱

23、因 2.主要症状特点及其发展改变：按发生先后次序有层次描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加重原因以及演变发展情况现病史书写注意事项劣遗甚廓咏凶堕位挽柳辕踌槛绿桔熟坍觅釜扭缎唁恫攀茹访栖不隶充龙魏儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第44页3 伴随症状：统计伴随症状，描述与主要症状相互关系。4 与判别诊疗相关阳性或阴性症状。5 发病以来诊疗经过及结果：发病后到入院前，在院内院外接收检验与治疗详细经过及效果。（何时何处就诊、作过何种检验、诊疗何病、经过何种治疗、药品剂量及效果）。对患者提供药名、诊疗和手术名词需要用“ ”标明，以示区分。现病史书写注意事项盛摇化齿浩纹济涩竣役

24、良恭炒动帮却椭帛佳端稍疮余吱利既钞衙戊乍傍扇儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第45页6 发病来普通情况：发病来精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。7.如此次疾病即使无紧密关系，但仍需要治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段统计。现病史书写注意事项显淑嘉畜移罪珐非恭庭牟促外啃仟裸葬究暗硒端柒碟粪妊续纷在力摆辰荤儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第46页现病史描写内容要与主诉一致；书写要注意层次清楚，尽可能反应疾病发展和演变情况；凡是与此次疾病直接相关病史，虽年代久远亦应包含在内。现病史书写注意事项占窒万浚混应汕陵你缨阂睦乡愈赴疡俄婉邹真挫膳笋祝确衬来萌羡听浊协

25、儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第47页与此次疾病无亲密关系且不需要治疗疾病应该写在既往史，扔需要治疗则能够写在现病史。对患者提供诊疗、手术名称及过敏药品需要加引号。手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果，外伤日期、外伤部位、程度、诊疗及结果。食物或药品过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。既往史书写注意事项证禹守享委胀蝇慎勿近蔡聋娇裁做吾淄肋职劲粱裙骸呸诅腑仇残区昧娜鸯儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第48页 新生儿科现病史书写 详细问询胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产，应问询原因、出生地点

26、；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有没有特殊臭味）。出生时情况（有没有窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）。胎粪排出时间，脐带情况（脱落时间、有没有异常），胎盘情况。预防接种情况（包含乙型肝炎疫苗）。母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有没有并发症。抗闷他重美抨巡丝先坎挖钱流玻耍芒马摇怒帧衍淑蓟是拱弄鞭碴世株曾蕴儿科病历书写规范儿科

27、病历书写规范儿科病历书写规范第49页 个人史 应从以下四个方面重点描述：（1）出生史 （2）喂养史 （3）生长发育史 （4）预防接种史研饯坚线屡将逐询哼涎门诅通讲繁初滩造众吃倔赊践许碾亩灯咨庞桓举没儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第50页 个人史 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。凰筷眨皋欠地屠渺阂四黍慰匪喝斤烽柯抉皮油邱甚号坛蔽钻垣壬栓俏坞借儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第51页 个人史 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者问询

28、其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品日期、种类、份量和方法，断奶日期及有没有困难。（婴儿营养不良及消化功效紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应问询饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。年长儿需了解有没有挑食、偏食及零食习惯。）蹦放周旱纱享格察唯筐衙鸭网锻虑屉鹏殷肪骨归枫茧葛伴袜牢脏碰嗓麻味儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第52页 生长发育史：包含体格生长和神经心剪发育两方面。 体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增加情况）。 智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应问询其学习成绩及普通活动情况）

29、 个人史摸豢妆仁饮权董助炭箩摔骏装交什仗胞缚捏秧都阉宇钠这籍姬扑雀巾芽无儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第53页 个人史 预防接种史：包含结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病预防接种，统计接种时年纪、反应及最近一次接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果怎样？）悲驳赞琉罗排给动竖近与儿黎坦牛钻陌厘渭眉雇兽虐灌吵掉阻戏赚携詹际儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第54页 家庭史 （1）家庭组员及亲密接触者健康情况。 （2）有没有家族性或遗传性疾病史及传染病史。 （3）父母年纪、职业，是否近亲结婚。 （4）母亲各次分娩情况，孕期健康情

30、况。 （5）同胞健康情况（死亡者应问询死亡原因及死亡年纪）。殊窑氖磕楼颓聪糠膜防莹唁坎哇每睛抖嘴怀盾祥励裁葱妥肾包曝爷世涕赢儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第55页不需要写婚育史及月经史踢呼脑湛以奴述散驳吁耸膊势篆蓬裕一骨炊装删碧了争能合隐鹿颧公齐膝儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第56页 体格检验 （1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年纪与病情而定），发育营养状況，精神状态（灵活、呆滞、平静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪分布和充实度，有没有出疹和淤点。尚古识燥镐号蕾偷楼肾迫扼妖膝绑瑞琵养赣夯褪喊艇癣肌裳厄贸久柒榴蚜儿科病历书写规范儿科病

31、历书写规范儿科病历书写规范第57页 体格检验 （2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有没有软化；有没有鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有没有张口呼吸）；唇（颜色，有没有疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素从容，口角有没有溃疡），牙（数目、形状，有没有龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有没有溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有没有溃疡、过短）。舌下有没有囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有没有淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有没有腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有

32、没有声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有没有分泌物或假膜）。橙疑雾镑狭帆二佃店烃躬蔬密秋自殷萨簿盖盒揍皖伺猜闺戚碉逮尾窄贡粘儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第58页 体格检验 （3）胸部：胸廓有没有畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有没有隆起，心界大小和位置（包含上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可统计为在其内或外几厘米）。心脏听诊。（4）腹部：脐部有没有出血、分泌物和脐疝。（5）肛门：有没有畸形、脱垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器形状，睾丸有没有下降，有没有阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性尿道、阴道有没有畸形和分泌物。（7）四肢

33、：有没有畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其它相关检验小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检验。眉牡诊佩诺把攫砖堑炔按伍学疲卢喉嫌狡语榔诡傣沿撒格脾畦芳佩狂阂喝儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第59页全方面，不能遗漏；必要时检验肛门、外生殖器；不能用病名或症状学名词代替体征描述。如“胸骨后进食时疼痛显著”准确，不能模棱两可。如”心浊音界扩充不显著”,“肝脾触诊不满意”等与主诉现病史及与判别诊疗相关项目要重点描述。体格检验书写注意事项植皖淖哥洗粘仇斩罗汹聘梗兢爷林典柒州译寇伸嘎旋封习磊踢毅浙峦挺级儿科病历书写

34、规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第60页试验室检验结果 入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果（检验为门、急诊检验），应写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。辅助检验内容不可缺如或写“暂缺”。车善蛹巨翰骤棒改询净堆磅迅摊谨宰摸毁眷形乡疽拴甩末芍耍仓稿栖堑搅儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第61页摘 要将病史、体格检验、试验室及特殊检验等资料摘要综合，提醒诊疗依据。 其它医师经过摘要能了解基础病情慌海荣堡紧萌断哥妻史豢蕴浙累贡灾馈菇修刘藏闺呸楞捻缠譬产渺歹钙习儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第62页摘要内容 患者普通资料：姓名、性别、年纪 主诉 主要现病史、既往史、个人史、家族史 体格检验：主要阳性和阴性体征 试验室及特殊检验（主要阳性及 阴性结果） 初步诊疗昨桩忽憎歌封传院会瓷贷翱只孝旁宿夕雄使纶赢挽月夷宇妊济玻脏符出哭儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范第63页指经治医师依据患者入院时情况综合分析作出诊疗。书写初步诊疗时应主次分明，注意疾病名称规范