下肢骨关节损伤外科学

1、下肢骨关节损伤外科学下肢骨关节损伤外科学第1页目标和要求掌握股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折病因、临床表现和治疗掌握膝关节半月板损伤、髋关节后脱位病因、受伤机制、临床表现和治疗下肢骨关节损伤外科学第2页熟悉股骨转子间骨折、髋关节中心性脱位、髌骨骨折、膝关节韧带损伤诊治标准了解髌骨脱位、胫骨平台骨折、踝部扭伤、踝部骨折、跟骨骨折、跖趾骨骨折、跟腱断裂病因、临床表现和治疗下肢骨关节损伤外科学第3页髋关节特点杵臼关节周围强壮肌群与韧带保护高能量损伤致脱位分类前脱位后脱位最常见（85%90%）中心脱位第一节 髋关节脱位下肢骨关节损伤外科学第4页一、髋关节后脱位脱位机制屈膝屈髋内收内旋膝部受伤分类（

2、依据骨折情况）单纯后脱位髋臼后缘单纯大块骨折髋臼后缘粉碎骨折髋臼缘及壁骨折合并股骨头骨折下肢骨关节损伤外科学第5页临床表现与诊疗经典外伤史、暴力大疼痛、髋关节功效障碍下肢短缩，屈曲、内收、内旋臀部股骨头触及，大转子上移可能有坐骨神经损伤（大多为挫伤，23m恢复）X线检验了解骨折与脱位，CT检验了解骨折类型下肢骨关节损伤外科学第6页下肢骨关节损伤外科学第7页治疗第1 型 （一）、复位：早期（二十四小时内）、麻醉、提拉法下肢骨关节损伤外科学第8页 （二）、固定、功效锻炼固定： 双踝绷带暂时固定 皮牵引或丁字鞋23周功效锻炼： 股四头肌收缩动作 23 周后开始活动关节 4周扶双拐下地 3月全负重下肢

3、骨关节损伤外科学第9页治疗第25型 治疗方面还有争论 创伤性骨关节炎并发症 主张早期切开复位与内固定下肢骨关节损伤外科学第10页二、髋关节前脱位脱位机制交通事故：髋外展屈膝，膝部暴力高空坠落：髋外展外旋，后部暴力分类闭孔下骼骨下耻骨下下肢骨关节损伤外科学第11页临床表现与诊疗 1. 强大暴力 2. 患肢外展、外旋和屈曲畸形 3. 腹股沟肿胀，可摸到股骨头 4. X线及CT检验可明确诊疗下肢骨关节损伤外科学第12页治疗 与后脱位类似手法失败：关节囊有缺损、卡压若暴力复位，可造成股骨头骨折下肢骨关节损伤外科学第13页三、髋关节中心脱位脱位机制伴有髋臼骨折侧方暴力分类第1 型：单纯性髋臼内侧壁骨折（

4、耻骨个别）第2 型：后壁有骨折（坐骨个别）第3 型：髋臼顶部有骨折（髂骨个别）第4型：爆破型骨折，髋臼全部受累下肢骨关节损伤外科学第14页临床表现与诊疗 1. 暴力外伤：交通事故或高空坠伤 2. 后腹膜间隙内出血甚多，能够出现出血性休克 3. 髋部肿胀、疼痛、活动障碍；大血肿；肢体短缩 4. 可合并有腹部内脏损伤 5.X线；CT三维下肢骨关节损伤外科学第15页治疗保守 及时处理低血容量性休克及腹部内脏损伤！第1型：股骨头轻度内移短期皮肤牵引 股骨头内移较显著股骨髁上骨牵引，但常 难奏效最好作大转子侧方牵引： 46周 3个月后负重 下肢骨关节损伤外科学第16页治疗手术 第1型：1、髋臼骨折复位不

