麻醉疑难病例讨论

1、麻醉疑难病例讨论麻醉疑难病例讨论第1页患者 女 87岁，身高152cm，体重42Kg， 拟在腹腔镜下行直肠癌根治术。术前检验： 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞 ，T波改变 心超：左室舒张期顺应性减退，左心室射血分数0.53 血常规：Hb 95g /L（正常值 110-130g/L） Hct 0.31 （正常值 0.37-0.47） 肌钙蛋白0.05g/L（正常值 0.04g/L） 白蛋白33.1g/L（正常值 35-55g/L） 尿素氮8.2 mmoL/L（正常值 3.2-7.1 mmoL/L） 肝功效（）病人普通情况：病例一麻醉疑难病例讨论第2页病例一麻醉处理： 入室查血压140/6

2、0mmHg ，心率90次/分， 氧饱和度98% 。在心电监护下行气管插管全身麻醉，诱导期患者生命体征平稳，气管插管顺利后开始腹腔镜下手术。气腹开始10分钟后，气道阻力逐步升至25cmH2O,心律突然减慢至50次/分，血压降至85/50mmHg， 暂停气腹后渐恢复至正常。又尝试一次气腹后也出现了血压、心率改变，后放弃腹腔镜下手术改用常规术式完成手术。麻醉疑难病例讨论第3页病例一麻醉体会（1/2）1、患者系高龄病人，心脏贮备功效较差，对手术及麻醉耐受性较普通人差。2、人工气腹对生理干扰大： 腹腔压力增加，腹腔内脏血管及下腔静脉受压，可致心排出量下降。 腹腔快速充气时，腹膜膨胀刺激腹膜牵张感受器，兴

3、奋迷走神 经，可引发心律失常，表现为心动过缓、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。麻醉疑难病例讨论第4页 人工气腹时膈肌抬高，可使气道阻力上升，肺顺应性下降，造成低氧和高二氧化碳血症发生。3、严密观察患者生命体征改变，及时和外科医生协商调整手术方式，选取对患者生理干扰小手术方式是比较明智选择！病例一麻醉体会（2/2）麻醉疑难病例讨论第5页病例二病人普通情况：1、患者 女 28岁，因“孕35+1周，食欲减退”入院，入院两天后出现胎儿宫内窘迫拟急诊行剖宫产术。2、术前检验： 血常规：WBC17109/L 电解质： Na+132moL/L （正常值135-145moL/L）Ca+ 1.97 moL/L

4、 （正常值2-2.6moL/L） 肝功效：谷草转氨酶107U/L(正常值8-54 U/L) 总胆汁酸84.8moL/L（正常 值0.1-12moL/L） 总胆红素187.1moL/L（正常值3-20moL/L） 间接胆红素105.7moL/L（正常值0.24-7.1moL/L） 心电图：心动过速（125次/分）、房性早搏 凝血功效未出汇报麻醉疑难病例讨论第6页病例二麻醉处理 入室查血压165/105mmHg ，心率125次/分， 氧饱和度96% 因患者肝功效差伴有胆汁淤积，凝血功效不详，故选择气管插管全身麻醉，麻醉诱导及插管过程顺利。 术中患者生命体征平稳，剖宫产一活婴。术后拔除气管导管回病房

5、。麻醉疑难病例讨论第7页病例二术后患者肝肾功效加剧恶化，于术后第二天转入ICU治疗，之后血小板进行性降低、凝血时间进行性延长，进而因多功效脏器衰竭、感染性休克、心脏停搏死亡！麻醉疑难病例讨论第8页病例二麻醉体会1、患者有经典妊娠期肝内胆汁淤积症，总胆汁酸、胆红素高，凝血功效汇报未出，故选择气管插管全身麻醉。2、妊娠期肝内胆汁淤积症患者迷走张力较高，术中易出现心率减慢、血压下降，故应亲密观察术中生命体征改变。麻醉疑难病例讨论第9页病例三病人普通情况：1、患者 男 8 3岁 因“上腹痛伴腹胀、反酸一月余”入院，拟在全麻下行胃癌根治术2、患者体重不详偏肥胖，有高血压病史20余年，自服降压药血压控制在

6、200/100 mmHg100/50 mmHg，有冠心病史10余年，十年前行冠脉搭桥术并留置起搏器。麻醉疑难病例讨论第10页病例三病人普通情况：3、术前检验：血常规：Hb109g /L（正常值110-130g/L） Hct 0.31 (正常值0.37-0.47) 肝功效（-） 肾功效：肌酐223moL/L(正常值40-106moL/L) 尿酸508moL/L（正常值150-430moL/L） 电解质（-） 血糖6.3 mmoL/L (正常值3.9-6.0 mmoL/L） B型利钠肽133.9pg/mL（正常值0-100 pg/mL） 心电图：双腔起搏心房、心室起搏心律 心超：左室射血分数0.6

