冠心病08护理课件

1、冠心病(coronary atherosclerotic heart disease)南校区内科沈宏友概 念 冠状动脉粥样硬化性心脏病：亦称缺血性心脏病，系指冠状动脉因粥样硬化和/或伴随痉挛造成管腔狭窄、阻塞所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。 冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。流行病学国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位脑血管意外、 肿瘤后居第三位冠心病的危险因素：三种学说： 内皮损伤及血小板对损伤的反应 动脉平滑肌

2、细胞增殖 脂质浸润 动脉粥样硬化班块形成机制：内皮细胞损伤，血小板反应，脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。现代观念：动脉粥样硬化的病理学正常动脉 病变动脉临床分型：无症状型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型临床表现： 部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型3-5分钟，通常30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油症状发作性胸痛临床表现：体征： 面色苍白、焦虑、出汗、 血压升高、心率加快心绞痛的分型：劳力型心绞痛 稳定型 初发型 恶化型自发型心绞痛 卧位型 变异型不稳定型心绞痛

3、辅助检查：心电图检查（常用） 静息心电图 心绞痛发作时心电图 运动负荷心电图 24小时动态心电图 主要为：ST-T改变（尤其是前后心电图对照）心绞痛发作时的心电图放射性核素显象：静息显象负荷实验主要是充盈缺损超声心动图：探测到缺血心室壁的运动异常诊断要点：典型的发作特点和体征年龄和冠心病的危险因素心电图及其负荷试验选择性冠状动脉造影心绞痛的治疗缓解疼痛治疗原则 减少心肌耗氧量、增加冠脉血供主要应用药物： 硝酸酯类药物：硝酸甘油 硝酸异山梨醇脂 受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔 钙通道阻滞剂：硝苯地平、合贝爽心绞痛的治疗深切治疗常用药物： 肠溶乙酰水杨酸 氯吡格雷 他汀类药物：普伐他汀、阿托伐他汀

4、 辛伐他汀狭窄病变的手术治疗：介入手术治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA） 支架术，再狭窄率25-35% 药物涂层支架的应用可以使再狭窄率下降到5%冠脉搭桥手术护理诊断：1、胸痛2、知识缺乏3、潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死护理措施：一、一般护理：1、休息与活动2、饮食3、通便二、病情观察：1、胸痛的特点2、监测血压、心率、心律、脉搏、体温及心电图变化护理措施：三、用药护理：硝酸甘油的使用 疗效 不良反应 注意事项护理措施：四、心理护理： 焦虑护理护理措施：五、健康指导 生活指导 用药指导 指导病人防止心绞痛发作： 避免诱发因素 减少危险因素二、急性心肌梗死（AMI） 因冠状动脉血

5、供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。 临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克、或心力衰竭发病机理： 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。 1、冠状动脉完全闭塞 2、心排血量骤降 3、心肌需氧需血量猛增病理解剖：2030分钟，心肌即可有少数坏死，112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。病理生理：血流动力学障碍电生理学改变临床表现

6、先兆多数病人于发病前数日可有前驱症状原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。临床表现症状最突出的症状：胸骨后疼痛诱因部位性质持续时间及其缓解 程度较心绞痛更剧烈，呈难以忍受的压榨样，持续1-2小时以上；服硝酸甘油无效。伴有大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感其他症状：发热等全身症状胃肠道症状心律失常低血压、休克心力衰竭临床表现症状临床表现症状 少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。心脏体征：心浊音

7、界可正常或增大 心率多增快 S1减弱 第三或四心音奔马律 心尖区收缩期杂音 心包摩擦音血压：降低其他临床表现体征乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣脱垂及关闭不全，可诱发急性左心功能不全，最终导致死亡。心脏破裂：少见，常在起病1周内出现栓塞：起病后1-2周发生。主要为梗塞区附壁血栓的脱落造成。临床表现并发症心室壁瘤：心肌梗死后一周内出现。超声心动图见心室局部反常运动，心电图示ST段持续抬高。心肌梗死后综合症：心肌梗死后2-4周内出现。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。临床

8、表现并发症实验室检查心肌酶升高，尤其血清磷酸肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)；近年来较重视心肌钙蛋白在心肌梗死诊断中的作用。 特征性改变： 异常宽、深的Q波（坏死） ST段弓背向上明显抬高（损伤） T波倒置（缺血）演变过程： 抬高的ST段在数日至2周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；Q波将持续存在。辅助检查心电图辅助检查心电图核素检查超声心动图冠脉造影辅助检查诊断要点 典型临床表现特征性心电图改变及演变血清心肌酶谱检查 鉴别诊断：心绞痛，急性心包炎，急性肺动脉栓塞，急腹症，主动脉夹层动脉瘤等 立即卧床休息，保持安静。立即以予止痛，如果有条件时

9、，立即给予肌注吗啡或杜冷丁则更好。口服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。如果在家里备有或在抢救现场附近有急救站、流动救护车等，应迅速给予吸氧院前抢救的同时一定要联系专科医生，以提高抢救成功机会。 治疗院前急救 休息：急性期需卧床一周，安静，清淡易消化食物，勿过饱，保持大便通畅，避免情绪激动等吸氧监护：冠心病监护病房中行心电图、血压、呼吸等监测3-5天；必要时行漂浮导管监测治疗一般治疗 镇静止痛：应尽快解除病人疼痛 常用制剂： 杜冷丁：50-100 mg，肌注，每4-6小时重复； 吗啡：5-10 mg，肌注或静注，每4-6小时重复 注意呼吸及血压 硝酸甘油或消心痛含服，2小时一次治疗一般治疗 溶

10、栓疗法时间：持续性胸痛发作6小时以内.制剂：UK, SK, rt-PA剂量：国内最常用UK，100-200万单位 30分钟内静脉滴注 治疗再灌注心肌 经皮冠状动脉成形术（PCI） 时间：持续性胸痛发作6小时以内. 通过介入手段使闭塞的血管再通，主要包括PTCA及支架术治疗再灌注心肌 消除心律失常抗休克治疗心力衰竭预防治疗：A、B、C、D、E治疗其他治疗 护理护理评估：1、病史询问2、心理社会资料3、心电图、心肌酶、血糖、血脂、电解质护理诊断：1、胸痛2、自理缺陷3、活动无耐力4、有便秘的危险3、潜在并发症：心律失常、心衰、休克护理目标：1、胸痛减轻或消失2、卧床期间生活需要得到满足、促进身心休息3、活动耐力逐渐增加4、保持排便通畅、无便