肺栓塞病人的护理查房

1、肺栓塞病人的护理查房肺栓塞病人的护理查房第1页护理查房目标熟悉肺栓塞疾病相关知识；掌握肺栓塞疾病护理，提升抢救应急处理能力。肺栓塞病人的护理查房第2页病例选择床号：C10姓名：性别：男年纪：35岁责任护士：查房人：肺栓塞病人的护理查房第3页病史汇报患者于入院前1年余，无显著诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发烧；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检验胸片未见显著异常，给予对症治疗后（详细药品剂量不详），上述症状好转。今后上述症状

2、重复发作，曾屡次就诊于“海军医院”。于1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊疗：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于年2月19日10:07分收入院。肺栓塞病人的护理查房第4页病史汇报2月19日入院时患者面色苍白、全身冰凉、四肢紫绀，体温36，脉搏133次/分，窦性心律，呼吸32次/分，血压116/76mmHg，SPO285%，即予半坐卧位，加强保暖，高流量面罩10L/min吸氧，给予华法林、肝素、改进循环、营养心肌等对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢紫绀变红润，SPO2上升至95%，15:00改鼻导管4l/min吸氧， SPO2在96

3、%以上。肺栓塞病人的护理查房第5页试验室及特殊检验双下肢彩超示：双侧股动脉、股深浅动脉、腘动脉、胫前后动脉、足背动脉及伴行深静脉、大隐静脉近心端未见显著异常。 超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度高压，估测肺动脉收缩压约86mmHg以上 。 血气：入院时急查血气：PH：7.435 ，PCO2：37mmHg，PO2：22.2 ，PO2 73mmHg，SpO2：93%。2月22日复出血气：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT： 右肺下叶斑片影，考虑炎症。肺动脉CTA：双侧肺动脉分支多发充盈缺损

4、，提醒肺动脉栓塞。肺栓塞病人的护理查房第6页试验室及特殊检验凝血四项凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（PTINR）D二聚体凝血酶活动度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%肺栓塞病人的护理查房第7页诊疗经过日期抗凝输液2月-19日2月23日依诺肝素Q12H皮下注射华法林3mg Qd磷酸肌酸液丹红注射液肺栓塞病人的护理查房第8页现在身体情况神志：神清，精神可饮食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黄色成形便 小便：小便通畅，解淡黄色尿液。自理：生活个别自理精神情绪情况：精神可，情绪稳定症状：患者无胸闷气促等情况， 在吸氧情况

5、下指尖血氧95-100%，双下肢未见显著水肿，现患者并未出现显著休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以抗凝治疗为主，亲密观察患者病情改变。肺栓塞病人的护理查房第9页相关知识定义 因为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引发肺循环障碍临床和病理生理综合征，肺栓塞引出肺组织发生坏死病理改变，称为肺梗死。常见栓子是血栓，其余为少见新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入药品颗粒甚至导管头端引发肺血管阻断。 肺栓塞病人的护理查房第10页临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊，我国对肺栓塞警觉率不 高，正确诊疗率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率高，可高达20%-30%仅

6、次于肿瘤及心肌梗死诊疗明确并经过主动治疗者，死亡率可显著下降，可下降至2%-8%肺栓塞病人的护理查房第11页病因提出血栓形成三个原因，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。当代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着主要初始和连续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长久缺氧及免疫复合物从容等引发，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液高凝状态也是血栓形成主要机制之一。肺栓塞病人的护理查房第12页引发静脉血栓危险原因高危原因骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大创伤/脊髓损伤 中危原因 关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰

7、或呼吸衰竭/雌激素替换治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等 低危原因 卧床3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）/年纪/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张 肺栓塞病人的护理查房第13页下肢和盆腔静脉血栓（是公认首位原因占68% ）心脏病（为我国肺栓塞最常见原因，占40）肿瘤（在我国为第二位原因，占35）妊娠和分娩其它少见病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞 肺栓塞病人的护理查房第14页临床表现肺栓塞临床表现各种多样，实际是一较广临床谱。所见主要决定于血管堵塞多少，发生速度和心肺基础状态，轻者23个肺段，可无任何症状；重者1516