5、良，股骨头不能复位； 2、同侧有股骨骨折 第23 型：主张作切开复位与适当内固定 第4 型：往往会发生创伤性骨关节炎，必要时可施行 关节融合术或全髋置换术下肢骨关节损伤外科学第17页解剖概要颈干角110140，平均127前倾角关节囊：后、外、下方没相关节囊包绕韧带：髂股韧带、坐股韧带第二节 股骨颈骨折下肢骨关节损伤外科学第18页下肢骨关节损伤外科学第19页下肢骨关节损伤外科学第20页股骨头血供 三大起源圆韧带内小凹动脉 股骨干滋养动脉升支 旋股内、外侧动脉分支下肢骨关节损伤外科学第21页骺外侧动脉供给股骨头4/52/3 区域血液循环，是股骨头最主要供血起源旋股内侧动脉损伤是造成股骨头缺血坏死主

6、要原因下肢骨关节损伤外科学第22页病因多数发生在中、老年人扭转暴力下肢骨关节损伤外科学第23页分类1、按骨折线部位分类( 1 ）股骨头下骨折( 2 ）经股骨颈骨折( 3 ）股骨颈基底骨折下肢骨关节损伤外科学第24页分类2、按X 线表现分类( 1 ）内收骨折 （稳定）( 2 ）外展骨折 （不稳定）下肢骨关节损伤外科学第25页分类3、按移位程度分类常采取Garden 分型下肢骨关节损伤外科学第26页临床表现与诊疗中、老年人摔倒受伤史症状：伤后髋部疼痛，不能站立行走，髋关节功效丧失。但个别不完全骨折或骨折后有嵌插患者，仍可短时站立或跛行，或骑自行车，在检验时应加以注意下肢骨关节损伤外科学第27页体征

7、：伤后少有出现髓部肿胀及癖斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛有移位骨折可见患肢缩短、外旋、内收、屈曲畸形（髋膝关节轻度屈曲），外旋角度4560；若外旋畸形达90，应怀疑转子间骨折下肢骨关节损伤外科学第28页下肢骨关节损伤外科学第29页肢体测量：Bryant三角、Nelaton线显示大转子上移 下肢骨关节损伤外科学第30页X线片：骨盆平片，髋关节正侧位螺旋CT二、三维重建；MRI：隐匿性骨折下肢骨关节损伤外科学第31页隐匿性骨折病例老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈下方有很细小硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊疗：股骨颈骨折下肢骨关节损伤外科学第32页判别诊疗：股骨转子间骨折

8、 股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度4560 90 局部肿胀常无显著肿胀 肿胀显著瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑下肢骨关节损伤外科学第33页治疗非手术疗法无显著移位骨折；外展型或嵌人型等稳定性骨折；年纪过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功效障碍者优点：股骨头缺血坏死发生率较手术疗法为低缺点：但卧床时间长，常因长久卧床而引发一些并发症下肢骨关节损伤外科学第34页整复方法 1屈髋屈膝法下肢骨关节损伤外科学第35页整复方法 2牵引复位法下肢骨关节损伤外科学第36页固定方法 1 患足穿“丁”字鞋，患肢保持在外展中立位（即下肢外展3040，足尖向上，膝关节屈曲15），卧床休息68周，同时进行股四头肌等

9、长收缩训练和踝、足趾屈伸活动 “三不”：不盘腿，不侧卧，不负重下肢骨关节损伤外科学第37页8 周后可逐步在床上起坐，但不能盘腿3 个月后，骨折已基础愈合，可逐步扶双拐下地，患肢不负重行走6 个月后，骨已牢靠愈合，可逐步弃拐行走固定方法 后期下肢骨关节损伤外科学第38页内收型骨折和有移位骨折65 岁以上老年人股骨头下型骨折青少年骨折不愈合影响功效畸形愈合股骨头缺血坏死合并髋关节骨关节炎手术指征：治疗手术疗法下肢骨关节损伤外科学第39页( 1）闭合复位内固定：手术方法：治疗手术疗法下肢骨关节损伤外科学第40页优点：不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰较少在X 线监视下，复位及固定均可靠，

10、术后骨折不愈合及股骨头坏死发生率均较低下肢骨关节损伤外科学第41页( 2）切开复位内固定：适应证： 手法复位失败 固定不可靠 青壮年陈旧骨折不愈合方法：前外侧切口：带血管蒂髂骨块植骨（旋髂深血管、旋 股外血管升支、缝匠肌）后外侧切口：股方肌蒂骨块植骨治疗手术疗法下肢骨关节损伤外科学第42页( 3）人工关节置换术：适应证： 全身情况尚好高龄病人股骨头下型骨折 合并骨关节炎 合并股骨头坏死治疗手术疗法下肢骨关节损伤外科学第43页下肢骨关节损伤外科学第44页23 周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、踝关节6 周后扶双拐下地不负重行走骨愈合后可弃拐负重行走人工股骨头置换或全髓关节置换术者可在术后1

