病史采集和神经系统查体

1、病史采集和神经系统查体病史采集和神经系统查体第1页第一节 病史采集 病 史包含12个项目职业、名族、婚姻姓名、性别、年纪出生地、出生日期普通情况既往史个人史（月经史）婚育史家族史 入院时间、统计时间主诉现病史 病史陈说者、联络地址病史采集和神经系统查体第2页病史采集和神经系统查体第3页疾病改变或演变情况，通常不超出20个字发病发病到住院时间就诊主要原因，即最痛苦感受，是现病史高度概括第一节 病史采集 一、主诉 病史采集和神经系统查体第4页主要症状出现时间、起病特点、详细表现和发展过程以及伴随症状出现时间、临床表现和发展过程起病特征和进展过程可为定性诊疗提供线索 1.血管性疾病通常起病急骤，在短

2、时间病情到达高峰 2.脑肿瘤疾病通常病程较长 3.炎症性疾病介于前二者之间伴随症状可为病变确切定位提供诊疗与判别依据 1.诉视物成双时，可能损害与眼球运动相关动眼、滑车和展神经 2.诉耳聋、耳鸣，可能损害与听力相关听神经注意：防止使用“肢体活动不灵活”或“二便正常”等含义不清词语。“肢体运动乏力”表明椎体系统受累，“肢体活动不准”反应小脑系统病变。现病史是以主诉为中心展开患病过程描述第一节 病史采集 二、现病史 病史采集和神经系统查体第5页头痛头晕瘫痪意识障碍第一节 病史采集 神经外科常见主要症状病史采集和神经系统查体第6页部位：整个头部疼痛、局部头痛还是部位变幻不定头痛起病情况：突然发生还是

3、迟缓加重，或者阵发性性质 ：是胀痛、钝痛、跳痛还是爆裂样或雷击样疼痛加重原因 ：过分劳累、睡眠缺乏、气候改变或月经期诱发头痛提醒良性病因。洗脸、咀嚼诱发颜面疼痛提醒三叉神经痛；吞咽引发咽后壁疼痛可能为舌咽神经痛；用力、低头、咳嗽和喷嚏可使颅高压引发头痛加重。程度：头痛程度缺乏客观评价标准，易受主观原因影响，应详细问题详细分析伴随症状 ：猛烈头痛伴有颈部发僵常提醒蛛网膜下腔出血，伴有喷射样呕吐应考虑是否为颅高压头 痛第一节 病史采集 病史采集和神经系统查体第7页头重脚轻、眼花和站立不稳感感本身或周围物体旋转、漂浮或翻滚眩晕头晕脑子昏昏沉沉，而无视物旋转头昏眩 晕第一节 病史采集 二、现病史 病史

4、采集和神经系统查体第8页发病形式：急性还是慢性起病，起病诱因，以及症状波动和进展情况部位：偏瘫、单瘫还是仅累及个别肌群瘫痪，如为肢体瘫痪还应注意远端和近端比较性质和程度 ：痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪伴随症状 ：有没有肢体感觉麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎缩等，以及括约肌功效障碍和阳痿等运动障碍第一节 病史采集 二、现病史 病史采集和神经系统查体第9页诱因 ：有没有药品或乙醇滥用，有没有外伤频率和连续时间 有没有心血管和呼吸系统症状 有没有四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁意识障碍第一节 病史采集 二、现病史 病史采集和神经系统查体第10页第一节 病史采集 三、既往史 病史采集和神经系统查体第11页出生地、居住

5、地文化程度、职业是否到过疫区生活习惯、性格特点第一节 病史采集 三、个人史 基础内容女性儿童其它病史采集和神经系统查体第12页月经史婚育史女性儿童其它基础内容第一节 病史采集 三、个人史 病史采集和神经系统查体第13页围产期疫苗接种生长发育情况女性儿童其它基础内容第一节 病史采集 三、个人史 病史采集和神经系统查体第14页化学物质烟酒癖好吸毒、药品滥用冶游史应激事件女性儿童其它基础内容第一节 病史采集 三、个人史 病史采集和神经系统查体第15页神经系统疾病中有不少遗传性疾病，如进行性肌营养不良症但有些神经系统疾病并非属于遗传性疾病，却有显著家族传递特征，如偏头痛等第一节 病史采集 五、家族史

6、病史采集和神经系统查体第16页 颅脑创伤患者病史采集 病史采集和神经系统查体第17页一、受伤时间 确切年月日和详细时间颅脑创伤病史采集 一、现病史 病史采集和神经系统查体第18页二、致伤原因 原因：殴打伤、刀砍伤、车祸伤、高处坠落伤、摔倒伤、跳车伤、火器伤等颅脑创伤病史采集 一、现病史 病史采集和神经系统查体第19页三、暴力作用大小 1.打击伤：问询伤物大小、性质、重量、是近距离打击还是远处投射； 2.坠落伤：问询坠落高度、坠落地面硬度 3.车祸伤：问询车辆类型、车速、头部是否遭受二次打击等颅脑创伤病史采集 一、现病史 病史采集和神经系统查体第20页四、暴力着力部位 直接作用于头部，应明确是在

7、头部前部、后部、顶部或侧方颅脑创伤病史采集 一、现病史 病史采集和神经系统查体第21页五、受伤后临床表现及改变 （一）受伤后意识状态：1.清醒、短暂昏迷还是昏迷 2.昏迷程度和连续时间； 3.有没有医师好转或中间清醒期； 4.清醒后有没有逆行性遗忘 （二）有没有头痛、头晕、恶心呕吐、胸闷气促、烦躁不安、四面抽搐、大小便失禁（三）有没有口鼻、外耳道流血或流液，以及其它部位损伤颅脑创伤病史采集 一、现病史 病史采集和神经系统查体第22页六、伤后处理经过 1、伤后进行过哪些检验 2、在急诊科生命体征、瞳孔改变 3、进行过哪些抢救处理，使用过哪些药品：脱水剂、镇静剂、抗生素、破伤风等 4、处理后结果：

