腰椎间盘突出症诊断与治疗

1、腰椎间盘突出症诊断与治疗腰椎间盘突出症诊断与治疗第1页概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊疗及判别诊疗治 疗预防与调摄腰椎间盘突出症诊断与治疗第2页概 况1、概念 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行变之后，在外力作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状一个病变。腰椎间盘突出症诊断与治疗第3页概 况2、发病率诊中大约10%-15%患者被诊疗为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊疗该病病例大约占25%-40%，而且，伴随大家生活节奏加紧，腰突症发病率正在逐年增高。 多发于青壮年体力劳动者，农村基层地域发病率较高，

2、发病年纪 2040岁，男性多于女 性，约68：1。在我国腰腿痛门腰椎间盘突出症诊断与治疗第4页概 况3、腰椎间盘突出症中医认识 椎间盘突出症属于中医“腰痛症”、“痹症”、“痿证”范围。素问逆调论曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁而不用。”肝肾不足，气血两虚，邪气深伏，治当搜风祛湿，以止痹痛；益肝肾，补气血，扶正祛邪。腰椎间盘突出症诊断与治疗第5页概 况巢元方诸病源候论对此病叙述比较全方面，曰：“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰臂腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”“劳损于肾，动伤经

3、络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。阳者不能俯，阴者不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛不能俯仰。”这些叙述较全方面地概括了腰腿痛病因病机，详细叙述了肾脏功效和外邪侵入，劳损外伤在腰腿痛发病中关系，以及腰椎间盘突出症发病原因是肝肾不足，风寒湿邪侵入，重复过劳或跌仆损伤。腰椎间盘突出症诊断与治疗第6页概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊疗及判别诊疗治 疗预防与调摄腰椎间盘突出症诊断与治疗第7页解剖结构腰椎解剖结构腰椎间盘突出症诊断与治疗第8页解剖结构1、腰椎结构（1）椎体肥厚;棘突呈方板状，水平向后伸。腰椎间盘突出症诊断与治疗第9页从上而下为卵圆形-三角形-三叶形 L1L3L5（2）腰段椎管形

4、状解剖结构腰椎间盘突出症诊断与治疗第10页解剖结构（3）腰椎上下关节突关节面呈矢状位（内、外关系）。腰椎间盘突出症诊断与治疗第11页解剖结构髓核纤维环2、腰椎间盘结构腰椎间盘突出症诊断与治疗第12页解剖结构髓核软骨终板纤维环棘突腰椎间盘突出症诊断与治疗第13页解剖结构3、韧带a.前纵韧带：限制脊柱过伸b.后纵韧带：限制脊柱过屈c.黄韧带：帮助围成椎管，限过屈d.棘间韧带e.棘上韧带f.横突间韧带腰椎间盘突出症诊断与治疗第14页解剖结构4、腰部肌肉腰椎间盘突出症诊断与治疗第15页解剖结构5、椎间盘与神经根腰椎间盘突出症诊断与治疗第16页解剖结构腰椎间盘突出症诊断与治疗第17页概 况解剖结构病因病

5、机临床分型临床表现诊疗及判别诊疗治 疗预防与调摄腰椎间盘突出症诊断与治疗第18页病因病机1、病因（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛）（2）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部连续震动），风寒侵袭。（3）其它原因：遗传原因，吸烟、饮酒、妊娠等。腰椎间盘突出症诊断与治疗第19页病因病机机械性刺激 化学性无菌性炎症 （压迫、牵张） 自家免疫反应 ( 髓核突出） 神经根内损伤 （缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘） 神经功效改变 神经功效减低 神经根痛敏疼痛 (肌肉无力、感觉障碍） （异位冲动）2、病机腰椎间盘突出症诊断与治疗第20页负重时 间盘受力不均 纤维环破裂 扭、挫、闪盘内压力过大髓核突出刺

