病程记录书写规范与要求内容

1、病程记录书写规范与要求内容病程记录书写规范与要求内容第1页内容包含患者病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。病程记录书写规范与要求内容第2页（一）首次病程统计，是指患者入院后由本院含有独立执业资格经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和不能独立执业进修医师均不能书写。病程记录书写规范与要求内容第3页首次病程统计内容包含:病例特点初步诊疗诊疗依据判别诊疗诊疗计划等。病程记录书写规范与要求内容第4页书写格式：第一行居中写 “首次病程

2、统计”；第二行写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：1020 20：30病程记录书写规范与要求内容第5页内容换行书写一段完成。每次统计结束由统计医师在统计下一行右端署名，署名独占一行。上级医师在统计医师左侧审签。 格式：XXX / XXX病程记录书写规范与要求内容第6页1、病例特点 是经治医师经过思维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前辅助检验、化验结果从而得出。 病程记录书写规范与要求内容第7页2、初步诊疗 是依据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出患者此次住院诊疗主要疾病诊疗。如诊疗疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑疾病诊疗。病程记录书写规范与要求内容第8页3、

3、诊疗依据 是分别从患者病史、症状、体征及辅助检验结果等方面，充分提供支持疾病诊疗有力证据汇总。要到达语言精练，特点鲜明。病程记录书写规范与要求内容第9页4、判别诊疗 是依据初步诊疗列出需要判别疾病和需要判别理由，不写与患者症状、体征根本无判别意义病名。如碰到疾病诊疗非常明确情况（诊疗明确同一个疾病、重复住院如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂），能够不写判别诊疗。病程记录书写规范与要求内容第10页 5、诊疗计划 包含即刻需要进行诊疗办法；入院后诊疗计划，先做什么、后做什么、目标是什么。不要写“完善各项检验”。也能够把检验内容揉到判别诊疗中去写。 病程记录书写规范与要求内容第11页（二）上级医师查房

4、统计，是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。对新入院危重患者入院24小时内，应有上级医师查房统计。病程记录书写规范与要求内容第12页书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：1020 20：30病程记录书写规范与要求内容第13页内容换行书写一段完成。每次统计结束由统计医师在统计下一行右端署名，署名独占一行。上级医师在统计医师左侧审签。格式：XXX / XXX病程记录书写规范与要求内容第14页1、主治医师首次查房统计 应该于患者入院48小时内完成。假如暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，病程记

5、录书写规范与要求内容第15页内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、入院诊疗、诊疗依据、判别诊疗分析及诊疗计划，如写出下一步检验内容，用药更改，还应包含病情发展、预后预计及病情观察内容等。病程记录书写规范与要求内容第16页2、副高以上职称医师首次查房统计 应该于患者入院72小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。病程记录书写规范与要求内容第17页上级医师查房统计要及时书写，普通情况下主治医师每七天不少于2次，主任（副主任）医师每七天不少于1次。统计能够自己写，也能够是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房上级医师审签。 格式：X

6、XX / XXX病程记录书写规范与要求内容第18页（三）日常病程统计，是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。病程记录书写规范与要求内容第19页书写格式：不写题目。每次统计首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：1020 20：30病程记录书写规范与要求内容第20页内容换行书写一段完成。每次统计结束由统计医师在统计下一行右端署名。上级医师在统计医师左侧审签。署名独占一行。 格式：XXX / XXX病程记录书写规范与要求内容第21页1、书写资质：可由本院含有执业医师资格医师（乡镇及以下含助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交

7、本院带教含有执业医师资格医师审阅、修改、署名。病程记录书写规范与要求内容第22页2、书写时间和次数要求：对病危患者，最少一天统计一次病程统计，病情改变随时统计，时间详细到分钟；对病重患者且病情稳定者，最少2天统计一次病程统计；对病情稳定患者，最少3天统计一次；对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次；病程记录书写规范与要求内容第23页新入院患者应有连续三天病程统计，对于手术患者，在术前一天必须有手术医师查房统计，术后当日、次日、第三日应有术者或上级医师查房病程统计；病程记录书写规范与要求内容第24页3、书写详细内容和要求要求统计应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点统计。症状、体