8、好转、无改变还是恶化颅脑创伤病史采集 一、现病史 病史采集和神经系统查体第23页神经科医生最主要基础技能 体征为疾病诊疗主要临床依据 第二节 神经系统查体 病史采集和神经系统查体第24页六大内容一、普通情况（生命体征，意识，言语功效，精神状态）二、颅神经（十二对颅神经）三、运动系统（肌力，肌张力，共济运动）四、感觉系统（浅感觉，深感觉，复合感觉）五、反射 （深反射，浅反射，病理反射） 六、自主神经系统 病史采集和神经系统查体第25页脉搏呼吸血压体温一、普通检验 1.生命体征 病史采集和神经系统查体第26页意识状态分级 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷浅：对疼痛刺激还有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳

9、嗽反射存在。中：对强烈刺激还有反应（如压眶等疼痛刺激），各种生理、病理反射减弱。深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。一、普通检验 2.意识状态 病史采集和神经系统查体第27页格拉斯哥昏迷评分法(GCS，Glasgow Coma Scale)格拉斯哥昏迷评分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是1974年，Teasdale和Jennett在格拉斯哥建立了一个意识水平评价系统，废弃了含糊词语，如昏迷，深昏迷，而是用睁眼、语言和运动反应来描述意识水平。此表由三个别组成，即 睁眼(反应脑干激活系统活跃程度）反应 语言（反应大脑网状结构系统功效和高级综合能

10、力）反应 运动（反应大脑皮质功效状态）反应 经过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。病史采集和神经系统查体第28页格拉斯哥昏迷评分法(GCS，Glasgow Coma Scale)睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛能回缩4不能睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲(去皮质)3不能言语1刺痛身体过伸(去脑)2不能运动1轻型(1315分)中型(912分)重型(68分)特重型（36分）病史采集和神经系统查体第29页定向力：在神志清醒下，对时间、地点、人物识别能力计算力：让病人在要求时间内进行简单数字计算记忆力

11、：1.瞬间记忆：比如按次序重复5-7个随机数字 2.短期记忆：比如早饭吃什么 3.长久记忆：让病人回想数天前或数年前事件一、普通检验 3.精神状态与皮质高级智能检验 病史采集和神经系统查体第30页 1、构音障碍：常因为软腭、唇、舌活动障碍，不自主运动，肌张力异常，舌肌萎缩等。 2、失语：运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。感觉性失语：能说但不能了解他人讲话，部位左颞上回后部。混合性失语：上述二者兼有之。一、普通检验 4.语言检验 病史采集和神经系统查体第31页检验方法 二、脑神经检验 （一）嗅神经 嗅觉丧失：嗅神经外伤,嗅沟处病变嗅觉减退：帕金森病和阿尔茨海默病幻嗅：颞叶癫痫，精神分

12、裂症病史采集和神经系统查体第32页检验方法 二、脑神经检验 （二）视神经 1.视力 (1)远视力 (2)近视力 2.视野 (1)周围视野 (2)中心视野3.眼底轻微受损：悬挂视力表或近视力检验表严重受损： 1.能否看见：光？ 物体运动？ 2.数出手指个数病史采集和神经系统查体第33页检验方法 二、脑神经检验 （三）动眼、滑车、展神经（眼动神经） 1.外观 2.眼球运动 3.瞳孔、光反射、调整反射眼睑下垂 单侧眼睑下垂 双侧眼睑下垂眼外肌麻痹 中枢性眼肌麻痹 周围性眼肌麻痹 病史采集和神经系统查体第34页检验方法 二、脑神经检验 （四）三叉神经面部感觉 咀嚼肌运动 反射 角膜反射 下颌反射 病变

13、症候 运动异常 ：咀嚼无力感觉异常：面部反射异常：角膜反射减弱或消失，下颌反射亢进 病史采集和神经系统查体第35页检验方法 二、脑神经检验 （五）面神经 运动 味觉检验 病变症候 中枢性面瘫周围性面瘫刺激性病变： 面肌痉挛或抽搐 病史采集和神经系统查体第36页检验方法 二、脑神经检验 （六）听神经 病变症候 眩晕耳鸣、耳聋、听力下降蜗神经 Rinne试验 Weber试验 前庭神经 眼球震颤：垂直、水平 平衡障碍：罗姆伯格试验病史采集和神经系统查体第37页检验方法 二、脑神经检验 （七）舌咽、迷走、副神经、舌下神经（后组颅神经） 病变症候 声音嘶哑、饮水呛咳运动 感觉 味觉 反射病史采集和神经系统查体第38页运动系统检验 肌容积（粗细、大小）肌力肌张力 共济功效 不自主运动姿势和步态六级统计法0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗本身重力3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全5级-正常肌力病史采集和神经系统查体第39页 颅脑创伤患者体格检验 病史采集和神经系统查体第40页定时监测脉搏、呼吸、血压和体温，对颅脑创伤判断极为主要血压升高、心率迟缓，为急性颅内压增高表现血压下降，心律过快，应考虑胸腹腔损伤或骨盆骨折、高位颈髓损伤、广泛软组织损伤颅脑创伤后，体温马上上升到39以上，考虑中枢性高热颅脑创