8、个肺段，可发生休克或猝死。但基础有四个临床症候群：肺栓塞病人的护理查房第15页1.急性肺心病突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上患者。2.肺梗死突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。肺栓塞病人的护理查房第16页3.“不能解释呼吸困难”栓塞面积相对较小，是提醒无效腔增加唯一症状。4.慢性重复性肺血栓栓塞起病迟缓，发觉较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功效不全，是临床进行性一个类型。另外也有少见矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子到达体循环系统引发;后者可能是由长骨骨折引发脂肪栓塞综合征

9、或与中心静脉导管相关空气栓塞。肺栓塞病人的护理查房第17页辅助检验1.血气分析2.血浆D-二聚体测定3.心电图4.胸部X线检验5.胸部螺旋CT检验6.磁共振(MRI)7.放射性核素显像灌注扫描8.肺动脉造影9.超声检验10.静脉血栓诊疗技术肺栓塞病人的护理查房第18页1.血气分析 栓塞时因V/Q（通气/血流）百分比失调及过分通气，常伴有低氧血症和低二氧化碳血症，但在较小肺栓塞或慢性肺栓塞情况下，亦可表现为正常动脉氧分压和动脉二氧化碳分压，此时并不能排除进行深入肺栓塞检验。当存在低氧血症时，动脉氧分压与栓塞范围及肺动脉高压成正比。肺栓塞病人的护理查房第19页2.血浆D-二聚体测定D-二聚体为交联

10、纤维蛋白降解产物，仅在纤维蛋白原形成与分解处于稳定状态才出现。若以血浆D-二聚体浓度500g/L作为诊疗血管栓塞阳性界限值，对判断肺栓塞有很好敏感性，且3天和7天后仍保持较高敏感性，但其特异性不高，因许多疾病可与纤维蛋白形成和降解相关，如心肌梗死、肿瘤、感染或炎症性疾病。其诊疗肺栓塞特异性还受年纪增加影响。肺栓塞病人的护理查房第20页3.心电图肺栓塞心电图异常较为常见，但缺乏特异性。97%大块肺栓塞和77%次大块肺栓塞可发觉心电图异常，多在发病后数小时出现，常于数周内消失。所以需对肺栓塞者进行动态心电图观察。最常见改变是V1V2导联T波倒置和ST段压低。比较有意义改变是I导联S波变深，导联出现

11、深Q波和倒置T波，即所谓类似于陈旧性心肌梗死SIQT型。其它改变还包含电轴右偏、顺钟向转位、完全性和不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚，肺型P波和低电压，也可发生心律失常。据报道T波倒置与肺栓塞严重程度亲密相关，经治疗后该改变逆转表明预后良好。肺栓塞病人的护理查房第21页10.静脉血栓诊疗技术当前，对肺栓塞起因于深静脉血栓(DVT)已取得广泛一致意见。并将检验深静脉栓塞作为肺栓塞诊疗中一个主要组成个别。肺栓塞病人的护理查房第22页诊疗临床症状及体征经常是非特异性，且改变颇大，与其它心血管疾病难以区分。症状轻重即使与栓子大小、栓塞范围相关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病代偿能力有亲密关系。肺

12、栓塞病人的护理查房第23页1.大面积肺栓塞表现为突然发作重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而快速死亡。2.大小肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有心、肺疾病代偿功效很差时，能够产生晕厥及高血压。3.微栓塞能够产生成人呼吸窘迫综合征。4.肺梗死常有发烧、轻度黄疸。肺栓塞病人的护理查房第24页治疗1.普通治疗除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停顿者马上做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛猛烈者给予吗啡或度冷丁注射。2.溶栓疗法应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾

13、病者禁用。常见制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、个别凝血活酶时间和凝血酶时间测定，方便治疗中掌握速度和剂量。3.抗凝疗法轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。肺栓塞病人的护理查房第25页低分子肝素注射方法留置气泡技术 低分子肝素钠/依诺肝素钠为预灌针剂，注射时无须排气，针筒内有0.lml空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内空气恰好将药液全部注人，确保了剂量准确，又防止了针尖上药液对局部刺激，可降低局部淤血。腹部作为低分子肝素首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能显著降低淤血、减轻疼痛。 腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤

