乙型肝炎病毒相关性肾炎

1、乙型肝炎病毒相关性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎第1页定 义乙型肝炎病毒相关性肾炎 (hepatitis B virus associated-glomerulonephritis，HBV-GN)是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或间接诱发肾小球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外与肝肾两种疾病无关、病因明确其它继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎）一个疾病。 乙型肝炎病毒相关性肾炎第2页流行病学我国是HBV感染高发地域，慢性HBV感染者超出1.2亿人，约占总人口9.8%，占世界HBsAg携带者人数1/3HBV-GN发病率远低于HBV感染率，约8%-20%患者有肾脏损害。儿童发病率高于成人，男

2、性患者约为女性患者1.5-2倍乙型肝炎病毒相关性肾炎第3页发病机制一、免疫复合物免疫反应 单核-吞噬细胞系统异常 T细胞和B细胞免疫力缺点乙型肝炎病毒相关性肾炎第4页发病机制二、直接感染肾脏细胞 HBV可直接以肾脏固有细胞为宿主细胞(尤其是小管上皮细胞)，进行转录、复制，并原位表示其蛋白产物，诱发肾组织病理损伤乙型肝炎病毒相关性肾炎第5页发病机制三、HBV直接损伤肾脏固有细胞诱导小管上皮细胞损伤、凋亡促进系膜细胞增殖损伤肾小球足细胞肾组织促炎反应乙型肝炎病毒相关性肾炎第6页发病机制四、基因多态性研究证实基因HLA DQB1 0603以及HLA DQB1 0303阳性与HBV-GN发病相关。携带

3、HLA DQB1 0603基因者免疫系统对HBeAg去除不良乙型肝炎病毒相关性肾炎第7页临床表现急性HBV感染急性乙肝患者占HBV感染90%，可伴随一系列临床症状，如皮疹、关节痛、周围神经病变等肾脏受累表现为镜下血尿、非肾病性蛋白尿，极少出现肾功效不全，多可自发缓解乙型肝炎病毒相关性肾炎第8页临床表现慢性HBV感染10%HBV感染患者HBsAg连续阳性大于6个月，称为慢性乙型肝炎病毒感染HBV-GN，可表现为大量蛋白尿、血尿，可出现高血压、肾功效损害，可伴有肝损害表现乙型肝炎病毒相关性肾炎第9页HBV-GN免疫荧光呈“满堂亮”（IgG,IgA,IgM,C3,C4,C1q,Fibrin），而且在

4、肾内显示HBsAg、HBcAg、HBeAg个别或全部阳性膜性病变，IgG呈团块状在系膜区及毛细血管袢沉积 400膜性肾病，HBcAg（+）（左），HBsAg（+）（右） 400乙型肝炎病毒相关性肾炎第10页光 镜膜性，基底膜增厚、系膜增生 PASM 400毛细血管内增生型，左PASM100右MASSON400 经典改变为MN、MPGN，还可见到MsPGN、FSGS、IgAN、毛细血管内增生性肾小球肾炎、新月体形成等乙型肝炎病毒相关性肾炎第11页膜性，嗜复红蛋白沉积于系膜区和内皮下，白金耳样结构形成MASSON400 膜增生性，PASM+MASSON400 乙型肝炎病毒相关性肾炎第12页电 镜A

5、.上皮侧高密度电子致密物沉积（*）；B.基底膜分层，内见细胞及胞质成份插入，毛细血管袢腔内见中性粒细胞侵润（N）乙型肝炎病毒相关性肾炎第13页HBV-GN诊疗标准1989年北京座谈会标准：血清HBV抗原阳性患肾小球肾炎，并除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病肾组织切片上找到HBV抗原其中第点为诊疗HBV-GN必备条件乙型肝炎病毒相关性肾炎第14页南京军区总医院采取以下诊疗标准：存在HBV感染；肾脏病理提醒免疫复合物性肾炎（病理形态学改变在儿童主要为膜性肾病，成人主要为膜增生性肾小球肾炎），HBV抗原（HBsAg、HBeAg、HBcAg）抗体复合物在肾小球内染色阳性；存在免疫系统去除功效障碍（如儿童免

6、疫系统发育不完善，成人肝脏病变、肝硬化或脾切除后造成网状内皮系统功效受损等）；排除其它病因引发免疫复合物性肾炎。HBV-GN诊疗标准乙型肝炎病毒相关性肾炎第15页治 疗治疗标准为： 降低尿蛋白 防治再发及又出现严重蛋白尿 保护肾功效及延缓肾脏病进展乙型肝炎病毒相关性肾炎第16页治 疗-干扰素(-Interferon，IFN-) 阿糖腺苷(Ara-A) 胸腺肽 拉米夫啶糖皮质激素霉酚酸酯 预防接种乙型肝炎病毒相关性肾炎第17页HBV-MN发病机制HBeAg为主因，宿主免疫力缺点为辅因，当前认为应用干扰素及联合使用T细胞免疫抑制剂有一定疗效。临床上以HBeAg转阴和24h尿蛋白定量为观察疗效指标。

7、干扰素使用时间要足够长HBV-MPGN发病机制HBsAg为主因，而宿主单核-吞噬细胞系统去除能力不足为辅因。干扰素对HBsAg转阴效果不佳，而免疫抑制剂主要作用于T细胞而非单核-吞噬细胞系统，应予核酸抑制剂或干扰素联合核酸抑制剂有一定疗效治 疗乙型肝炎病毒相关性肾炎第18页当前国际上较必定治疗方案 激素拉米夫啶霉酚酸酯 乙型肝炎病毒相关性肾炎第19页方案中问题肾功效有显著损伤患者，拉米夫丁使用受到限制对于肝功效差患者，即使使用了抗病毒治疗，类固醇激素治疗后，依然有可能使乙肝病毒复制，加重肝脏损伤，致肝功效失代偿，尤其是抗病毒疗效差患者 拉米夫定病毒变异问题 类固醇激素对免疫抑制作用 霉酚酸酯缺乏较大规模临床验证资料 乙型肝炎病毒相关性肾炎第20页预 后 HBV-GN预后与病理类型相关，表现为膜性肾病HBV-GN预后很好。儿童患者有