蛋白能量消耗

1、蛋白能量消耗蛋白能量消耗第1页预计有18 75血液透析和腹膜透析患者发生PEW，PEW与增加发病率和死亡率相关联而且往往是能够预防和治疗，所以，有些人认为，维持性血液透析和腹膜透析患者应常规监测PEW并在其发生后治疗。PEW可在CKD3期即出现，并伴随慢性肾脏病进展而发展恶化。概述蛋白能量消耗第2页一项对53933例血液透析患者调查显示，超出二分之一血液透析患者平均蛋白摄入低于1 g/（kgd）。在评价营养不良或消耗指标中，血清白蛋白是透析患者生存率最强预测原因。另外，一项在8961例肾移植患者中进行研究表明，患者肾移植前血清白蛋白水平越高，移植后转归越好。大个别透析患者需要额外补充蛋白质或同

2、等当量营养素。概述蛋白能量消耗第3页KDOQI指南提议，透析患者血清白蛋白目标水平应为4.0 g/dl。蛋白能量消耗第4页概念蛋白-能量消耗：指“体内蛋白和能量贮备( 蛋白质和脂肪) 降低状态”。用来描述CKD 患者营养不良、慢性消耗、恶病质状态。蛋白能量消耗第5页PEW诊疗标准血生化指标：血清白蛋白3.8g/dl; 血清前白蛋白30mg/dl; 血清胆固醇水平100mg/dl;体重： BMI 22 KG/M2 （65岁）65岁） 无意识体重下降在3个月内5 ，或 6个月内 10%; 体脂百分比同类人群中位数10%）;膳食摄入量 ：维持性透析患者无特殊原因蛋白摄入量0.80 g /(kgd)最

3、少 2 月或CKD2-5期尿蛋白丢失 5g/d患者 蛋白摄入量0.60 g /(kgd); 无意识低膳食能量摄入 25kacl/kg/d最少2个月.蛋白能量消耗第6页肌酐动力学能够用来预计身体肌肉质量。计算公式以下:蛋白能量消耗第7页病因蛋白能量消耗第8页CKD患者发生PEW原因1.蛋白质和能量摄入降低 a.厌食 b.饮食限制 c.参加营养摄入器官改变 d.抑郁症 e.无法取得或准备食物2.高代谢 a.能量消耗增加 i.炎症 ii.循环促炎因子增加 iii.胰岛素抵抗继发肥胖 iv.改变脂联素和抵抗代谢 b.荷尔蒙失调 i.慢性肾脏病胰岛素抵抗 ii.增加糖皮质激素活性蛋白能量消耗第9页CKD

4、患者发生PEW原因3.代谢性酸中毒4.身体活动降低5.合成代谢下降 a. 营养摄入降低 b.生长激素/胰岛素样生长因子-1抵抗 c.睾酮缺乏症 d.低甲状腺激素水平6.合并症和生活方式 a.合并症（糖尿病，充血性心力衰竭，抑郁症，冠状动脉疾病，外周血管疾病)7.透析 a.营养损失到透析液 b.透析相关炎症 c.透析相关性高代谢 d.残余肾功效丧失蛋白能量消耗第10页发生机制食欲减退或厌食：由各种原因造成，如味觉改变、胃食管反流征、胃排空延迟、炎症因子水平增加，尿毒症毒素水平增高等。抑郁亦是ESRD 患者常见并发症，在食欲减退和PEW 发病机制中起主要作用。肾脏可降解瘦素，伴随CKD 进展，瘦素

5、水平进行性增高，可造成食欲减退发生。研究发觉，增加刺鼠肽基因相关蛋白( AgRP) 一个黑素皮质素受体阻断剂，可阻断下丘脑瘦素信号传导，改进ESRD患者食欲，这可能是未来PEW 治疗方法之一。蛋白能量消耗第11页发生机制微炎症状态：是指在没有显性临床感染征象情况下，机体受各种微生物、内毒素、化学物质、免疫复合物、补体刺激而发生以促炎症因子释放为中心炎症反应，表现为全身循环中炎症蛋白、炎症因子水平升高。炎症因子如TNF 、IL 6、IL 1、IFN 等均可诱导蛋白质水解和肌肉蛋白分解增加，造成PEW 发生。NF - B 是炎症因子中枢结合位点，并能调整相关靶基因功效。微炎症造成肝脏合成功效受到抑