14、皱褶，针头垂直刺入提起皮肤皱褶内。 拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药品对注射局部刺激和挤压，如用力较大，易引发毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。肺栓塞病人的护理查房第26页护理诊疗及办法一、潜在并发症：主要脏器缺氧性损伤1、给氧：病人有呼吸困难时，应马上依据缺氧严重程度选择适当给氧方式和吸入氧分数。2、休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采取放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。3、呼吸状态：严密监测病人呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加紧等表现，提醒呼吸功效受损。4、循环状态：肺动脉栓塞可致

15、右心功效不全，应严密监测血压和心率改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确统计24h出入水量，维持水、电解质平衡。肺栓塞病人的护理查房第27页二、潜在并发症：出血1、亲密观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。2、观察有没有下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，所以需测量和比较双下肢周径，并观察有没有局部皮肤颜色改变，如发绀等。3、抗凝治疗护理 按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。 治疗期间需定时测定INR。肺栓塞病人的护理查房第28页三、潜在并发症：再栓塞1、需绝对卧床休息，普通

16、需绝对卧床2-3周。不可过分屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。2、有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力动作及做双下肢按摩3、要防止腹压增加原因，如上呼吸道感染，要主动治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，防止用力4、卧床期间全部外出检验均要平车接送肺栓塞病人的护理查房第29页四、自理能力受限（相关原因；活动无耐力，疾病受限）1、患者卧床期间帮助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、二十四小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需。3、提供患者相关疾病治疗及预后确实切信息，强调正面效果，以增加患者自我照料能力和信心，并向患者说明康复程序。肺

17、栓塞病人的护理查房第30页五、焦虑：与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后担心、环境改变相关1、为患者提供安全、舒适环境，促进患者对治疗、护理信赖。2、向患者提供表示情感机会，及时缓解患者不适。3、指导患者进食清淡，易消化低盐、低脂饮食。4、指导患者做迟缓深呼吸，创造轻松友好气氛，保持良好心境。5、介绍治疗成功案例，增强患者战胜疾病信心；6、 经常给予患者语言性和非语言性抚慰肺栓塞病人的护理查房第31页六、知识缺乏1、评定患者知识水平，了解能力，对疾病了解情况。2、向病人解释病因及愈后情况。3、向病人解释药品作用及副作用。4、指导患者对早期出血征象和体征自我监测，包含牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便

18、颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。5、饮食易清淡、质软、易消化，确保蛋白质、维生素、粗纤维食物摄入。6、抗凝治疗期间，患者不可参加猛烈运动，以免造成损伤后出血危险。肺栓塞病人的护理查房第32页讨论肺栓塞病人的护理查房第33页一、普通护理1、保持室内环境平静、空气新鲜。入室后应降低探视，确保患者充分休息时间 2、绝对卧床休息 嘱患者床上活动时应防止突然坐起、转身及改变体位，对于有下肢深静脉血栓形成病人尤为主要，以防活动使静脉血栓脱落，发生肺栓塞。肺栓塞病人的护理查房第34页3、监测生命体征 连续心电、血压、呼吸、SpO2监测，严密观察患者面部口唇颜色、神志改变，及时问询患者主诉。按时准确做好护理统计。床边备抢救车、吸引器、除颤仪。 4、吸 氧 护理时要注意吸氧管通畅，最好用面罩给氧。当合并严重呼吸衰竭时，可气管插管行机械通气，应防止气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。肺栓塞病人的护理查房第35页5、心理护理 护理人员要多与患者交流，建立良好护患关系，耐心细致地讲解与本病相关知识及治疗方法，并向患者介绍成功治疗经验。使患者情绪稳定，增强信心，以良好心态配合治疗。6、注意保暖 尤其是有休克、四肢末梢循环较差病人肺栓塞病人的护理查房第36页7、饮食指导 给予低脂、清淡、易消化