11、周开始下地活动术后处理：治疗手术疗法下肢骨关节损伤外科学第45页解剖概要处于股骨干与股骨颈交界处，是承受剪式应力最大部位股骨距：在股骨颈、干连接内后方，形成致密纵形骨板，决定了转子间骨折稳定性第三节 股骨转子间骨折下肢骨关节损伤外科学第46页病因中老年骨质疏松间接、直接暴力病理性下肢骨关节损伤外科学第47页分类下肢骨关节损伤外科学第48页临床表现与诊疗外伤史转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动下肢外旋畸形显著，可达90 , 转子间压痛，轴向 叩击痛下肢短缩X线检验了解骨折类型及移位下肢骨关节损伤外科学第49页治疗非手术治疗稳定性骨折骨牵引（外展位）68 周后逐步扶拐下地活动不稳定性骨折骨牵

12、引下试行手法复位因卧床时间久，并发症多，多主张早期手 术治疗下肢骨关节损伤外科学第50页牵引前 牵引2月后下肢骨关节损伤外科学第51页治疗手术治疗适应证：-不稳定骨折-手法复位失败目标：解剖复位，恢复股骨矩连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，防止并发症方法：滑动鹅头钉、髁钢板等下肢骨关节损伤外科学第52页下肢骨关节损伤外科学第53页解剖概要人体最粗、最长、承受应力最大管状骨血运丰富，常因失血量大而出现休克前期甚至休克期临床表现股部肌受损常造成膝关节功效障碍第四节 股干骨折下肢骨关节损伤外科学第54页病因重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力分类上

13、1/3 、中1/3 和下1/3 骨折下肢骨关节损伤外科学第55页临床表现与诊疗局部肿胀、青紫、疼痛、畸形、髋膝功效障碍压痛、假关节、骨擦音、反常活动下段骨折注意下肢神经与血管功效全身反应休克X线检验了解骨折类型、移位等下肢骨关节损伤外科学第56页治疗非手术治疗适应证：稳定性骨折、软组织条件差方法：手法复位+夹板固定- 成人骨牵引810周-儿童骨牵引治疗-3岁以下儿童悬吊牵引较小成角畸形及2cm 以内重合能够接收下肢骨关节损伤外科学第57页治疗手术治疗适应证： 非手术疗法失败； 同一肢体或其它部位有多处骨折； 合并神经血管损伤； 老年人骨折，不宜长久卧床者； 陈旧骨折不愈合或有功效障碍畸形愈合；

14、 无污染或污染很轻开放性骨折下肢骨关节损伤外科学第58页治疗手术治疗方法：下肢骨关节损伤外科学第59页 术前 术后下肢骨关节损伤外科学第60页解剖概要人体最大籽骨股四头肌腱、髌韧带、髌旁腱膜髌股关节髌骨与其周围韧带、腱膜共同形成伸膝装置第五节 髌骨骨折下肢骨关节损伤外科学第61页髌骨下肢骨关节损伤外科学第62页下肢骨关节损伤外科学第63页病因与分类直接暴力跪地粉碎性肌肉牵拉横形、上下极骨折关节内骨折软骨面损伤，修复不好常造成创伤性关节炎或膝关节活动受限下肢骨关节损伤外科学第64页临床表现与诊疗膝前肿胀、膝功效障碍，不能伸直压痛、骨折凹陷浮髌试验阳性（关节内出血）X线下肢骨关节损伤外科学第65页

15、治疗非手术治疗无移位骨折-石膏托或下肢支架固定46周手术治疗钢丝、克氏针移位大于0.5cm关节软骨面不平骨折块太小或严重粉碎性：摘除下肢骨关节损伤外科学第66页治疗手术治疗方法：下肢骨关节损伤外科学第67页可吸收钉固定下肢骨关节损伤外科学第68页解剖概要内侧副韧带最为主要：深浅两层纤维第六节 膝关节韧带损伤下肢骨关节损伤外科学第69页交叉韧带下肢骨关节损伤外科学第70页交叉韧带下肢骨关节损伤外科学第71页损伤机制及病理改变：内侧副韧带损伤膝外翻暴力外侧副韧带损伤膝内翻暴力前交叉韧带损伤膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤后交叉韧带损伤来自前方使胫骨上端后移暴力四类： 扭伤（即个别纤维

