胃早癌镜下诊治

1、胃早癌镜下诊治胃早癌镜下诊治第1页 中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、结直肠癌列第5、2、6位胃早癌镜下诊治第2页胃早癌镜下诊治第3页胃早癌镜下诊治第4页胃早癌镜下诊治第5页胃早癌镜下诊治第6页胃早癌镜下诊治第7页 定义及术语本共识意见所称胃癌包含食管胃交界部癌(贲门癌)1.早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有没有淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径 5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm2.胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变癌前疾病：临床概念，与胃癌相关胃良性疾病，有发生胃癌危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、

2、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生亲密相关病理改变，即异型增生=上皮内瘤变胃早癌镜下诊治第8页胃早癌镜下诊治第9页胃早癌镜下诊治第10页 危险原因胃早癌镜下诊治第11页 报警信号胃早癌镜下诊治第12页为了早期诊疗，应对以下高危人群进行重点检验。 40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者； 慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者； 胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者； 胃息肉尤其是多发性息肉和菜花样息肉者； 恶性贫血患者。胃早癌镜下诊治第13页 病理学胃早癌镜下诊治第14页依据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1

3、项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群年纪40岁以上，男女不限胃癌高发地域人群H.pylori感染者既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血、等胃癌前疾病胃癌患者一级亲属存在胃癌其它高危原因（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）胃早癌镜下诊治第15页胃早癌镜下诊治第16页 内镜诊疗胃早癌镜下诊治第17页胃早癌镜下诊治第18页胃早癌镜下诊治第19页胃早癌镜下诊治第20页胃早癌镜下诊治第21页白光胃镜下主要特点： 1.病变有明确边界 2.病变有色泽及表面微细结构改变，发红者多为高分化腺癌，发白者多为低分化腺癌 3.多数早癌合并显著萎缩和肠化生胃早癌镜下诊治第22页胃

4、早癌镜下诊治第23页胃早癌镜下诊治第24页胃早癌镜下诊治第25页胃早癌镜下诊治第26页胃早癌镜下诊治第27页胃早癌镜下诊治第28页胃早癌镜下诊治第29页胃早癌镜下诊治第30页胃早癌镜下诊治第31页胃早癌镜下诊治第32页胃早癌镜下诊治第33页胃早癌镜下诊治第34页胃早癌镜下诊治第35页胃早癌镜下诊治第36页胃早癌镜下诊治第37页胃早癌镜下诊治第38页胃早癌镜下诊治第39页胃早癌镜下诊治第40页胃早癌镜下诊治第41页胃早癌镜下诊治第42页 超声内镜胃早癌镜下诊治第43页胃早癌镜下诊治第44页胃早癌镜下诊治第45页 早期胃癌胃早癌镜下诊治第46页胃早癌镜下诊治第47页胃早癌镜下诊治第48页胃早癌镜下

5、诊治第49页胃早癌镜下诊治第50页胃早癌镜下诊治第51页胃早癌镜下诊治第52页胃早癌镜下诊治第53页胃早癌镜下诊治第54页胃早癌镜下诊治第55页56胃早癌镜下诊治第56页胃早癌镜下诊治第57页胃早癌镜下诊治第58页胃早癌镜下诊治第59页胃早癌镜下诊治第60页胃早癌镜下诊治第61页胃早癌镜下诊治第62页胃早癌镜下诊治第63页胃早癌镜下诊治第64页超声：粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肌层、浆膜层胃早癌镜下诊治第65页上皮层淋巴细胞聚集固有层固有腺黏膜肌层黏膜下层黏膜下层扩张血管黏膜下层血管固有层血管正常腺体异常腺体胃早癌镜下诊治第66页 早癌深度划分胃早癌镜下诊治第67页胃早癌镜下诊治第68页胃早癌

6、镜下诊治第69页胃早癌镜下诊治第70页胃早癌镜下诊治第71页胃早癌镜下诊治第72页胃早癌镜下诊治第73页胃早癌镜下诊治第74页胃早癌镜下诊治第75页胃早癌镜下诊治第76页胃早癌镜下诊治第77页胃早癌镜下诊治第78页胃早癌镜下诊治第79页胃早癌镜下诊治第80页胃早癌镜下诊治第81页胃早癌镜下诊治第82页胃早癌镜下诊治第83页胃早癌镜下诊治第84页胃早癌镜下诊治第85页胃早癌镜下诊治第86页胃早癌镜下诊治第87页胃早癌镜下诊治第88页胃早癌镜下诊治第89页胃早癌镜下诊治第90页胃早癌镜下诊治第91页胃早癌镜下诊治第92页胃早癌镜下诊治第93页胃早癌镜下诊治第94页胃早癌镜下诊治第95页胃早癌镜下诊