6、激、压迫脊神经或脊髓神经痛症状病因病机急性损伤：腰椎间盘突出症诊断与治疗第21页久坐、缺乏运动加重间盘及周围韧带退变间盘突出充血水肿神经根受刺激或压迫神经痛症状病因病机慢性劳损：腰椎间盘突出症诊断与治疗第22页病因病机腰椎间盘突出症诊断与治疗第23页病因病机腰椎间盘突出症诊断与治疗第24页病因病机腰椎间盘突出症诊断与治疗第25页概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊疗及判别诊疗治 疗预防与调摄腰椎间盘突出症诊断与治疗第26页临床分型一、依据髓核突出方向分型1、向椎体内突出；多发于青年期。腰椎间盘突出症诊断与治疗第27页临床分型2、向前突出；不引发症状3、向前下方突出腰椎间盘突出症诊断与治疗第

7、28页临床分型4、向后方突出；多见5、向后侧方突出；与神经根关系亲密，可引发放射痛。腰椎间盘突出症诊断与治疗第29页临床分型二、依据向后突出部位不一样分型1、单侧型2、双侧型3、中央型腰椎间盘突出症诊断与治疗第30页临床分型三、依据突出物与神经根关系分型1、肩上型 突出物位于神经根外上方。2、腋下型 突出物位于神经根内下方。3、肩前型 突出物位于神经根正前方。腰椎间盘突出症诊断与治疗第31页临床分型腰椎间盘突出症诊断与治疗第32页临床分型4、椎间盘破裂病理分型：1、膨出型纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。2、突出型纤维环破裂，后纵韧带完

8、整。髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘不足向椎管内突出，可无症状，个别患者出现经典神经根性症状、体征。此型经过牵引、卧床等保守方法可缓解，但因为纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。 腰椎间盘突出症诊断与治疗第33页临床分型3、脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有显著症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。 4、游离型脱出髓核在椎管内游走。脱出髓核与对应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变上或下节段、椎间孔等，其临床表现为连续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。

9、腰椎间盘突出症诊断与治疗第34页临床分型腰椎间盘突出症诊断与治疗第35页5、依据突出间隙多少分型1、单发型 仅1个腰椎间盘突出者占85%，仅压迫对应一个神经根。临床分型腰椎间盘突出症诊断与治疗第36页临床分型2、多发型 2个或2个以上腰椎间盘突出者占15%，可压迫多个神经根。腰椎间盘突出症诊断与治疗第37页概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊疗及判别诊疗治 疗预防与调摄腰椎间盘突出症诊断与治疗第38页临床表现一、症状1、腰痛 腰间盘突出症常见症状，也是早期症状，以连续性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。2、坐骨神经痛 因为50%腰椎间盘突出症发生在L4

10、/L5及L5/S1椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐步加重，呈发射痛腰椎间盘突出症诊断与治疗第39页临床表现3、腹股沟及大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出时，突出腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，造成支配区域疼痛。腰椎间盘突出症诊断与治疗第40页临床表现4、间歇性破行 因为腰及下肢疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄表现。行走时腰椎管内受阻丛静脉逐步扩张，加重了对神经根压迫，引发缺氧而引发。腰椎间盘突出症诊断与治疗第41页临床表现5、马尾综合征 主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下马尾神经，出现严重双侧或左右交替坐骨神

11、经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢不全瘫痪等。6、其它 有患者患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。腰椎间盘突出症诊断与治疗第42页临床表现二、体征1、腰部畸形 因为髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根所受压迫，腰椎侧屈发生较晚。腰椎间盘突出症诊断与治疗第43页临床表现2、活动受限 急性期因保护性腰肌担心，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限显著，强制弯曲时加重放射痛。3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛 腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊疗定位有主要意义。腰椎间盘突出症诊断与治疗第44页临床表现4、直腿抬高试验及加强试验阳性 直腿抬高30度以下为强阳性，4050度为中等阳