8、征改变分析；辅助检验结果及分析；病程记录书写规范与要求内容第25页治疗办法更改及原因；连续检验指征或原因；诊疗完善；上级医师诊疗和处理意见；病情发展评定；向家眷交代病情及家眷意见；病程记录书写规范与要求内容第26页对于有创诊疗操作必须要有病程统计，内容应包含操作目标、可能存在风险和并发症；患者或家眷知情同意签字；操作者和助手姓名和职称、操作经过、操作前后患者状态描述、操作结束后通知患者注意事项和临床观察注意事项等， 病程记录书写规范与要求内容第27页如有创诊疗操作属于特殊检验、特殊治疗项目标，按照“特殊检验、特殊治疗”专页（凡“专页”，请参见河北省医疗机构病历表格样表，下同）要求填写，并向患者

9、或家眷交代、签写知情同意书，同时病程统计中也应有扼要统计，病危患者应及时书写病危通知书，并征得患者家眷签字； 病程记录书写规范与要求内容第28页对于患者珍贵用药、特殊治疗或大型检验医嘱下达或更改，应统计下达或更改医师查房经过并说明理由；病程记录书写规范与要求内容第29页对于经过会诊患者，病程统计中应有请会诊原因、时间和被邀科室会诊意见，以及处理与结果记载；其它事宜。病程记录书写规范与要求内容第30页（四）疑难病例讨论统计疑难病例讨论统计，是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。病程记录书写规范与要求内容第31页填写“疑难

10、病例讨论统计”专页，表格中讨论意见一栏，应注意按讲话人次序统计每个参加讨论者分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论统计必须有上级医师审签。病程记录书写规范与要求内容第32页疑难病例讨论结束后，主管医师当日应该书写疑难病例讨论后病程统计，对此次疑难病例讨论作出总结并制订下一步诊疗方案。病程记录书写规范与要求内容第33页（五）交(接)班统计，是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后24小时内完成。病程记录书写规范与要求内容第34页（六）转科统计，是指患者住院期间需要转科时，

11、经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。有专页。病程记录书写规范与要求内容第35页（七）阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结统计。1、连续住院时间超出一个月时要有阶段小结。病程记录书写规范与要求内容第36页2、扼要记述近一阶段诊疗治疗经过，诊疗上有没有改变，治疗时采取办法（特殊用药与疗法用量要统计总量），试验室检验主要结果改变及特殊检验结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论意见。患者当前主要症状

12、及问题，下一步诊疗构想等。病程记录书写规范与要求内容第37页3、一个月内有转入、转出及交接班统计可代替阶段小结。病程记录书写规范与要求内容第38页（八）抢救统计，是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。统计抢救时间应该详细到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救统计，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病程记录书写规范与要求内容第39页（九）会诊统计，单科单人会诊是指患者在住院期间需要院内单科或院外医疗机构单科帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。填写“会诊统计”单，时间填写要完整、准确。

13、病程记录书写规范与要求内容第40页会诊医师不能决定问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论，并将结果在要求时间内由会诊医师补记于会诊统计。若需转科或转院，应写明详细时间和联络人。病程记录书写规范与要求内容第41页院内急会诊应在10分钟内到达，其它会诊应在24小时内完成。病程记录书写规范与要求内容第42页如属于院内或院外多科联合会诊，则由经治医师在病程统计纸上书写会诊统计，紧接病程统计，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊统计”。其内容应包含会诊日期、参加会诊人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征补充和诊疗意见等。病程记录书写规范与要求内容第43页会诊结束后，主管医师当日应该书写会诊后病

14、程统计，对会诊讨论作出总结并制订下一步诊疗方案。病程记录书写规范与要求内容第44页（十）术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，由经治医师填写（一、二、三级手术）“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。病程记录书写规范与要求内容第45页（十一）术前讨论统计，是指因患者病情较重或手术难度较大（一、二、三级手术），手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论统计。填写“术前讨论”专页即可。病程记录书写规范与要求内容第46页术

15、前讨论统计格式与“疑难病例讨论”相同，完整统计每位参加讨论人员讲话，最终由主持人作综合意见。请外院教授作为术者，在术前讨论中应有外院教授讲话统计。病程记录书写规范与要求内容第47页（十二）手术统计，是指手术者书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计。病程记录书写规范与要求内容第48页1、完成时限：普通在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。病程记录书写规范与要求内容第49页2、完成人员：普通由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者审查署名。手术统计必须由本院含有执业医师资格医师书写，其它人员不得书写。外院教授作为术者，手术统计应有外院教授审核签字。病程记录书写规

