消化道应激性溃疡

1、消化道应激性溃疡消化道应激性溃疡第1页概念发病情况临床表现预防治疗2022/9/4woo hui2消化道应激性溃疡第2页概念2022/9/4woo hui3消化道应激性溃疡第3页 2022/9/4woo hui4应激状态胃粘膜 急 性多发性浅表性糜烂浅溃疡消化道应激性溃疡第4页2022/9/4woo hui5消化道应激性溃疡第5页2022/9/4woo hui6应激源（生物、理化、心理、社会性刺激）大脑肾上腺髓质肾上腺素去甲肾上腺素垂体前叶后叶支气管扩张心肌收缩心率血压扩瞳、出汗代谢耗氧糖原分解皮肤 肾脏 周围血管苍白 肾素分泌 血管收缩发冷 血管担心素 血压ACTH肾上腺皮质盐皮质激素钾排泄

2、钠再吸收糖皮质激素抑制免疫反应血糖蛋白质分解抑制炎症血小板生成抗利尿激素水潴留下丘脑应激反应消化道应激性溃疡第6页2022/9/4woo hui7应激性溃疡(SU)定义 严重应激原因引发 消化道粘膜病变 包含糜烂、溃疡、出血等消化道应激性溃疡第7页应激相关性粘膜病：Stress Related Mucosal Diease SRMD应激相关性糜烂综合征：Stress Related Erosive Syndrome SRES2022/9/4woo hui8消化道应激性溃疡第8页2022/9/4woo hui9病 理 急性胃粘膜糜烂上皮剥脱炎性渗出物覆盖中性粒细胞浸润 急性溃疡大量炎细胞浸润，中

3、性粒细胞为主点状出血点状脓性病灶 Pit Abscess消化道应激性溃疡第9页2022/9/4woo hui10 应激、非应激溃疡 应激 非应激(PUD)多发性，表浅 单个，深在胃底胃体（胃酸/蛋白酶） 胃远端/十二指肠急性 慢性无症状（大多数） 有症状消化道应激性溃疡第10页应激性粘膜损伤不包含静脉曲张造成出血以及来自下消化道出血，静脉曲张或非SRMD病变是临床上频繁发生大出血常见原因，针对应激性溃疡预防性治疗不能预防这类出血。2022/9/4woo hui11消化道应激性溃疡第11页发病情况2022/9/4woo hui12消化道应激性溃疡第12页流行病学1969年，研究人员在对150例重

4、症患者尸检中发觉有7例患者在胃底部粘膜处存在局灶病变。在之后一些内窥镜研究证实，发病24小时危重病人有74-100存在应激相关粘膜糜烂和上皮下出血（图1a）。这些病灶通常是浅表和无症状，但能够延伸到粘膜下层和肌层，侵蚀较大血管引发临床显性出血（图1b）。2022/9/4woo hui13消化道应激性溃疡第13页2022/9/4woo hui14消化道应激性溃疡第14页2022/9/4woo hui15ICU病例 粘膜病变(内镜检验) 52%100% 胃液隐血 occult 35%100% 显著出血 overt 2%6% 大量严重出血 7.2 胃粘膜正常胃壁 PH48小时 凝血病2252例ICU

5、病例 1.5%1405例（无呼、凝）（2 ） 0.1% 847例（有呼、凝）（31） 3.7% Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994 .330, 377-381显著出血率消化道应激性溃疡第29页2022/9/4woo hui30Risk Factors for Clinically important Gastrointestinal BleedingSimple Regression Multiple RegressionRisk Factor Odds Ratio P Value Odds Ratio P ValueRespiratory fai

6、lure 25.5 0.001 15.6 0.001Coagulopathy 9.5 0.001 4.3 0.001Hypotension 5.0 0.03 3.7 0.08Sepsis 7.3 0.001 2.0 0.17Hepatic failure 6.5 0.001 1.6 0.27Renal failure 4.6 0.001 1.6 0.26Enteral feeding 3.8 0.001 1.0 0.99Glucocorticoid administration 3.7 3.5显著出血率15%-20% 3.5 出血发生率4.5 胃蛋白酶失活5.0 99.9%胃酸中和8.0 胃蛋

7、白酶破坏Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40消化道应激性溃疡第46页应激性溃疡预防用药临床获益与伤害之间平衡依然未知，而确实存在这一临床平衡点2022/9/4woo hui47消化道应激性溃疡第47页应激性溃疡预防与感染性并发症之间关系存在一定争议：尤其是呼吸机相关感染性并发症（IVAC）和难辨梭状芽胞杆菌（Clostridium difficile，C.difficile）感染2022/9/448woo hui消化道应激性溃疡第48页使用质子泵抑制剂患者发生心血管事件风险会升高，有些人推测同时使用氯吡格雷和质子泵抑制剂会增加不