12、性，60度以上为弱阳性。腰椎间盘突出症诊断与治疗第45页临床表现5、健侧直腿抬高试验阳性 若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部椎间盘突出症阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则L2-L4神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。腰椎间盘突出症诊断与治疗第46页临床表现7、屈颈试验阳性 头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引发受累神经痛者为阳性。腰椎间盘突出症诊断与治疗第47页临床表现8、腱反射异常 腱反射减弱说明L5、

13、S1神经根受压。膝反射跟腱反射腰椎间盘突出症诊断与治疗第48页临床表现9、皮肤感觉异常 突出腰椎间盘压迫神经根会出现对应神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。10、肌力减弱 L3/L4椎间盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。腰椎间盘突出症诊断与治疗第49页临床表现第5腰椎、第1骶椎间隙（骶1神经根） 第4、5腰椎间隙（腰5神经根）第3、4腰椎间隙（腰4神经根）感觉小腿后侧改变小腿外侧改变 大腿前部改变 运动踝趾屈力减弱 踝背伸力及拇趾背伸

14、力减弱伸膝力量减弱 反射踝反射减弱或消失 膝、踝反射均存在膝跳射减弱或消失 依据体征推算椎间盘突出部位腰椎间盘突出症诊断与治疗第50页概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊疗及判别诊疗治 疗预防与调摄腰椎间盘突出症诊断与治疗第51页诊疗及判别诊疗一、辅助检验1、X线片表现：正位片可显示腰椎侧弯；椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎生理前屈降低或消失，发生椎间盘突出椎间隙后方宽于前方；后期椎体边缘有骨赘形成，关节突关节退变，上、下关节突交织，下关节突变尖插入椎间孔，使椎间孔变小。腰椎间盘突出症诊断与治疗第52页诊疗及判别诊疗腰椎间盘突出症诊断与治疗第53页诊疗及判别诊疗2、CT、

15、MRI检验可清楚显示椎间盘影响。CT示突出椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊腰椎间盘突出症诊断与治疗第54页诊疗及判别诊疗椎间盘突出（中央型） 腰椎间盘突出症诊断与治疗第55页诊疗及判别诊疗椎间盘膨出（较严重，向后有突出） 腰椎间盘突出症诊断与治疗第56页诊疗及判别诊疗椎间盘突出症在MRI上表现腰椎间盘突出症诊断与治疗第57页诊疗及判别诊疗腰椎间盘突出症诊断与治疗第58页诊疗及判别诊疗腰椎间盘突出症诊断与治疗第59页诊疗及判别诊疗3、肌电图检验 依据异常肌电图分布范围可断定受损神经根及其对肌肉影响程度。L4/5椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前肌，L5/S1椎间盘突出，主要累及腓肠肌

16、内侧头和外侧头；L4/5椎间盘突出累及肌肉比较多，股四头肌可出现异常电位。腰椎间盘突出症诊断与治疗第60页诊疗及判别诊疗二、诊疗关键点1、有腰部扭伤后突发腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时加重。2、有经典直腿抬高试验加重体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾无力等体征。3、影响学检验支持诊疗，试验室检验无特殊发觉，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引发腰腿痛。腰椎间盘突出症诊断与治疗第61页诊疗及判别诊疗三、判别诊疗1、急性腰扭伤 有显著外伤史，病程短，局部压痛显著，痛点进行封闭后，疼痛显著减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。CT检验无腰椎间盘突出。2、腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长

17、，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加紧，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙含糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。腰椎间盘突出症诊断与治疗第62页诊疗及判别诊疗3、马尾神经瘤 腰腿疼呈连续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功效尚好。脑脊液检验示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。4、腰椎椎管狭窄 多见于中老年人，以长久慢性腰腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状可显著减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊疗。腰椎间盘突出症诊断与治疗第63页诊疗及判别诊疗5、强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐步向上，血沉加紧；晚期脊