7、9，左室舒张期顺应性减退，主动脉瓣轻度退行性变，二尖瓣少许反流。24h心电图：1、起搏器心律，频率为60-100次/分2、偶见室性早搏呈多源性。麻醉疑难病例讨论第11页病例三麻醉处理1、入室后进行心电监护，并在局麻下行桡动脉及深静脉穿刺。2、慢诱导下清醒气管插管 。在患者鼻腔、口咽部予丁卡因表面麻醉，并给予丙泊酚450mg/h 瑞芬太尼1mg/h 多巴胺4g/h.min泵注，待患者进入浅睡眠状态后经鼻盲探气管插管，操作成功后再注入肌松药及其它镇痛药品。整个过程中患者血压、心率无显著改变。3、术中严格控制补液量，依据血压、心率改变调整麻醉药品及血管活性药品剂量。4、术后保留气管导管转入ICU继续

8、观察治疗。麻醉疑难病例讨论第12页病例三麻醉体会1、患者系高龄心脏病病人，故在常规心电监护同时监测有创动脉压及中心静脉压，方便及时调整药品用量2、患者体型偏胖、颈短、颈椎强直且有打鼾史，为防止快速诱导后通气困难故选择慢诱导下清醒气管插管 3、患者肾功效不全且是心脏手术后，故术中严格控制液体输入量，监测尿量、CVP 。4、术后不急于拔除气管导管，转入ICU呼吸机辅助通气待患者完全清醒后拔除气管导管。麻醉疑难病例讨论第13页病例四病人普通情况：1、患者 女 99岁，因“股骨颈骨折”行股骨头置换术。有高血压史三十余年，糖尿病四年。2、术前检验： 血常规（-） 血糖8.5 mmoL/L (正常值3.9

9、-6.0 mmoL/L） 肝功效：谷草转氨酶85U/L(正常值8-54 U/L) 心电图：房颤，心室率约110次/分心超：左室射血分数0.50，左室舒张期顺应性减退，主动脉瓣轻度退行性变，二尖瓣反流。麻醉疑难病例讨论第14页病例四麻醉处理：1、入室后心电监护，血压175/105mmhg，心率约108次/分，氧饱和度94 %，局麻下行桡动脉及深静脉穿刺。2、选择气管插管全麻，麻醉诱导及维持过程中尽可能防止血压、心率猛烈波动。3、控制心室率，防止增加心脏负担。3、术中控制补液速度尽可能防止增加心脏负担。4、术中监测血糖，禁止输入含糖液体。麻醉疑难病例讨论第15页病例四麻醉体会：1、加强术中监测，观

10、察有创动脉血压及中心静脉压改变，及时调整麻醉深度及一些药品用量。2、老年患者韧带常有纤维化和钙化改变，同时有椎体肥大、骨质增生等情况。故采取气管插管全身麻醉，能够确保足够通气量和氧供,且不受手术部位、体位变动限制。3、术中监测动脉血气、血电解质、血糖改变。麻醉疑难病例讨论第16页4、在骨水泥注入之前应提前做好准备，加紧输液速度，适当应用激素及血管活性药品并准备好各类抢救药品。5、老年人因为本身循环调整功效下降，骨科手术中快速改变体位可致严重低血压甚至是一些恶性心律失常。所以，体位改变时麻醉医生应帮助外科医生和巡回护士，动作轻柔，在严密监控患者生命体征同时注意肢体是否受压！病例四麻醉体会：麻醉疑

11、难病例讨论第17页 病人普通情况：1、患者 女 64岁，因“发觉左颈部肿块五天”入院，拟在全麻下行左侧甲状腺肿块切除术。2 、既往病史：十余年前曾因甲亢行内科治疗后症状缓解，近期发觉有甲减症状。3 、术前检验：FT3 2.88nmoL/L（正常值3.806.0nmoL/L）FT4 3.00nmoL/L（正常值7.9014.4nmoL/L） TT30.82nmoL/L（正常值1.342.74nmoL/L） TT413.5nmoL/L （正常值78.38157.4nmoL/L）促甲状腺激素46.97nmoL/L（正常值0.345.6nmoL/L ） 3、颈部B超：甲状腺左叶偏小，左叶实质性肿块，双

12、侧颈部淋巴结肿大4、心超示：主动脉硬化，室间隔偏厚，心动过缓。病例五麻醉疑难病例讨论第18页病例五麻醉处理1、患者入室后行心电监护，生命体征平稳。2、快诱导下行气管插管全身麻醉，术中平稳。3、手术结束后停全麻药品，患者开始有体动反应，并有呛咳动作后，拔除气管导管，予面罩吸氧，观察数分钟后，患者出现喉痉挛，继而血氧饱和度进行性下降，予面罩加压给氧后血氧饱和度虽上升，但仍神志不清，呼吸浅、慢，血氧饱和度难于维持到90%，遂行经鼻气管插管。4 、术后带气管导管转ICU治疗。麻醉疑难病例讨论第19页病例五麻醉体会1、术前做好充分准备，尤其对该患者术前甲减症状要引发足够重视，必要时补充甲状腺素片调整甲状腺功效改进全身情况后再行手术。2、施行麻醉时应注意心肌障碍、贫血、电解质异常、胸腹水潴留、体温低下等，这类患者对麻醉和手术耐受性较差, 尽可能防止使用中枢神经高度抑制药。3、麻醉维持也必须慎重认真,