8、良心血管事件发生风险，但当前上缺乏相关数据。2022/9/4woo hui49消化道应激性溃疡第49页当前我国外指南关于 SU 危险原因及预防推荐强度有所不一样。应激性溃疡防治教授提议版、 中华医学会外科学分会指南、 Orlando Regional Medical Center、EAST、ASHP1999、Tryba19972022/9/450woo hui消化道应激性溃疡第50页2022/9/451woo hui消化道应激性溃疡第51页 1. 重大手术前，预计术后可能发生应激性溃疡患者能够预防性使用药品 ( 应激性溃疡防治教授组)；2. 危险原因出现后，或复杂手术围手术期间可使用药品 (

9、中华医学会外科学分会)；3. 机械通气或加强看护期间应使用预防药品 ( EAST)2022/9/452woo hui预防用药时机怎样把握？消化道应激性溃疡第52页预防用药时机怎样把握？4. 患者可进行肠内营养时或风险解除后停顿使用药品 ( EAST 和 1999ASHP)。5. 已经有出血 SU 患者，在出血停顿后，继续应用抑酸药品和黏膜保护剂。急性期采取静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合，推荐使用 PPI 类药品疗程为 34 周 ( 中华医学会外科学分会)应激性溃疡防治教授组 年指南则提议在出血停顿后，继续应用抑酸药和黏膜保护剂 46 周2022/9/453woo hui消化道

10、应激性溃疡第53页预防用药怎么选？我国最新指南推荐 PPI 为预防 SU 首选药品，使胃内 pH 快速上升至 4 以上。Alhazzani和他同事在最近一项荟萃分析研究中指出，PPIs在降低有临床意义显性上消化道出血方面比H2RBs更有效，且没有增加发生医院取得性肺炎风险。拯救脓毒症运动指南推荐使用PPIs而不是H2RBs作为2C级证据用于预防应激性溃疡2022/9/454woo hui消化道应激性溃疡第54页SU 预防提议综合考虑我国外指南推荐意见，针对危重患者进行预防，而不是出现应激性溃疡危险原因就需常规预防性使用 PPI、H2RA 等药品，且临床应用中还需关注预防药品本身安全性。因为没有

11、明确临床获益或伤害证据，咱们不推荐常规应用应激性溃疡预防用药。对应激性溃疡预防用药临床获益与伤害进行评价高质量随机对照试验和系统是非常有必要。2022/9/455woo hui消化道应激性溃疡第55页治疗2022/9/4woo hui56消化道应激性溃疡第56页早期处理控制基础疾病补充血容量输血纠正凝血病搜寻感染灶 2022/9/4woo hui57消化道应激性溃疡第57页基础处理放置胃管 引流冲洗静脉内用药内镜介入治疗、选择性血管造影（腹腔动脉及胃左动脉）手术2022/9/4woo hui58消化道应激性溃疡第58页关键点：危重病患者中消化道出血分发生率较低，而且并不是全部消化道出血都是由抑

12、酸剂所预防病变所造成 ICU中许多患者均被医生开具了抑酸剂处方，但这些药是否能预防应激性溃疡出血尚不得而知。2022/9/4woo hui59消化道应激性溃疡第59页关键点：抑酸剂应用可能会增加患者肺炎和艰难梭状芽孢杆菌感染风险，而上述疾病与患者死亡率升高相关。最近系统评价未能证实患者使用应激性溃疡预防药品能够改进临床结局。应激性溃疡预防用药收益与伤害当前仍未知，在未有来自高质量临床试验和系统评价明确证据前，不应常规对应激性溃疡进行预防用药。2022/9/4woo hui消化道应激性溃疡第60页非重症病人综合评定 SRMD(SU) 风险，必要时加以预防。中华医学会外科学分会 年指南指出2022/9/461woo hui消化道应激性溃疡第61页SRMD 致消化道出血临床风险评分系统 危险原因评分年纪60 岁2男性2急性肾功效不全2肝脏疾病 12脓毒症 22预防性抗凝药品 32凝血障碍（基于试验室检验指标或用药）43合并内科疾病 532022/9/462woo hui消化道应激性溃疡第62页注：低危12 分任何肝脏相关疾病，包含急性和慢性肝炎（感染或非感