18、柱呈竹节样变、关节融合。6、梨状肌综合征 以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无显著压痛。梨状肌担心试验阳性，腰部功效正常，直腿抬高试验阳性。腰椎间盘突出症诊断与治疗第64页概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊疗及判别诊疗治 疗预防与调摄腰椎间盘突出症诊断与治疗第65页治 疗中药内治中药外治牵引推拿治疗针灸理疗治疗其它疗法腰椎间盘突出症诊断与治疗第66页治 疗一、中药内治辩证治疗1、气滞血瘀型 腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。治则：行气活血，舒筋止痛方药：血府逐瘀汤加减药组：柴胡9g 枳壳6g 桃仁6g 红花6g 当归9g 赤芍

19、9g 川芎9g 牛膝12g 杜仲12g 川断12g 狗脊12g 炙甘草6g腰椎间盘突出症诊断与治疗第67页治 疗2、寒湿闭阻型 腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白腻治则：祛寒除湿，宣痹止痛方药：独活寄生汤加减组方：独活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲12g 桂枝9g 细辛3g 防风9g 当归9g 赤芍9g 熟地18g 党参9g 茯苓9g 炙甘草9g腰椎间盘突出症诊断与治疗第68页治 疗3、湿热型 腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动后痛减，肢体困重，萎软无力，恶热口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。治则：清热除湿，通痹止痛治法

20、：当归拈痛汤加减组方：茵陈15g 当归12g 黄柏9g 知母10g 薏苡仁24g 木瓜12 g 防己9 g 赤芍9g 丹皮9g 银花15g 姜黄9g 杜仲12g 怀牛膝12g腰椎间盘突出症诊断与治疗第69页治 疗4、肝肾亏虚 腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，面色恍白，少气懒言，痛处喜按，得温则舒，舌质淡，脉沉细。治则：益肝补肾，除痹止痛方药：右归丸加减组方：熟地24g 山药12g 山萸肉12g 枸杞12g 杜仲12g 附子6g 桂枝9g 鹿角胶12g 当归9g 川芎9g 狗脊12g 川断12g 桑寄生12g 牛膝12g 菟丝子9g 甘草6g腰椎间盘突出症诊断与治疗第70页治 疗5、肝肾

21、阴虚 腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，治则：滋阴补肾方药：鹿角胶丸加减组方：鹿角胶9g（烊化） 鹿角霜12g 熟地24g 川牛膝12g 菟丝子12g 人参6g 白术9g 茯苓9g 当归9g 杜仲12g 虎胫骨3g(研末冲服) 龟板12g腰椎间盘突出症诊断与治疗第71页治 疗二、中药外治方法：将中药用醋浸湿，用布包好，放入锅中蒸透，拿出待温度身体能够承受，放在腰部上热敷。每日2次，1次3040分钟。 药品常见热敷散：刘寄奴15克，独活20克，秦艽20克，川断20克，川乌10克，草乌10克，大黄20克，花椒20克，白附子20克，干

22、姜20克，红花20克，艾叶30克，当归20克 。1、中药热敷腰椎间盘突出症诊断与治疗第72页2、中药熏蒸治 疗 将熏蒸药品分置于两个熏蒸锅内，加水浸泡 ，然后打开加热开关，药液煮沸后，调整加热开关处方1温度42度，时间40 min取掉腰背部皮垫，患者更换熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上盖床单，加热药液蒸汽经过熏蒸床上圆孔作用于腰背部，每日1次，每次3040min。治疗5次，休息2天，10次为1个疗程腰椎间盘突出症诊断与治疗第73页治 疗 荆芥10g 防风10g 苏叶10g 麻黄6g 羌活10g 独活10g 秦艽10g 苍耳子9g 干姜12g 伸筋草9g菖蒲根15g 葱白15g 细辛3 g 苍术10g