6、制，血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白合成降低，可直接造成PEW 发生。新炎症因子：正五聚体蛋白3( PTX 3)是血管内皮细胞和巨噬细胞产生、结构上与CRP 同源炎症因子，CD14分子是一个模式识别受体，对内毒素等引发促炎症反应起免疫调整作用。蛋白能量消耗第12页发生机制能量摄入不足：CKD 患者能量摄入会影响蛋白质利用，摄入足够能量(35 kcalkg -1d -1 ) 有利于保持正氮平衡，能量摄入不足会促进蛋白质分解，使机体处于负氮平衡，直接造成PEW 发生。另首先，CKD 患者能量利用率降低，肌球蛋白重链、线粒体蛋白合成率、肌肉细胞色素C 氧化酶和柠檬酸合酶活性下降，降低蛋白质合成率。蛋白

7、能量消耗第13页发生机制能量消耗增加：静息能量消耗( REE) 增加，被认为是微炎症引发高分解代谢状态所致内分泌紊乱：因为CKD 进展，生长激素( GH) 、胰岛素样生长因子、维生素D3、甲状腺激素、性激素等激素合成、分泌异常、生物活性降低，影响蛋白质和能量代谢，造成PEW 发生。蛋白能量消耗第14页发生机制氧化应激：CKD 患者因为高龄、糖尿病、慢性炎症、败血症等原因，其抗氧化系统出现缺点，同时促氧化物活性增加。另外，CKD 患者糖基化终产物( AGEs)增加，与氧化应激和微炎症刺激造成产生增加相关。代谢性酸中毒： ( 1) 代酸可使患者出现食欲减退、厌食、疲劳感，影响营养摄入; ( 2)

8、促进支链氨基酸如亮氨酸、异亮氨酸等氧化和( 或) 蛋白质降解增加，造成负氮平衡; ( 3) 经过刺激ATP 依赖UPS 系统，增加蛋白质分解;( 4) 影响GH、IGF-1 分泌，增加胰岛素抵抗，造成肌肉消耗;( 5) 影响糖类和脂质代谢; 最终造成PEW 发生。蛋白能量消耗第15页发生机制透析相关原因：透析过程中营养物质丢失、生物不相容性耗材使用、透析不充分、腹膜炎等各种透析相关原因，经过直接或间接作用，影响蛋白质、能量代谢，造成PEW 发生。蛋白能量消耗第16页慢性肾脏病患者经典合并症对PEW影响合并症可能影响PEW相关病因糖尿病/代谢综合征胃轻瘫，炎症/氧化，胰岛素缺乏（I型），胰岛素抵

9、抗，疼痛心血管病/心衰恶病质，炎症，糖皮质激素释放，交感神经过分兴奋，增加循环血管担心素，胰岛素抵抗，活动降低，疼痛周围血管疾病活动降低，溃疡，炎症，疼痛容量负荷过重炎性细胞因子释放，肠道水肿，下肢溃疡，体力活动降低，疼痛甲亢能量消耗增加，葡萄糖不耐受，维生素D缺乏，肌肉萎缩， 胃溃疡，心脏疾病贫血虚弱，活动降低，缺铁，高排血量心力衰竭本身免疫性/风湿性疾病炎症，并发感染，关节受累活动下降，糖皮质激素，疼痛胃肠功效紊乱厌食，吞咽障碍，营养吸收障碍，酸中毒（腹泻，排水，造瘘术），炎症，感染，疼痛慢性呼吸系统疾病增加呼吸做功（提升静息能量消耗），降低活动，并发感染，炎症，糖皮质激素，高容量负荷，血

10、管担心素肝病低蛋白血症，高容量负荷，血管担心素，感染，炎症，酸中毒，厌食，疼痛炎症炎症，降低食欲，提升静息能量消耗，疼痛疼痛厌食，便秘（镇静剂），炎症精神障碍/抑郁症/老年痴呆不愿意吃，厌食，无法取得/准备食物，炎症， 活动降低神经系统疾病活动降低，食欲减退，吞咽障碍，疼痛恶性疾病肿瘤恶病质，炎症，提升静息能量消耗，活动降低，疼痛蛋白能量消耗第17页PEW预防和治疗早期开始肾脏替换治疗并给与足够剂量透析要求食物中摄取足够蛋白质能量及其它营养素对CKD3，4 ，5期和透析患者按需进行定时辅导和适当营养干预，以维持足够营养摄入使用胃管，透析营养支持，全肠外营养补充营养摄入量合并代谢疾病时早期诊疗和

11、治疗预防酸中毒，并使动脉血pH值介于7.40和7.45之间对难治疗PEW患者考虑使用抗氧化剂和合成激素勉励患者进行运动锻炼*蛋白能量消耗第18页慢性肾脏病（CKD ）和维持性透析患者提议最低蛋白质，能量，矿物质摄入量提议高生物价值蛋白质（即完整蛋白质起源，含有全部人体必需氨基酸）摄入应大于50 。久坐老年人，推荐能量摄入30kcal/kg/d。全部提议都是基于理想体重。蛋白能量消耗第19页肾替换治疗透析充分性一直被看作是维持性血透患者预防和治疗PEW基石。提议以最小透析剂量维持最正确饮食营养摄入。增加透析剂量不能深入改进营养情况。高通量透析对基线血清白蛋白水平22mmol/L。为了防止血液透析