16、断裂），个别韧带断裂，完全断裂和联合性损伤下肢骨关节损伤外科学第72页临床表现与诊疗1. 有外伤史2. 膝关节肿胀、压痛与积液（血），膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，处于强迫体位，韧带附着点压痛显著3. 内侧副韧带损伤向外侧方应力试验(外翻) 外侧副韧带损伤向内侧方应力试验(内翻) 前交叉韧带损伤前抽屉试验、轴移试验 后交叉韧带损伤后抽屉试验下肢骨关节损伤外科学第73页下肢骨关节损伤外科学第74页下肢骨关节损伤外科学第75页影像学检验与关节镜检验1、X线：应力位平片内、外侧间隙 12 mm完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤2、MRI：清楚显示出前、后交叉韧带情况，韧带结构损伤，隐匿骨折线3、

17、关节镜：韧带，半月板，关节面下肢骨关节损伤外科学第76页治疗1. 内侧副韧带：扭伤或个别性断裂（深层）,长腿管 型石膏固定4-6周；完全断裂，手术修复2. 外侧副韧带：断裂者应马上手术修补3. 交叉韧带损伤，多主张关节镜下修复 下肢骨关节损伤外科学第77页膝关节镜下肢骨关节损伤外科学第78页解剖概要血供差，破裂后愈合能力很差第七节 膝关节半月板损伤下肢骨关节损伤外科学第79页半月板下肢骨关节损伤外科学第80页半月板功效下肢骨关节损伤外科学第81页发病机理与病理：研磨力量四原因： 膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量六类型：下肢骨关节损伤外科学第82页下肢骨关节损伤外科学第83页临床表现与诊疗

18、外伤史或无多见运动伤或劳动伤受伤后膝关节剧痛、伸不直，关节快速肿胀，关节内可能积血急性过后出现肿胀消失，但疼痛、有时弹响、交锁慢性阶段关节间隙压痛、弹跳，关节屈曲挛缩、肌肉萎缩特殊试验：过伸、过屈、旋转、研磨、蹲走下肢骨关节损伤外科学第84页下肢骨关节损伤外科学第85页下肢骨关节损伤外科学第86页下肢骨关节损伤外科学第87页影像学检验与关节镜检验1、X线：不能显示半月板形态2、MRI：能够清楚地显示出半月板有没有变性、破裂，分辨率要求高3、关节镜：活组织检验和半月板修复及个别切除术下肢骨关节损伤外科学第88页治疗急性期长腿石膏托固定4 周、抽血关节镜检验与治疗尽可能保留、争取修复 手术创口很小

19、，对关节干扰小，术后恢复快，能够早期起床活动，已成为常规处理方法下肢骨关节损伤外科学第89页解剖概要是膝主要负荷结构骨折后，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变常发生韧带及半月板损伤第八节 胫骨平台骨折下肢骨关节损伤外科学第90页膝部骨骼下肢骨关节损伤外科学第91页病因及分类间接、直接暴力六型下肢骨关节损伤外科学第92页临床表现与诊疗下肢骨关节损伤外科学第93页治疗标准：恢复关节面平整和韧带完整性保持膝关节活动分型治疗下肢骨关节损伤外科学第94页治疗1型无显著移位，采取下肢石膏托固定46 周移位显著者：下肢骨关节损伤外科学第95页治疗2型下肢骨关节损伤外科学第96页治疗3型1cm 以内塌陷

20、，只需用下肢石膏固定46周 若骨折块塌陷超出1cm 或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨，石膏固定46 周下肢骨关节损伤外科学第97页治疗4型无移位只需石膏固定46 周即可进行功效训练伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留间隙，应植骨充填。术后用石膏固定46 周下肢骨关节损伤外科学第98页治疗5型为不稳定骨折，应切开复位，用螺栓或松质骨螺钉固定下肢骨关节损伤外科学第99页治疗6型属不稳定骨折，非手术疗法难以奏效采取切开复位，髁钢板或T 形钢板固定下肢骨关节损伤外科学第100页解剖概要前方皮包骨胫骨