23、川芎9g 白芷9g常见药品：腰椎间盘突出症诊断与治疗第74页三、牵引推拿治疗1、牵引治疗治 疗 牵引是经过力学作用力和反作用力原理，对腰椎施加牵引力，到达制动、缓解肌肉痉挛和调整腰椎后关节微细改变目标。同时还能恢复腰椎正常生理曲度，调整椎间隙和椎间孔，减轻椎间盘压力，使神经根所受刺激和压迫得以解除。腰椎间盘突出症诊断与治疗第75页治 疗 患者平卧于牵引床上胸部和骨盆分别用牵引床两端固定带固定，牵引力量视患者体重而定，普通先以1/3患者体重牵引力依据耐受情况逐步增加，最大牵引力普通不超出患者体重。每次牵引20min, 1次/1d次,10次为1疗程。疗程间休息3d,可治疗2个疗程 方法：腰椎间盘突

24、出症诊断与治疗第76页2、推拿治疗治 疗作用缓解肌肉痉挛、扩张血管、增快血液循环。手法：以滚法、推摩法为主，拿法、摩法为辅。取穴：脊中、腰阳关、命门、肾俞、八髎、环跳、殷门、承扶、委中、承山、阳陵泉。腰椎间盘突出症诊断与治疗第77页治 疗斜扳法： 患者健侧卧位，患侧在上，健侧下肢伸直，髂关节略后伸，患侧下肢屈髋、屈膝，医生站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向外推进，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部与臀部位置，使患者腰椎逐步旋转，扭转中心恰好落在病变腰椎节段上，当将脊柱扭转至弹性限制位时，医生可感受到抵抗，适时作一突发有控制扳动，扩充扭转幅度35，常可听到“喀嗒”

25、声响 ，普通表示复位成功。不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收”。腰椎间盘突出症诊断与治疗第78页治 疗旋转定位扳法: 患者取坐位，骑跨在治疗床头（或坐于凳上，助手站于患者前方，两腿夹患者左腿，双手压住左侧大腿根部，以稳定患者坐姿），医生站立其侧后方，左手拇指抵住偏凸之棘突，右手从患侧腋下穿过，反扣患者颈项部，使患者腰部迟缓前屈，至左手拇指始感觉指下棘突欲动时，控制以前屈角度，反扣颈部之手令患部向右迟缓旋转，至脊柱扭转弹性限制位，感觉到有阻抗时，右手继续右旋，左手拇指向左侧推顶偏凸棘突，作一突发扳动，扩充扭转幅度35常可听到“喀嗒”声响，左手拇指可感觉到棘突有跳动感。腰椎间盘突出症诊断与

26、治疗第79页治 疗四、针灸疗法 对症针刺治疗 主穴：患侧椎间盘突出所在华佗夹脊穴及其上下相邻夹脊穴。 配穴：腰痛显著配患侧腰眼，臀部肌肉担心配环跳、秩边，股后肌担心配承扶、殷门、委中，股外侧麻木配风市，小腿麻痛配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟，足部麻木乏力配太溪、解溪、侠溪。腰椎间盘突出症诊断与治疗第80页治 疗1、卧床休息法平卧硬板床休息23周，减轻腰椎负担，防止久坐。2、小针刀疗法五、其它疗法 松解突出椎体附近软组织，解除脊神经和脊髓刺激与压迫，到达椎体内外平衡。腰椎间盘突出症诊断与治疗第81页治 疗3、椎间盘内封闭与骶管封闭 可用曲安奈德或泼尼松龙行封闭治疗，对慢性疗效尚可。腰椎间盘突出症诊断与治疗第82页治 疗4、椎间盘靶点射频治疗腰椎间盘突出症诊断与治疗第83页氧化作用：氧化髓核内蛋白多糖，使突出髓核回缩，到达机械性减压目标；抗炎作用：经过拮抗炎症反应中免疫因子释放、扩张血管、改进静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而到达缓解疼痛目标