鲍曼不动杆菌专家共识

1、鲍曼不动杆菌专家共识鲍曼不动杆菌专家共识第1页Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌) 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为造成患者发病及死亡主要原因，其中鲍曼不动杆菌含有快速取得和传输耐药性能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，是当前我国最主要 “ 超级细菌”

2、。鲍曼不动杆菌感染诊治也越来越受到临床医生重视鲍曼不动杆菌专家共识第2页我国外对鲍曼不动杆菌关注度快速增加PUBMED近10年发表关于鲍曼不动杆菌学术文件数量为2069篇，其中后5年与前5年相比，增加近3倍我国CNKI学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌关注度逐年增加鲍曼不动杆菌专家共识第3页鲍曼不动杆菌专家共识第4页共识教授团关键编写人员：何礼贤 施 毅 俞云松 倪语星 王明贵 邱海波 胡必杰 王 辉 张 菁 石 岩 陈佰义 杨 毅共同发起人： 钟南山 谢灿茂 王 辰 刘又宁 沈志祥 刘大为 黄晓军 邵宗鸿 徐英春 马小军 王爱霞 汪 复 张婴元 李光芒 席修明 周建新 管向东 周 新等 鲍曼

3、不动杆菌专家共识第5页共识主要内容概述：共识目标和意义流行病学、耐药情况及主要耐药机制感染病原学诊疗感染治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌治疗标准治疗鲍曼不动杆菌感染常见抗菌药品不动杆菌感染抗菌药品选择联合抗菌治疗主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其它鲍曼不动杆菌感染防控10鲍曼不动杆菌专家共识第6页不动杆菌是不发酵糖革兰阴性球杆菌最少分为16个基因种： 鲍曼不动杆菌（A baumanii） 醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus） 溶血性不动杆菌（A haemolyticus） 约翰逊不动杆菌（A johnonii） 洛菲不动杆菌（A lwoffii） 琼氏

4、不动杆菌（A junii） 耐放射性不动杆菌（A radioresistens）鲍曼不动杆菌专家共识第7页强大环境生存能力不动杆菌为不发酵糖革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、 医院环境和人体皮肤表面20-30环境下生长良好， 抵抗力强，在干燥物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天， 远远超出其它革兰阴性杆菌 8鲍曼不动杆菌专家共识第8页特点一：鲍曼不动杆菌是最常见不动杆菌类型，易在医院环境存活鲍曼不动杆菌为最常见基因型，占90%以上，同时也是最常见耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不一样温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂作用，所以该细菌在医院环境中存活时间较长，易出现感染流行鲍曼

5、不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识第9页特点二：鲍曼不动杆菌可经过各种路径传输人体传染源非生命体传染源患者定植皮肤咽喉腋窝腹股沟会阴部消化道感染患者肺炎、支气管炎血流感染尿路感染中枢神经系统感染腹膜炎皮肤和软组织感染健康护理工作者经手传染医疗器械呼吸机听诊器监护仪静脉泵支气管镜血压表套袖等医院环境床垫、床头框架枕头窗帘洗涤槽垃圾桶电脑键盘等1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识第10页

6、特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植皮肤定植伤口定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.;5:939-951鲍曼不动杆菌专家共识第11页MDR、XDR、PDRAB进行定义？第一个别MDR：多重耐药是指对以下五类抗菌药品中最少三类抗菌药品耐药菌株，包含：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂复合制剂（包含哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄

7、西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。XDR：广泛耐药 是指仅对12种对其感染治疗有效抗菌药品（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感菌株。PDR：全耐药指对当前所能取得潜在有抗不动杆菌活性抗菌药品（包含多粘菌素、替加环素）均耐药菌株 。鲍曼不动杆菌专家共识第12页XDRPDRMDR3 类抗菌药品耐药仅1-2种药品（普通指多粘菌素和替加环素）敏感全耐药（包含多粘菌素和替加环素）Matthew E. Falagas, et al. CID :46(1): 1121-1122鲍曼不动杆菌专家共识第13页第二个别、流行病学、耐药情况及主要耐药机制 （1）鲍曼不动杆菌专家共识第14页鲍曼不