12、后碱中毒发生造成不良后果，PEW维持性血透患者提议将透析前血碳酸盐目标设定在22 - 24毫摩尔/升。蛋白能量消耗第21页全身炎症反应适当容量管理可能有利于改进ESRD患者全身炎症反应。过重容量负荷可经过细菌和内毒素移位造成免疫活动及细胞因子产生增多。高转运PD患者比低转运者更轻易感染。还有数据表明，肠道细菌过分生长和菌群病理改变可能造成终末期肾病患者发生感染。蛋白能量消耗第22页慢性肾脏病并发症糖尿病和胰岛素抵抗适当管理对维持性透析患者预防瘦体重下降相当主要。对从腹透液中吸收80-330g葡萄糖腹透病人尤其主要。尽管肥胖症在CKD早期阶段有潜在不利后果，但流行病学研究表明，较高体重指数，在E

13、SRD患者中有更高生存率。对于因为胃肠道紊乱造成蛋白质消耗慢性肾病患者（比如，糖尿病胃轻瘫，恶心和呕吐，肠道细菌过分生长和胰腺功效不全，尤其是老年人，提议口服补充确保足够营养摄入。蛋白能量消耗第23页慢性肾脏病并发症未控制甲状旁腺功效亢进症和心脏恶病质与全身炎症状态相关，造成能量消耗增加。要对其进行对应管理以预防PEW发生。早期识别和治疗与疲劳和厌食相关抑郁症状，也是预防PEW主要组成个别。监管成纤维细胞生长因子23能够预防感染，和继发PEW。蛋白能量消耗第24页口服和肠内营养补充治疗慢性肾脏病PEW口服补充应给予天天2-3次，最好在主食后1小时或透析时。口服补充能够提供额外7-10kcal/

14、kg/d能量和0.3-0.4g/kg/d蛋白质。蛋白能量消耗第25页慢性肾脏病患者饮食管理流程图蛋白能量消耗第26页生长激素在儿童患者中重组人生长激素能够克服生长激素抵抗；在维持性透析患者中生长激素能促进合成代谢反应，改进生物标志物和瘦体重。蛋白能量消耗第27页合成代谢类固醇经过诱导骨骼肌雄激素受体mRNA表示刺激肌肉蛋白质合成，使源于蛋白质降解细胞内氨基酸增加。在老年患者中短期研究表明，睾酮替换治疗对改进一些特定心血管疾病危险原因，比如胰岛素抵抗，腹型肥胖，血脂异常和炎症有益。但其疗效没有得到公认，而且女性不能耐受高剂量睾酮（100mg/week），因其可能造成男性化。在非CKD患者研究中还

15、报道过并发症包含 心肌病，肝细胞癌，降低高密度脂蛋白含量，高凝，月经不规则 ，妇女男性化和多毛症，睾丸萎缩和男性不育，以及猝死。所以，使用合成类固醇应限制在6个月内。蛋白能量消耗第28页运动运动能增加CKD患者肌肉胰岛素样生长因子-1含量和胰岛素样生长因子 - mRNA，提升肌肉 氧化能力，并增加肌纤维再生细胞必须卫星细胞数量。 几个代谢研究表明运动结合营养支持治疗能使患者受益，但RCT研究认为长久（6个月）额外阻抗运动没有表现出更多益处 。蛋白能量消耗第29页新兴疗法治疗慢性肾脏病PEW刺激食欲：药品包含醋酸甲地孕酮， 屈大麻酚，赛庚啶，褪黑激素，沙利度胺，和生长素。这些药品大个别都没有在合并PEWMHD患者中系统研究过，但已被用于其它代谢疾病，蛋白能量消耗第30页抗炎治疗抗炎治疗能够是间接，如运动，抗氧化，和/或生物治疗，或者直接治疗，如有针对性抗细胞因子疗法。在慢性肾脏病小鼠模型中抗肌肉生长抑素肽体不但抑制IL-6和肿瘤坏死因子，而且预防了肌肉萎缩。营养抗氧化剂类，长链 -3脂肪酸和维生素D3被视为含有类似于他汀类药品， 血管担心素转换酶抑制剂，过氧化物酶体增殖物激活受体-G激动剂抗炎作用。然而，这些能否转化为改进慢性肾病患者营养指标作用仍有待证