16、范与要求内容第50页3、统计内容：按照“手术统计”专页完整填写，手术经过统计应注意包含：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发觉，决定继续手术依据，手术主要步骤，病程记录书写规范与要求内容第51页所用缝线种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检验，术中及手术结束时患者情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。病程记录书写规范与要求内容第52页注意几点：如变更或修改术前手术方案，除在手术统计中说明理由，并应征得家眷签字同意。术中所使用特殊医用器材名称、型号、产地、期限等说明贴在手术统计单上备查

17、。病程记录书写规范与要求内容第53页术中病理采集及送检结果情况应统计，术中切除脏器或器官应征得家眷签字同意后方可处理并统计。术中如遇意外，应详细统计抢救办法及过程。病程记录书写规范与要求内容第54页（十三）术后当日病程统计，是指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后患者全身和局部情况，应用何种引流，引流管处理注意点，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现并发症及防治办法等、术后应该尤其注意观察事项等。病程记录书写规范与要求内容第55页（十四）麻醉统计麻醉统计，是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。麻醉统

18、计应该另页书写，内容包含患者普通情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。病程记录书写规范与要求内容第56页麻醉医师查房统计，手术病例应有麻醉医师术前和术后查房统计。（有专页）病程记录书写规范与要求内容第57页手术护理统计是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料统计，应该在手术结束后即时完成。手术护理统计应该另页书写，病程记录书写规范与要求内容第58页内容包含患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。有护士参加手术必须有手术护理统计，（没有护

19、士参加手术自然没有手术护理统计）。病程记录书写规范与要求内容第59页（十五）尊医嘱出院患者尊医嘱出院患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程统计，内容应包含：1、下达出院医嘱人员姓名、职称。病程记录书写规范与要求内容第60页2、患者普通情况如生命体征T、P、R、Bp详细数字，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。3、对患者诊治过程和治疗效果简单总结。病程记录书写规范与要求内容第61页4、对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上器械或管说明及后期处理要求，必要时让患者或家眷签字。病程记录书写规范与要求内容第62页（十六）死亡病例讨论统计，是指患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师

20、以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。填写“死亡病例讨论统计”，有专页。如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检汇报出来后再进行。统计内容应有参加讨论人员讲话统计。死亡病例讨论统计必须有上级医师审签。病程记录书写规范与要求内容第63页如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检汇报出来后再进行。统计内容应有参加讨论人员讲话统计。死亡病例讨论统计必须有上级医师审签。病程记录书写规范与要求内容第64页（十七）死亡统计死亡统计，指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后24小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过(重点统计病情演变、

21、抢救经过)、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分钟。病程记录书写规范与要求内容第65页（十九）医嘱，是指医师在医疗活动中下达医学指令（包含患者床位变动，由监护室到普通病床等）。医嘱内容及起始、停顿时间应该由含有执业医师资格本院医师或经接收进修医院认定进修医师书写。硕士能够书写医嘱，但必须由含有执业医师资格本院医师署名， 病程记录书写规范与要求内容第66页医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改。暂时医嘱需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消”字样并署名。格式：取消署名。 病程记录书写规范与要求内容第67页普通情况下，医师不得下达

22、口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。病程记录书写规范与要求内容第68页医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。医嘱内容要在病程统计和护理统计中表达并保持时间、内容相一致。病程记录书写规范与要求内容第69页长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、医师署名、执行时间、执行护士署名等。病程记录书写规范与要求内容第70页医嘱书写标准：1.各科依据患者详细情况安排医嘱前后次序，下医嘱与患者病情有直接关系，依据患者当初情况，急需处理

23、医嘱内容在前，次要医嘱内容在后。病程记录书写规范与要求内容第71页医嘱内容包含：护理常规，护理等级，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检验和治疗，药品名称、剂量和使用方法。病程记录书写规范与要求内容第72页2.药品医嘱次序：先写口服药品；再写肌肉注射药品；最终写静脉输注药品。病程记录书写规范与要求内容第73页3.医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用汉字或标准拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。病程记录书写规范与要求内容第74页给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置路径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最终一行署名。病程记录书写规范与要求内容第75页4.医嘱时限：长久医嘱有效时间24小时以上，医师注明停顿时间后即失效。暂时医嘱有效时间24