8、动杆菌感染危险原因长时间住院入住监护室接收机械通气侵入性操作抗菌药品暴露严重基础疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. , 358:1271-81 鲍曼不动杆菌专家共识第15页革兰阴性细菌组成（190,613株）16卫生部全国细菌耐药监测网细菌耐药监测结果大肠杆菌 肺炎 鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 鲍曼不动杆菌专家共识第16页ICU中GNB分离情况17卫生部全国细菌耐药监测网细菌耐药监测结果鲍曼不动杆菌专家共识第17页不动杆菌检出率逐年增加-年CHINET细菌耐药监测提醒：不动杆菌检出率逐年增加1.汪

9、复等.中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.;6(5):289-2952.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;8(1):1-93.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;8(5):325-333检出率(%)菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;9(5):321-3295.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;10(5):325-3346.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)鲍

10、曼不动杆菌专家共识第18页不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者亚群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .;10:19670%57%混合感染N=75例鲍曼不动杆菌专家共识第19页第二个别、流行病学、耐药情况及主要耐药机制 （2）头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%米诺

11、环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南耐药率均在50%以上耐药情况鲍曼不动杆菌专家共识第20页年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药耐药率均50%亚胺培南和美罗培南耐药率靠近60%鲍曼不动杆菌专家共识第21页-年CHINET细菌耐药监测提醒：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低1.汪复等.中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.;6(5):289-2952.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;8(1):1-93.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;

12、8(5):325-333菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;9(5):321-3295.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;10(5):325-3346.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表) 耐药率(%)不动杆菌对常见抗菌药品耐药率高鲍曼不动杆菌专家共识第22页第二个别、流行病学、耐药情况及主要耐药机制 （3） 鲍曼不动杆菌专家共识第23页鲍曼不动杆菌反抗菌药品耐药机制主要有：1、产生抗菌药品灭活酶：内酰胺酶：最主要是D组OXA-23酶，个

13、别菌株还携带超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：因为各种修饰酶底物不一样，可造成一个和几个氨基糖苷类抗生素耐药；2、药品作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变造成喹诺酮类药品耐药，armA等16S rRNA甲基化酶造成全部氨基糖苷类抗生素耐药；3、药品抵达作用靶位量降低：包含外膜孔蛋白通透性下降及外排泵过分表示。鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表示在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥主要作用。鲍曼不动杆菌专家共识第24页鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、

14、47KD）外排泵激活和过分表示AdeABC系统beta-内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰酶喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：PBP2氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶酶膜靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. ;8(12):751-62鲍曼不动杆菌专家共识第25页第三个别：感染病

15、原学诊疗怎样采集各类标本细菌判定抗菌药品敏感试验方法 联合药敏试验判断两药是否有协同、相加或拮抗作用鲍曼不动杆菌专家共识第26页第四个别：感染治疗标准（1）依据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药品耐药率达50或以上，经验选取抗菌药品困难，故应尽可能依据药敏结果选取敏感药品联适用药 尤其是对于XDRAB或PDRAB感染常需联适用药通常需用较大剂量 鲍曼不动杆菌专家共识第27页疗程常需较长 肝肾功效异常者、老年人，抗菌药品剂量应作适当调整混合感染，结合临床兼顾其它细菌 混合感染百分比高，常需结合临床覆盖其它感染菌鲍曼不动杆菌专家共识第28页第四个别：感染治疗药品（2）舒巴坦及含舒巴坦合剂头孢哌

16、酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦1）头孢哌酮/舒巴坦：常见剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可依据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药品联适用药。 2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其它抗菌药品联合。 3）舒巴坦：可与其它类别药品联适用于治疗XDRAB、PDRAB引发感染。鲍曼不动杆菌专家共识第29页碳青霉烯类抗生素 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致各类感染，或与其它药品联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南剂量常需1.0g q8