21、嵴是进行骨折后手法复位主要标志中、下1 / 3 交界处是骨折好发部位胫骨上端与下端关节面相互平行小腿四个筋膜室上段近血管(腘动静脉)下1 / 3 段血供差腓骨颈、腓总神经第九节 胫腓骨干骨折下肢骨关节损伤外科学第101页下肢骨关节损伤外科学第102页病因直接暴力间接暴力分类胫腓骨干骨折胫骨干骨折腓骨骨折下肢骨关节损伤外科学第103页临床表现与诊疗局部肿胀、青紫、疼痛、畸形压痛、假关节、骨擦音、反常活动神经与血管功效尤其注意X线检验了解骨折部位、类型、移位等下肢骨关节损伤外科学第104页治疗标准：矫正成角、旋转畸形恢复胫骨上、下关节面平行关系恢复肢体长度按稳定程度治疗下肢骨关节损伤外科学第105

22、页治疗稳定型无移位：采取小夹板或石膏固定有移位横形或短斜形骨折采取手法复位，小夹板或石膏固定固定时应注意： 夹板和石膏松紧度 定时行X 线检验，发觉移位应随时进行夹板调 整，或重新石膏固定 68 周可扶拐负重行走下肢骨关节损伤外科学第106页治疗不稳定型保守跟骨结节牵引，克服短缩畸形后，施行手法复位，小夹板固定牵引中注意： 观察肢体长度，防止牵引过分而造成骨不愈合。 6 周后，取消牵引，改用小腿功效支架固定，或行石膏固定，可下地负重行走下肢骨关节损伤外科学第107页治疗不稳定型手术手术指征： 手法复位失败； 严重粉碎性骨折或双段骨折； 污染不重，受伤时间较短开放性骨折。方法钢板髓内钉带锁或不带

23、锁外固定支架下肢骨关节损伤外科学第108页术前下肢骨关节损伤外科学第109页术后下肢骨关节损伤外科学第110页治疗单纯型单纯胫骨干骨折：因为有完整腓骨支撑，多不发生显著移位，用石膏固定68 周后可下地活动单纯腓骨干骨折：若不伴有胫腓上、下关节分离，亦不需特殊治疗。为降低下地活动时疼痛，用石膏固定34 周下肢骨关节损伤外科学第111页解剖概要胫骨远端+腓骨远端+距骨体踝穴：内踝+外踝+胫骨下端关节面，包容距骨体跖屈时，距骨体与踝穴间隙增大，活动度亦增大，使踝关节相对不稳定，易发生骨折第十节 踝部骨折下肢骨关节损伤外科学第112页病因多由间接暴力引发。大多数是在踝跖屈扭伤，力传导引发骨折下肢骨关节

24、损伤外科学第113页+垂直压缩型（Pilon骨折）分类下肢骨关节损伤外科学第114页临床表现与诊疗局部肿胀显著，瘀斑，出现内翻或外翻畸形，活动 障碍可在骨折处扪到不足压痛踝关节正位、侧位X 线摄片可明确骨折部位、类 型、移位方向对第 型骨折，需检验腓骨全长，若局部有压 痛，应补充摄X 线片，以明确高位腓骨骨折诊疗下肢骨关节损伤外科学第115页治疗标准：先手法复位，失败后则采取切开复位方式治疗在充分认识损伤特点基础上，以恢复踝关节结构及稳定性，灵活选择治疗方案分型治疗下肢骨关节损伤外科学第116页1、单纯内踝或外踝骨折（无移位和无胫腓下关节分离）：在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定68 周，固定时可进行功效锻炼2、内踝或外踝单纯骨折（有移位）：切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定3、合并胫腓下关节分离：修复内外侧副韧带+螺钉固定胫腓下关节下肢骨关节损伤外科学第117页4、型：为双踝骨折，切开复位，松质骨螺钉内固定812 周，或可吸收螺钉固定5、型：为三踝骨折，内踝采取松质骨螺钉或可吸收