7、治第96页胃早癌镜下诊治第97页胃早癌镜下诊治第98页胃早癌镜下诊治第99页内镜检验组织病理学如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发觉可疑病灶，可不取活组织检验如发觉可疑病灶，应取活组织检验，取活组织块数视病灶大小而定。按照以下标准进行：病变最大径1 cm，取标本数2块；2 cm，取标本数3块；3 cm，取标本数4块。标本应足够大，深度应达粘膜肌层胃早癌镜下诊治第100页早期胃癌内镜检验及随访流程严格内镜检验前准备多处检验取活组织检验取活组织检验和随访根除Hp治疗每3年精查每年精查每12个月精查内镜下未发觉局灶病变内镜下发觉局灶病变低等级上皮内瘤变高等级上皮内瘤变胃癌内镜切除内镜切除或外科手

8、术内镜随访普通内镜检验、染色或放大内镜等检验技术注：虚线表示可能性萎缩或肠上皮化生低等级上皮内瘤变高等级上皮内瘤变胃早癌镜下诊治第101页术前评定 病灶浸润深度、范围及转移methodapplicationadvantage/disadvantageEUSLocal stagingprecise, 5mm, Identification of vascular or lymphonode,safety predictionCTDistant metastasisnot a first, distant metastasis, assisted assessmentMRIdistant meta

9、stasislower precise or accuracy than CTPET-CTdistant metastasislower sensitivity especially in N1 than CT, higher fees本共识推荐EUS和CT作为评定早期胃癌是否存在淋巴结转移方法胃早癌镜下诊治第102页基于肿瘤宏观形态深度预测胃早癌镜下诊治第103页胃早癌镜下诊治第104页治疗治疗标准内镜下切除 vs外科切除：创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率90%国际及本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌首选治疗方法已经有淋巴结转移或还未发觉淋巴结转移但风险较高SM2

10、、SM3，以及有远处转移病变仍首选外科手术胃早癌镜下诊治第105页治疗内镜下治疗内镜下治疗病变切除：EMR ESD病变破坏： 光动力疗法 APC治疗微波治疗激光治疗不提议首选胃早癌镜下诊治第106页（1）病灶最大经2cm，无溃疡分化型黏膜内癌（2）病灶直径 3cm，有溃疡分化型黏膜内癌（3）病灶最大经 2cm，无溃疡未分化型黏膜内癌；（4）病灶直径 3cm，无溃疡分化型黏膜下癌绝对适应症：我国较为公认早期胃癌内镜切除适应证 （1）病灶最大径2cm，不合并溃疡（2）胃黏膜高等级上皮内瘤变相对适应症：除以上条件外早期胃癌，伴有普通情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证胃早癌镜下

11、诊治第107页我国较为公认早期胃癌内镜切除禁忌症 明确有淋巴结转移早期胃癌癌症侵犯固有肌层凝血功效障碍ESD相对禁忌症：抬举征阳性；但伴随ESD技术熟练，即使抬举征阳性也可安全进行ESD手术胃早癌镜下诊治第108页内镜下治疗 内镜下黏膜切除术（EMR） 内镜下黏膜剥离术（ESD） 内镜激光治疗 内镜射频消融治疗 内镜冷冻治疗 内镜药品治疗 等等胃早癌镜下诊治第109页EMR 内镜下粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下办法（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切技术。最常

12、见是透明帽法和套扎器法。内镜下分片黏膜切除术（endoscopy piecemeal mucosal resection，EMPR）指将病灶分几个别屡次切除，适合用于病变最大径2cm巨大平坦病变且传统EMR法无法一次性完整切除。胃早癌镜下诊治第110页EMRC 基础手法治疗EMR胃早癌镜下诊治第111页治疗EMR贲门部息肉病灶分次切除PEMR胃早癌镜下诊治第112页ESD内镜下粘膜剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大个别粘膜下层。整块切除：内镜下一次性整块切除病变。完整切除：整块切除标本在病理学水平到达水平、垂

13、直切缘均为阴性。治愈性切除：无或低淋巴结转移风险完整切除。胃早癌镜下诊治第113页ESD流程胃早癌镜下诊治第114页早期胃癌ESD胃早癌镜下诊治第115页ESD疗效评定 ESD治疗胃早癌可实现较高整块切除率（92%97%）和完整切除率（73.6%94.7%），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%97.1%和100%。胃早癌镜下诊治第116页ESD适应症（胃）1.不论病灶大小，无合并溃疡分化型黏膜内癌。2.肿瘤直径30mm、合并溃疡分化型黏膜内癌。3.肿瘤直径30mm、无合并溃疡分化型SM1黏膜下癌。4.肿瘤直径20mm、无合并溃疡未分化型黏膜内癌。5.20mm胃黏膜高等级上皮内瘤变。6.EMR术后复发、再次行EMR困难黏膜病变。7.高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。胃早癌镜下诊治第117页术后随访对癌前病变患者，在ESD术后定时随访，第1年及第2年各行内镜检验1次，以后每3年连续随访1次。早癌ESD术后3、6、12个月定时内镜随访，并行肿瘤指标和影像学检验；无残留或复发者术后每年连续随访1次；残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手 术切除，每3个月随访1次；病变完全去除后