17、h或1.0g q6h，静脉滴注中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h鲍曼不动杆菌专家共识第30页碳青霉烯类抗生素对于敏感性下降菌株（MIC 416mg/L），经过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC时间（TMIC）延长个别感染病例有效但当前尚缺乏大规模临床研究鲍曼不动杆菌专家共识第31页 多粘菌素类 为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染治疗。 国际上推荐多粘菌素E剂量为天天2.5mg/kg5mg/kg或天天200万U400万U（1

18、00万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。 该类药品肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功效下降等患者尤其需要注意肾功效监测。另外，多粘菌素E存在显著异质性耐药，常需联合应用其它抗菌药品鲍曼不动杆菌专家共识第32页替加环素（各地药敏差异大，依据药敏，联合） 为甘氨酰环素类抗菌药品第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药品米诺环素衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地汇报敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需依据药敏结果选取 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其它抗菌药品联合应用；适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、小区取得性肺炎鲍曼不动杆菌专家共识第3

19、3页四环素类抗菌药品 美国FDA同意米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染治疗给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注我国可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其它抗菌药品联合治疗鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌专家共识第34页氨基糖苷类抗生素 与其它抗菌药品联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星天天1520mg/kg，我国常见0.6g天天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功效正常者，可加量至0.8g 天天一次给药 用药期间应监测肾功效及尿常规，有条件最好监测血药浓度 鲍曼不动杆菌专家共识第35页其它抗菌药品喹诺酮类抗菌药品如 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第

20、三及第四代头孢菌素如 头孢他啶、头孢吡肟其它内酰胺酶抑制剂复合制剂如 哌拉西林/他唑巴坦但耐药率高，应依据药敏结果选取体外及动物体内研究显示，利福平与其它抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 ，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染治疗 鲍曼不动杆菌专家共识第36页常见于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦合剂药品名称优点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类药品对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性、试验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药品可用于MDR鲍曼不动杆菌感染治疗鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药菌株舒巴坦及含舒巴坦合剂舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌含有很好体外抗菌活性含舒巴坦合剂(如氨

21、苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染治疗舒巴坦合剂抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦抗菌活性多年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦耐药性也逐步增加1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识第37页常见于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品利福平、多粘菌素E、替加环素药品名称优点缺点利福平利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌含有很好抗菌活性在试验模型中，利福平单药或联合其它抗菌药品对MDR鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎含有很好疗效因为利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药品耐药性，所以在临

22、床使用中，利福平普通不作为单药治疗多粘菌素E多粘菌素E对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性最强多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染试验模型疗效并不理想临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动杆菌肺炎临床疗效不佳，可能与药品肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素对鲍曼不动杆菌，包含耐多粘菌素E菌株含有很好抗菌活性替加环素广泛分布于人体各组织和体液，造成血清中药品浓度较低当前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染临床研究有限，对于重度肺部感染患者，常规给药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识第38页抗菌药品治

23、疗鲍曼不动杆菌感染给药剂量药品名称给药剂量给药路径亚胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美罗培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南500mg q8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天 分2-4次给药1-3百万单位 q8h IV吸入替加环素首次给药100mg,随即50mg q12hIV2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases ; 51(1):7984鲍曼不动杆菌专家共识第39页第四个别：感染治疗药品选择（3）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可依据药敏结果选取内酰胺类抗生素等抗菌药品。MDRAB感染：依据药敏

24、选取头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药品等。鲍曼不动杆菌专家共识第40页XDRAB感染：采取两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联适用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为基础联合，联合以下一个：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多粘菌素E为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。鲍曼不动杆菌专家共识第41页三药联合方案有：含 舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素 等。上述方案中，我国当前较多采取以头孢哌酮/舒巴坦为基础联合方案如头孢哌酮/舒巴坦多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染患者。鲍曼不动杆菌专家共识第42页PDRAB感染：常需经过联合药敏试验筛选有效抗菌药品联